蹇 強(qiáng)，張?zhí)侦n，潘永年

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/吳江區(qū)第二人民醫(yī)院 皮膚科，江蘇 蘇州 215221)

大塚敬節(jié)先生是20世紀(jì)日本著名的漢方醫(yī)學(xué)家，師從湯本求真先生門下，一生致力于《傷寒論》的研究與經(jīng)方的運(yùn)用，講究方證相應(yīng)，重視腹診，注重古方今用，臨床遣方用藥，絲絲入扣，變化多端，讓人大開眼界。大塚敬節(jié)先生著述頗豐，主要著有《皇漢醫(yī)家要訣》《臨床應(yīng)用傷寒論解說》《金匱要略研究》《漢方診療三十年》等。大塚敬節(jié)先生行醫(yī)診病注重身體力行，實(shí)事求是，不喜空談理論、故弄玄虛。筆者有幸拜讀其著，從中汲取精華，獲益良多，不敢據(jù)為己有，今不揣冒昧，將大塚先生治療皮膚病方面的臨證精華，擷取一二，以饗同道。

1 治療濕疹

1.1 十味敗毒湯驗(yàn)案

某患者，男，40余歲，全身出現(xiàn)皮疹，如火柴頭大小，色略紅，手足及腰腹部嚴(yán)重。經(jīng)注射劑、外涂藥膏等多種方法治療均不見好轉(zhuǎn)?；颊咦允鋈绻麖?qiáng)忍瘙癢，身體會出現(xiàn)顫抖?；颊唧w格良好，微胖，大小便正常，胃納可。給予十味敗毒湯(柴胡、櫻皮、桔梗、生姜、川芎、茯苓各2 g，獨(dú)活、防風(fēng)各1.5 g，甘草、荊芥各1 g)，服用后瘙癢很快減輕，兩個月左右痊愈。患者10年后濕疹復(fù)發(fā)再次來診，服用十味敗毒湯兩周痊愈。

按：十味敗毒湯為華岡青洲創(chuàng)制之方，由《萬病回春》之荊防敗毒散加減而來。矢數(shù)道明先生認(rèn)為適應(yīng)本方體質(zhì)者多有胸脅苦滿、神經(jīng)質(zhì)、小柴胡湯證體征等[1]。該方多用于濕疹、蕁麻疹、痤瘡、疔瘡癤腫等疾病的治療。在治療具有滲出結(jié)痂明顯的急性濕疹患者時(shí)，大塚先生常選用消風(fēng)散，效果明顯。

1.2 大柴胡湯合桃核承氣湯驗(yàn)案

某患者，女，26歲，于5年前開始全身出現(xiàn)濕疹，面部尤為嚴(yán)重，伴有頭面烘熱，瘙癢夜間為甚，夜寐不安，時(shí)常出現(xiàn)嚴(yán)重心悸，大便秘結(jié)3日一行。月經(jīng)正常，腹診有胸脅苦滿之感。先給予溫清飲治療，病情加重，遂改為大柴胡湯，服藥后大便通暢，但出現(xiàn)指端疼痛、手足發(fā)冷、頭面烘熱、心悸；再改方為大柴胡湯合桃核承氣湯(柴胡6 g，半夏，桂枝，生姜各4 g，黃芩、芍藥、大棗各3 g，枳實(shí)、芒硝各2 g，甘草1.5 g，大黃3 g，桃仁5 g)，服藥5個月后濕疹好轉(zhuǎn)九成，心悸也再未發(fā)生。

另有一位30歲女性患者，10月前流產(chǎn)后，月經(jīng)停止，外陰出現(xiàn)濕疹。自覺頭部沉重，肩凝，四肢疲憊乏力，足心熱。大便不爽，一日一行。腹診示右側(cè)胸脅苦滿，季肋下明顯抵抗和壓痛，左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直索狀物，輕壓即痛。給予大柴胡湯合桃核承氣湯，治療1年余濕疹改善，月經(jīng)恢復(fù)，胸脅苦滿及腹部不適感減輕，其后不久懷孕，順利分娩。

按：大塚先生認(rèn)為大柴胡湯使用的重要指征是胸脅苦滿和大便秘結(jié)，正如《金匱要略》所言：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾哂星褰馍訇?、陽明兩經(jīng)邪熱的功效。桃核承氣湯是治療實(shí)熱瘀血的代表方，該方的特異性腹診是觸及左髂骨窩附近條索狀抵抗物，按壓疼痛。大塚先生認(rèn)為此腹診為“少腹急結(jié)”，為瘀血之證候[2]。前一位患者伴有嚴(yán)重的心悸、烘熱感、手足發(fā)冷、指端疼痛，此為邪熱郁于血脈而引起；第二位患者更是符合典型的“少腹急結(jié)”腹診。故兩位患者雖然癥狀迥異，但殊途同歸，選擇大柴胡湯合桃核承氣湯治療效果顯著。通過以上兩個病案我們可以了解到大塚先生選方用藥，注重全身狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)腹診，而不是“隨證用藥”。

