段振東，周 晶，劉宏根，方文巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

頭頸部惡性腫瘤包括唇癌、口腔癌、咽喉癌、鼻咽癌、篩竇癌和上頜竇癌等。近年來頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率逐年增高，2019年美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示口腔癌和咽喉癌發(fā)病率高居男性惡性腫瘤的第8位[1]。放療是頭頸部惡性腫瘤重要的基礎(chǔ)和輔助治療方法，對(duì)早期頭頸部惡性腫瘤可達(dá)到根治效果。放療為頭頸部惡性腫瘤患者帶來生存獲益的同時(shí)，也帶了諸多不良反應(yīng)，如口干癥、口腔黏膜反應(yīng)、皮膚組織纖維化、聽力損傷和腦損傷等[2]。其中口干癥幾乎發(fā)生于所有接受放療的患者，且中重度口干癥發(fā)生率可達(dá)68.6%[3]，而唾液替代品、口香糖、催涎劑含片等藥物的效果欠佳[4]。中醫(yī)藥治療放療后口干癥效果較好，近年來相關(guān)研究也取得了一定的進(jìn)展[5]。方文巖主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長古方今用，辨病辨證相結(jié)合，六經(jīng)辨證與臟腑辨證相印證，以經(jīng)方為本，以本草為枝，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為葉，能夠治療很多疑難雜癥。方老師以仲景竹葉石膏湯加減治療該癥，效果可喜，現(xiàn)將方老師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 放療后口干癥的病機(jī)

方老師認(rèn)為該癥的基本病機(jī)為火毒熾盛、氣陰耗傷。放射線相當(dāng)于中醫(yī)的“火毒”[6]，放療早期患者體質(zhì)強(qiáng)盛，正邪交爭劇烈，此時(shí)病機(jī)以火毒熾盛為主。放療日久，火邪傷津耗氣，此時(shí)病機(jī)以氣陰兩虛為主。此外，臟腑功能失調(diào)貫穿該病始終，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！笨梢娙梭w津液的生成與輸布與肺、脾胃等臟腑關(guān)系密切[7]。肺與脾胃功能失調(diào)，不能生津布津，而致口干、口渴，正如清代董廢翁在《西塘感癥·口渴》中云：“又有得之勞倦內(nèi)傷者，乃脾胃元?dú)獯筇摱室?。”方老師?qiáng)調(diào)，該癥不可只著眼于滋陰清熱，調(diào)理臟腑功能，使津液化生有源、輸布有道亦至關(guān)重要。

2 竹葉石膏湯

2.1 方解

竹葉石膏湯出自《傷寒論》：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。”劉渡舟解之曰：“虛羸言其行，反映津液虧虛；少氣即為氣虛所致，反映氣虛。”可見竹葉石膏湯專為氣陰兩虛而設(shè)[8]。該方由竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、甘草、粳米組成。《本草求真》言：“竹葉輕能解上，辛能散郁，甘能緩脾，涼能入心，寒能療熱……合以石膏同治，則能解除胃熱，而不致煩渴不止。”竹葉、石膏二者共為君藥以清胃熱、除煩止渴；麥冬甘寒清潤，既養(yǎng)肺胃之陰，又清肺胃之火，助君藥滋陰清熱；人參甘溫補(bǔ)氣，以助脾胃運(yùn)化之功，二者共為臣藥。甘草、粳米共為使藥調(diào)理脾胃，津液乃能上乘達(dá)肺，此正培土生金之法。半夏辛開苦降，為佐藥，防滋膩過度，化虛火煉液所生之痰涎。全方共奏清熱益氣生津之功，使津液化生有源、運(yùn)行有道，口干可止。

2.2 治療特點(diǎn)

2.2.1 用藥輕靈 頭面部處高位，屬上焦，吳鞠通在《溫病條辨》中指出了上焦病癥的治療原則：“治上焦如羽，非輕不舉”。放療初期，火邪在表，入里不深，《內(nèi)經(jīng)》云：“因其輕而揚(yáng)之”，意為外邪在表尚未入里時(shí)應(yīng)用氣薄輕揚(yáng)之品發(fā)散表邪。故方老師在用藥時(shí)多選擇輕靈之品，如銀花、連翹、桑葉、桔梗、梔子、蒲公英、辛夷、野菊花、枇杷葉、蟬蛻、牛蒡子、柴胡、升麻等，其性輕清上浮，如羽毛之輕揚(yáng)，可發(fā)散上焦之熱。此時(shí)不可用太過滋膩之物，因火熱太盛，恐煉液為痰，痰熱互結(jié)，火熱更難除。

2.2.2 清補(bǔ)并用 吳良村、馮紹斌、張?jiān)品嫉柔t(yī)家認(rèn)為治療該癥應(yīng)以滋陰降火[9-11]為主，方老師則認(rèn)為宜清補(bǔ)并行。腫瘤患者體質(zhì)本虛，臟腑功能衰弱[12]，若投以大隊(duì)滋陰藥恐不能轉(zhuǎn)化為津液，反生滋膩。加柴胡、升麻、桔梗、防風(fēng)、蘇葉等清宣之品，使補(bǔ)而不滯、滋而不膩。此與朱丹溪的“提壺揭蓋”有異曲同工之妙，丹溪以升為降而利小便，方老師宣肺以促進(jìn)津液循行，其本質(zhì)都是促進(jìn)氣機(jī)流轉(zhuǎn)、水道通調(diào)，正所謂“戶樞不蠹、流水不腐”也。

