崔麗偉 周建裕 朱書(shū)平 張玉杰 劉 軍

醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的醫(yī)療群體與以患者為主的群體在診療或緩解疾病過(guò)程中所建立的相互關(guān)系[1]。目前我國(guó)暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查，平均每年每所醫(yī)院發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次[2]，醫(yī)患關(guān)系較為緊張。

本文運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析醫(yī)患矛盾加劇的原因，提出緩解醫(yī)患矛盾的對(duì)策，從而為醫(yī)患關(guān)系的研究提供了全新的視角和方法。

1 基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究醫(yī)患矛盾的意義

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)存在著完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性5個(gè)重要的假設(shè)[3]。基于該假設(shè)，可認(rèn)為醫(yī)患雙方是理性的，具有完備的知識(shí)能滿足自身的需求，以追求最大的利益。但是在實(shí)際生活中，醫(yī)患雙方互不信任，矛盾嚴(yán)重，無(wú)法共同戰(zhàn)勝疾病，實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。20世紀(jì)80年代后，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人假設(shè)提出質(zhì)疑，并試圖將心理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合，探索人非理性的一面，基于此誕生了行為經(jīng)濟(jì)學(xué)。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心理念是利用心理學(xué)的分析方法，為理性的經(jīng)濟(jì)分析提供忽視已久的心理基石，還原人性中某些非理性本質(zhì)，并修正傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性等基本假設(shè)的不足[4]7-8。

本文基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)這一獨(dú)特的視角來(lái)探討醫(yī)患矛盾，其意義在于能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)與現(xiàn)實(shí)脫離的缺陷，提高對(duì)現(xiàn)實(shí)的解釋力；更好地了解醫(yī)患雙方在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的決策行為、存在的偏好以及由于行為偏差而造成的損失；更加客觀地揭示醫(yī)患雙方人性中的情感、非理性、觀念導(dǎo)引的成分，并對(duì)非理性的行為給予合理的解釋，從而更加客觀、實(shí)際地發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)原因并提出緩解醫(yī)患矛盾的相關(guān)建議。

2 基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)患矛盾誘因分析

2.1 醫(yī)生決策行為違背完全理性

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為人并非完全理性的，人的決策方法不僅包括算法，即解決問(wèn)題的一套明確規(guī)則與步驟，還包括啟發(fā)法即一種憑經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)潔、籠統(tǒng)解決問(wèn)題的方法[5]。同時(shí)Kahneman 和 Tversky研究發(fā)現(xiàn)，由于不確定性，人們?cè)谧鰶Q策時(shí)往往容易走一些思維捷徑，這些捷徑依賴于人們過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，這種思維方法容易使人們?cè)跊Q策中出現(xiàn)判斷偏差，即啟發(fā)式偏向(包括可得性偏向、代表性偏向和錨定效應(yīng)等)[6]。

疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性增加了治療的難度，醫(yī)生治病救人需要依靠自身的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，即理性思維和直覺(jué)。但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中充滿了復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性，醫(yī)生在醫(yī)療診斷的過(guò)程中往往會(huì)存在著啟發(fā)式偏向。一方面，醫(yī)生可能存在可得性偏向。可得性偏向是指部分醫(yī)生由于相關(guān)理論知識(shí)不足，技術(shù)水平較低，在進(jìn)行醫(yī)療診斷時(shí)會(huì)依據(jù)自己最熟悉的信息進(jìn)行判斷，這樣容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的判斷，產(chǎn)生誤診、漏診等過(guò)失。另一方面，醫(yī)生可能存在著代表性偏向。代表性偏向是指由于疾病的相似度，醫(yī)生往往會(huì)用類比的辦法去判斷，將類似的疾病甲與疾病乙看作同類事件。例如，某男性患者由于腹痛、腹脹、惡心、嘔吐到某醫(yī)院救治，但某醫(yī)生僅在腹部聽(tīng)、叩幾下，就診斷其為急性完全性腸梗阻并進(jìn)行了手術(shù)。但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)患者患的是右側(cè)腹股溝斜疝，只能重新再開(kāi)一刀，進(jìn)行疝氣修補(bǔ)。這給患者造成了不應(yīng)有的損害，損害了患者的正當(dāng)權(quán)益，造成患方對(duì)醫(yī)生的不信任。