2 治療蕁麻疹

2.1 茵陳蒿湯驗(yàn)案

某患者，男，37歲，體格健壯，1月前患蕁麻疹，多方治療無效。患者自出現(xiàn)蕁麻疹后，經(jīng)常惡心欲吐，感覺咽部有異物梗阻，大便硬而黑，小便呈赤褐色。腹診：心窩部脹滿，略有抵抗感。大塚先生認(rèn)為此為肝功能障礙引起的蕁麻疹，給予茵陳蒿湯(茵陳4 g，梔子3 g，大黃0.5 g)，2、3天后蕁麻疹消失，尿量增加，尿色變淺。

另有一位31歲女性患者，有蕁麻疹病史10余年，每2、3個月發(fā)作一次，每次發(fā)作前嘔吐2、3天，嘔吐胃液、膽汁，食欲全無。繼而出現(xiàn)蕁麻疹，瘙癢難忍，自覺有浮腫感，同時(shí)伴肝臟腫大，尿膽原陽性。持續(xù)半月后癥狀消失，直至精神恢復(fù)后，又開始下一次發(fā)作，如此循環(huán)往復(fù)?；颊呓K日惕惕，苦不堪言?；颊咂剿卮蟊銜r(shí)有秘結(jié)，尿少色濃厚。大塚先生給予茵陳蒿湯，患者服藥后大便改善，尿量增加，尿膽原正常。1年后蕁麻疹未再復(fù)發(fā)，又過3個月，肝臟縮小。

按：茵陳蒿湯雖是治療陽黃的代表方，但患者伴有胃腸內(nèi)熱蘊(yùn)蒸、熱迫心胸、郁熱煩悶時(shí)可參考用之，大塚先生將其用于“瘀熱在里”的狀態(tài)，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸內(nèi)苦悶和腹部膨滿為指征，并不以黃疸為先決條件[3]。

2.2 真武湯驗(yàn)案

某患者，女，55歲，40天前開始出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)藥物注射治療未見效果?；颊咭归g咳嗽、無食欲、手足冷、大便稀、脈沉，腹診：臍上悸動明顯，給予真武湯(茯苓5 g，芍藥、生姜、白術(shù)各3 g，附子0.5～1 g)，服用1周后，蕁麻疹痊愈，腹瀉和咳嗽停止。為防復(fù)發(fā)，繼服3周。另有一41歲女性患者，近年來出現(xiàn)蕁麻疹，皮疹小而隆起不明顯，局部瘙癢。該患者消瘦，血色不佳，手足怕冷，有時(shí)腹瀉，易疲勞。大塚先生給予真武湯治療，1周后蕁麻疹痊愈。

按：真武湯為陽虛水泛的代表方，常用于新陳代謝低下，表陽虛、內(nèi)陰寒等癥狀的人群。特別是對于平素胃腸虛弱，容易出現(xiàn)瀉利、肢冷者，使用該方的機(jī)會較多[4]?！度驑O—病證方論·癮疹證治》曰：“世醫(yī)論癮疹，無不謂是皮膚間風(fēng)……內(nèi)則察臟腑虛實(shí)，外則寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無不愈”，指出蕁麻疹雖病在肌表，但多與臟腑虛實(shí)變化密切相關(guān)，應(yīng)從整體出發(fā)，治療不能拘泥于表象而一味地祛風(fēng)止癢。

3 治療斑禿

某患者，男，9歲，約1年前，頭部出現(xiàn)斑禿，并快速增大，毛發(fā)稀疏，眉毛也開始脫落，經(jīng)過皮膚科治療未見任何效果?；颊呔窈褪秤睿w型瘦小，面色欠佳。腹診：輕微胸脅苦滿，給予小柴胡湯加牡蠣治療(柴胡7g，半夏5g，生姜4g，黃芩、大棗、人參各3 g，甘草、牡蠣各2 g)，治療1個月后，細(xì)小毛發(fā)開始生長，面色改善，半年后長出了近一半頭發(fā)。持續(xù)服用一段時(shí)間后，斑禿痊愈，體格也變得強(qiáng)壯。

按：斑禿的治療歷代醫(yī)家多從補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血著手，而大塚先生運(yùn)用小柴胡湯加牡蠣以及大柴胡湯治愈數(shù)例斑禿患者。大抵是因?yàn)榘叨d的發(fā)病多與情志因素有關(guān)，肝氣郁遏，疏泄不利，郁而化火而發(fā)。用小柴胡湯能疏解肝經(jīng)郁熱，升發(fā)少陽春生之氣，加生牡礪可用于防肝郁血燥生風(fēng)[5]。

4 治療各類瘙癢性皮膚病

4.1 黃芪桂枝五物湯驗(yàn)案

某患者，女，63歲，微胖色白，1個月前出現(xiàn)皮膚瘙癢，夜間無法入眠，無明顯皮疹，給予桂枝麻黃各半湯后瘙癢反而加重?；颊咴V下腹部最癢，感覺下腹部皮膚好像有變厚的感覺，和其他地方相比，觸覺也不一樣。遂改用黃芪桂枝五物湯(黃芪、芍藥、桂枝、大棗各3g，生姜6g)，服用該方5劑瘙癢改善。