2.2.3 調(diào)理臟腑 方老師認(rèn)為該癥責(zé)之肺與脾胃。《內(nèi)經(jīng)》云：“陽中之陰，肺也?！狈误w陽而用陰，喜涼潤惡燥熱[13]。肺熱則水道不通，津液不能上乘頭面。銀花、桑葉、沙參、竹葉、百合、大貝、蘆根、黃芩、天花粉可清肺熱。胃熱則津液不生，《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論痿證》云：“火邪伏于胃中，但能殺谷，而不能長養(yǎng)氣血。”方老師重用石膏以清胃熱，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所說：“石膏性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥?！碑?dāng)世醫(yī)家中亦不乏重用石膏者[14]。脾虛則運(yùn)化無力，《證治準(zhǔn)繩》亦云：“脾氣不足，不能四布津液”，故以四君、山藥、黃芪、薏米健脾益氣，運(yùn)化津液。

2.2.4 注重兼癥 臨床中患者除了口干癥狀外仍有許多兼癥，方老師重視對(duì)兼癥的治療，如熱擾心神出現(xiàn)煩躁、失眠的患者，則加百合、梔子、淡豆豉、酸棗仁等清熱除煩、養(yǎng)心安神的藥物；口腔潰瘍者，除加黃芩、生地、丹皮、赤芍等清熱涼血之品，還輔以含漱、藥膏配合治療[15]；頭痛者，加川芎、桃仁、紅景天、地龍、全蟲等活血通絡(luò)藥物；咽痛者，加蟬蛻、薄荷、牛蒡子等清喉利咽；鼻衄者，加地榆炭、白茅根、蒲黃等止血；便秘者，加大黃、厚樸、蘆薈以瀉下通腑。兼癥亦為患者所苦，不可忽視。

3 驗(yàn)案舉隅

康某，男，59歲，2018年4月28日前來就診，就診半年前確診為喉惡性腫瘤，未行手術(shù)及化療，放療33次，末次放療時(shí)間是2018年1月19日。放療后出現(xiàn)口干、咽干，喉中黏膩，痰黏難咯，口渴欲飲，大便干燥，2～3日一行，夜寐欠安，納可，舌干紅少苔脈弦。辨證為陰虛火旺兼有腑實(shí)。治以養(yǎng)陰清熱、瀉下通腑。處方：淡竹葉20 g、生石膏60 g(先煎)、麥冬10 g、半夏10 g、甘草10 g、知母10 g、薏米15 g、銀花15 g、蒲公英15 g、山豆根5 g、桔梗20 g、枇杷葉15 g、僵蠶10 g、大黃10 g、厚樸10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，每次150 mL。二診：患者口干、口苦，口中黏液較前增多，煩躁、夜寐不安，大便每日1次，便質(zhì)干燥，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。辨證為火熱擾心，治以瀉熱除煩，養(yǎng)心安神；前方加梔子、百合，再進(jìn)14劑。三診：口干、咽干，大便通，夜寐安，舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦。辨證為陰津虧虛，治以滋陰潤燥；前方去梔子，加玉竹、黃精，進(jìn)14劑。四診：口干、少津的癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)淡紅苔白脈弦。辨證為余熱未清，津傷尚存，治以清熱生津，前方石膏減至30 g，淡竹葉10 g，加烏梅10 g，進(jìn)14劑。而后患者癥狀穩(wěn)步向愈，于方老師門診繼續(xù)調(diào)理。

按：患者放療后，形體壯實(shí)，無乏力、倦怠之象，其口干欲飲、咽痛、大便秘結(jié)，為火毒熾盛、內(nèi)耗津液、陽明腑實(shí)所致，故治療當(dāng)以清熱養(yǎng)陰為主，瀉下通腑為輔。故以大劑石膏清胃熱，知母養(yǎng)胃陰，同時(shí)以金銀花、蒲公英、山豆根等輕清之品，清上焦火毒，人參恐助火毒，故去之。喉中黏膩、痰黏難咯，用桔梗、枇杷葉、僵蠶宣通肺氣，利咽化痰；大便難下，便質(zhì)干燥，用大黃、厚樸瀉下腑實(shí)。二診患者口中黏液較前增多，提示胃陰漸復(fù)，津液得以上乘，卻見煩躁、夜寐不安之癥，為火熱擾心之故，故加梔子通利三焦、瀉火除煩，百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神。三診患者已無煩躁、失眠的癥狀，故去梔子。但仍口干、咽干，提示陰液不足，故加玉竹、黃精以助滋陰之力。四診時(shí)患者口干、咽干癥狀已經(jīng)明顯減輕，效不更方，微調(diào)劑量，以收全功。

4 結(jié)語

古方今用是中醫(yī)發(fā)展的方向，醫(yī)圣張仲景曾言：“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，臨床遇到難以解決的問題時(shí)，探尋經(jīng)典往往可以得到答案。放射線是古時(shí)未有之外邪，方老師根據(jù)臨床癥狀，認(rèn)為放射線歸于“火毒”范疇，由放射治療導(dǎo)致的口干癥的病機(jī)是氣陰兩虛兼臟腑功能失調(diào)。方老師奉經(jīng)方為圭臬，創(chuàng)造性地運(yùn)用竹葉石膏湯治療該癥。方老師治療以臟腑為樞，用藥輕靈，清補(bǔ)并用，清熱而不傷正，滋陰而不滋膩，并且注重兼癥的治療，臨床效果顯著。