同時(shí)，為避免這種非理性的行為導(dǎo)致的誤診、漏診等失誤，醫(yī)生往往會(huì)增加儀器檢查以期減少誤診的發(fā)生率，而增加了不必要的檢查，易產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療，加大患者的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)銷，使得“看病貴”現(xiàn)象更加嚴(yán)重。

2.2 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程存在信息負(fù)擔(dān)

諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獲獎(jiǎng)?wù)吆詹亍の髅稍?0世紀(jì)40年代時(shí)就指出完全信息理論是不現(xiàn)實(shí)的，之后又提出“注意力貧乏”的觀點(diǎn)，即過(guò)量的信息會(huì)導(dǎo)致注意力的貧乏[7]。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)同樣認(rèn)為人的注意力是有限的，環(huán)境中的眾多信息會(huì)給人們?cè)斐韶?fù)擔(dān)。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，醫(yī)患雙方存在著信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，既包括專業(yè)信息不對(duì)稱，又包括非專業(yè)信息不對(duì)稱，如醫(yī)方無(wú)法清楚地知道患者的身體狀況[8]。由于患方對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息是一種短期的需求，并沒(méi)有太多精力投入其中，所以患方的醫(yī)學(xué)認(rèn)知有限，在面對(duì)多種多樣的檢查或治療方案時(shí)，往往不知選擇何種方案。一方面，一些患方在面對(duì)多重選擇而無(wú)法抉擇時(shí)，一般會(huì)選擇默認(rèn)項(xiàng)，即聽(tīng)從醫(yī)生的建議做出選擇。但是醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中占有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)需求”“逆向選擇”的問(wèn)題。另一方面，患方在做選擇時(shí)感覺(jué)茫然不知所措，選擇就變得困難，決策時(shí)間就會(huì)變長(zhǎng)，產(chǎn)生延遲決策。但是由于醫(yī)療服務(wù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性以及時(shí)效性，患方在面對(duì)多重選擇時(shí)的延遲決策，很有可能會(huì)耽誤病情，造成不可挽回的后果。

2.3 醫(yī)囑依從性影響醫(yī)療服務(wù)效果

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為人的意志力是有限的，受習(xí)慣、自控力、現(xiàn)狀偏見(jiàn)、情緒和心理賬戶等影響，很難對(duì)自己的整體效用進(jìn)行控制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)自身效用的最大化[9]。

以傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的效用最大化理論來(lái)看，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，理性的患者應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑以實(shí)現(xiàn)自身效用最大化，但是事實(shí)上患者受各方面的影響，醫(yī)囑依從性較差，很難實(shí)現(xiàn)效用最大化，即醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。一方面，患者受自身生活習(xí)慣以及生理欲望的影響，自我控制能力較差。例如，原發(fā)性高血壓需要嚴(yán)格控制飲食，但是大多數(shù)患者受過(guò)去的生活習(xí)慣的影響，仍存在嗜酒、不堅(jiān)持低鹽飲食等行為[10]；另一方面，部分患者受經(jīng)濟(jì)因素以及心理賬戶的影響，不愿采用長(zhǎng)期的藥物治療。心理賬戶是指人們根據(jù)資金的來(lái)源、所在和用途等因素在心理上對(duì)資金進(jìn)行歸類，對(duì)不同類別的資金有不同的期望回報(bào)和不同的風(fēng)險(xiǎn)承受能力[11]。例如，人們會(huì)建立一個(gè)有關(guān)醫(yī)療的心理賬戶，并設(shè)置相應(yīng)的心理消費(fèi)預(yù)算，而實(shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)與心理預(yù)算的差距會(huì)影響患者的行為。例如，對(duì)于一些慢性病患者來(lái)說(shuō)，病程長(zhǎng)、服藥多，價(jià)格一旦超出心理預(yù)期，患者可能會(huì)自行停藥。