按：《金匱要略》言：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動搖，加被微風(fēng)，遂得之?！贝髩V先生認(rèn)為該患者下腹部知覺麻痹類似風(fēng)痹證[6]，遂用黃芪桂枝五物湯解肌疏風(fēng)，取得了很好的治療效果。

4.2 黃連阿膠湯驗(yàn)案

此為大塚先生為其妻診療的醫(yī)案，其妻顏面部瘙癢，色微紅，皮疹呈圓形，以兩頰部為中心向外擴(kuò)展，有微小的皮屑，遇強(qiáng)風(fēng)或日光后，瘙癢加重，皮疹更紅。先后給予大柴胡湯加石膏、大黃牡丹湯加薏苡仁、桂枝茯苓丸和黃連解毒湯等，經(jīng)過百余日治療，未見任何效果，反而有加重的傾向。經(jīng)反復(fù)考慮，大塚先生改用黃連阿膠湯(黃連3 g，芍藥2.5 g，黃芩2 g，阿膠適量，蛋黃1枚)，服藥1周后皮疹顏色減淡，瘙癢解除，約1個月后痊愈。

按：柯韻伯謂黃連阿膠湯為少陰病之瀉心湯，治療病陷陰分而上熱不去、心煩或虛躁者。大塚先生使用本方是因?yàn)椋喊l(fā)疹主要見于顏面，隆起低而不顯著，色紅，脫屑干燥等。方中黃連、黃芩清郁熱；芍藥散惡血、潤肌膚；雞子黃、阿膠潤血燥，除煩熱。

4.3 梔子類方驗(yàn)案

某患者，男，57歲，經(jīng)3次痔瘡術(shù)后，肛周出現(xiàn)瘙癢，夜寐不安。肛門周圍干燥，略顯青色，給予梔子甘草豉湯(梔子3 g，淡豆豉4 g，甘草2 g)治療3周痊愈。另有一23歲女性患者，眼瞼周圍瘙癢難忍，眼瞼周圍皮膚發(fā)黑而帶有紅色，患處略有熱感，余無殊。給予梔子柏皮湯(梔子3 g，黃柏2 g，甘草1 g)7日量，患者痊愈。

按：《傷寒論》中關(guān)于梔子類方的運(yùn)用多有“虛煩不得眠”“反復(fù)顛倒”“心中懊憹”“臥起不安”等記載。大塚先生受此啟發(fā)將梔子類方用于上述具有焦慮煩躁心理狀態(tài)的皮膚病患者，起到了很好的止癢效果。

4.4 大承氣湯驗(yàn)案

某患者，女，52歲，體格健壯，出現(xiàn)耳垂瘙癢，經(jīng)耳鼻喉科治療無效?；颊弑忝?，停經(jīng)半年，脈沉有力，且遲，腹部膨滿有力，給予大承氣湯治療(大黃4 g，厚樸5 g，枳實(shí)3 g，芒硝3 g)，服藥5天月經(jīng)來潮，耳垂瘙癢改善。

按：《勿誤方函口訣》有言：“此方為治療胃實(shí)之主劑，承氣即有順氣之意，活用于氣凝結(jié)甚者。”[7]此方以腹部充實(shí)、腹?jié)M而堅(jiān)、脈有力、大便秘結(jié)為使用指征。此患者服用本方，不僅起到了瀉下的作用，同時(shí)也起到了調(diào)暢氣機(jī)的作用，因而月經(jīng)自下，耳癢亦止。

5 體會

大塚敬節(jié)先生繼承了漢方古方派的思想，注重開展方證相應(yīng)的研究，當(dāng)然方證相應(yīng)也是日本漢方界的特色，這與日本民族的性格特性、思維特點(diǎn)或許有著一定的相關(guān)性，日本學(xué)者講究實(shí)用、客觀、規(guī)范和可操作，這或許可解釋脈診及五運(yùn)六氣等學(xué)說不受日本漢方界重視的原因。大塚先生注重體質(zhì)學(xué)說，特別是對經(jīng)過反復(fù)治療效果不佳的患者，更關(guān)注患病的“人”，而不是僅僅局限于皮膚病本身。大塚先生用真武湯治療老年皮膚瘙癢癥[8]，用桂枝湯治愈顏面部丹毒，便是他根據(jù)患者體質(zhì)用藥的佐證[9]。大塚先生與多數(shù)日本漢方家一樣，也非常重視對腹診的研究，他吸取了前人的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身的臨床歸納出了“胸脅苦滿”“小腹急結(jié)”“小腹?jié)M硬”等16種典型腹診，本研究中使用桃核承氣湯便是依據(jù)腹診得出的結(jié)果?？傊?，大塚敬節(jié)先生有著深厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)特的臨證思想仍有待于我們進(jìn)一步的挖掘整理，以更好地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。