患者的醫(yī)囑依從性差可能會(huì)產(chǎn)生不利的后果，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效果最優(yōu)化。例如，原發(fā)性高血壓易產(chǎn)生心腦血管疾病，冠心病易產(chǎn)生急性心肌梗死以及冠狀動(dòng)脈性猝死。有相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果冠心病患者的藥物醫(yī)囑依從性較差，其死亡風(fēng)險(xiǎn)至少升高50%，再住院率升高10%～40%[12]。由此可以看出，患者對(duì)醫(yī)囑的依從性嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)的效果，而不佳的醫(yī)療服務(wù)效果會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)方診療技術(shù)及水平產(chǎn)生質(zhì)疑，信任度下降。

2.4 參照點(diǎn)影響醫(yī)患雙方偏好

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為偏好是人們對(duì)不同方案或事件狀態(tài)進(jìn)行價(jià)值與效用上的優(yōu)劣判斷(即選擇的標(biāo)準(zhǔn))，是由人們對(duì)收益與損失的態(tài)度決定的[13]。而人們對(duì)收益或損失的判斷往往依賴于參照點(diǎn)，參照點(diǎn)不同，人們對(duì)同一服務(wù)產(chǎn)品的收益或損失有著不同的認(rèn)定，從而偏好也不同?？崧吞匚炙够谇熬袄碚撝斜砻鳎瑩p失受到的傷害是等量收益帶來(lái)快樂(lè)的2倍，即損失厭惡理論。因此，與即將擁有的東西相比，人們更看重自己已經(jīng)擁有的東西，這也就是Richard Thaler提出的稟賦效應(yīng)[4]52-57。

在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，由于醫(yī)患雙方參照點(diǎn)不同，他們對(duì)同一醫(yī)療服務(wù)的收益或損失的認(rèn)定存在偏差，而這種認(rèn)知偏差易產(chǎn)生沖突。患者將自己健康的身體狀況作為自己的一部分稟賦，由于厭惡損失，一旦身體健康狀況不佳，患方受到傷害是健康時(shí)快樂(lè)的2倍，所以他們迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是由于患者往往不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和質(zhì)量期待過(guò)高，一旦治療效果不能達(dá)到患者自身的期望值，患者就會(huì)心生不滿。正如心理學(xué)家Harry Helson在適應(yīng)水準(zhǔn)理論中提出的，人們對(duì)自己的現(xiàn)狀與參照水平之間的差別更為敏感[14]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作人員認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，不可抗力的因素會(huì)影響治療效果。當(dāng)患方對(duì)服務(wù)質(zhì)量或效果不滿時(shí)，醫(yī)生會(huì)指責(zé)患方不理解自己，這樣往往會(huì)加劇醫(yī)患矛盾。

2.5 醫(yī)患雙方缺失利他主義精神

傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為人是自利的，即善于用最小的成本謀取最大的利益。但這無(wú)法解釋醫(yī)生的奉獻(xiàn)精神，如在非典中因公殉職的丁秀蘭醫(yī)生，對(duì)此行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為這是由于人還存在著利他主義。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)引進(jìn)了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始開(kāi)展追求利潤(rùn)的商業(yè)活動(dòng)，公益性減弱[15]。雖然新醫(yī)改主張破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，但是醫(yī)院將逐利方向放在醫(yī)療器械上[16]。

目前醫(yī)患矛盾產(chǎn)生根源在于利他主義的缺失，不僅包括醫(yī)方還包括患方的利他主義缺失。一方面，由于擠出效應(yīng)，即外在的激勵(lì)因素可能會(huì)對(duì)內(nèi)在動(dòng)機(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響[17]，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)被弱化。例如，為下鄉(xiāng)支援或志愿服務(wù)的醫(yī)生支付報(bào)酬，可能會(huì)抑制公益事業(yè)帶給他的滿足感以及職業(yè)榮譽(yù)感，從而導(dǎo)致醫(yī)療志愿服務(wù)的減少。另一方面，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)選擇息事寧人，給患方賠償，以減少醫(yī)療糾紛對(duì)其造成的影響。這就使患方形成錯(cuò)誤的價(jià)值觀，即醫(yī)鬧就賠錢。部分患者在賠償?shù)拇碳は?，缺乏利他主義，對(duì)醫(yī)生缺乏充足的理解和包容，一旦醫(yī)療效果不佳，就可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患矛盾。

3 緩解醫(yī)患矛盾的相關(guān)對(duì)策

3.1 提高醫(yī)療技術(shù)水平，減少啟發(fā)式偏差

醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，常依靠自身的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，而醫(yī)務(wù)人員的臨床專業(yè)技能在醫(yī)療活動(dòng)中也尤為重要。為避免醫(yī)務(wù)人員在決策時(shí)過(guò)度依賴經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生啟發(fā)式偏差，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)技能學(xué)習(xí)，醫(yī)院也要積極開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，提供良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)，提高醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)技術(shù)水平及素養(yǎng)。在醫(yī)療診治的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的診治活動(dòng)要遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，符合醫(yī)學(xué)技術(shù)與規(guī)范，為患者提供合理、精準(zhǔn)的服務(wù)，以減少啟發(fā)式偏差，同時(shí)也避免使用大撒網(wǎng)式檢查或過(guò)度醫(yī)療來(lái)減少因啟發(fā)式偏差而出現(xiàn)的誤診漏診現(xiàn)象。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解信息負(fù)擔(dān)

醫(yī)患溝通貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，是醫(yī)患之間增進(jìn)了解的重要渠道。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的信息負(fù)擔(dān)，可以通過(guò)醫(yī)患雙方積極的溝通加以緩解。醫(yī)生可將相關(guān)信息傳遞給患者，又能詳細(xì)地了解患者病情及其狀況；而患者也通過(guò)醫(yī)生增進(jìn)了對(duì)自己病情地深入了解，了解疾病的相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)確掌握疾病的變化情況，逐漸接受醫(yī)療過(guò)程中無(wú)法預(yù)料的后果及其并發(fā)癥，從而樹(shù)立符合實(shí)際情況的醫(yī)療效果期望。

3.3 提高醫(yī)囑依從性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康教育，通過(guò)開(kāi)展健康講座、提供健康咨詢等方式增強(qiáng)患者的健康知識(shí)素養(yǎng)，科學(xué)指導(dǎo)患者樹(shù)立健康的生活方式，提高其健康自我管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可通過(guò)電話訪問(wèn)、定期隨訪的方式，與患者家屬共同對(duì)出院后的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高患者的醫(yī)囑依從性。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療診治的過(guò)程中要了解患者的經(jīng)濟(jì)情況，合理的開(kāi)藥，降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)此，以期提高患者醫(yī)囑依從性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。

3.4 建立醫(yī)患間的共情，彌補(bǔ)認(rèn)知偏差

共情是源于他人情感狀態(tài)的理解，是認(rèn)知能力和情感能力的結(jié)合體。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)提供的過(guò)程中要學(xué)會(huì)尊重、傾聽(tīng)患者，換位思考理解疾病給患者帶來(lái)的痛苦、惶恐與焦慮，并從行動(dòng)上為患者著想；患方要給予醫(yī)務(wù)人員理解和信任，并在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)要樹(shù)立良好的維權(quán)意識(shí)，不能打著維權(quán)的旗號(hào)，阻礙醫(yī)務(wù)人員的正常工作，發(fā)生暴力傷醫(yī)事件。如果對(duì)簿公堂，醫(yī)患雙方將處于對(duì)立位置，過(guò)激的情緒有時(shí)會(huì)激化矛盾，即便是結(jié)案后，雙方在心理上也有可能產(chǎn)生障礙。而采用非訴訟調(diào)解機(jī)制，案件的處理過(guò)程比較平和、理智，雙方本著平等、自愿的原則，在合理合法的情況下彼此諒解，理性解決糾紛，這樣的解決過(guò)程和結(jié)果容易被雙方當(dāng)事人接受，糾紛也比較容易快速、妥善的處理。只有當(dāng)醫(yī)患之間相互理解尊重，形成了共情，彌補(bǔ)了醫(yī)患雙方對(duì)同一醫(yī)療服務(wù)價(jià)值或效用的認(rèn)知偏差，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)利他主義精神

2020年6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中，提出醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)利他主義精神。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織要加大醫(yī)德典型人物宣傳力度，弘揚(yáng)敬佑生命、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛(ài)無(wú)疆的崇高職業(yè)精神；醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生愛(ài)崗敬業(yè)、尊重患者的職業(yè)品德；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)務(wù)人員的精神激勵(lì)，提高其職業(yè)自豪感，使醫(yī)生在自豪中約束執(zhí)業(yè)行為。