巴明玉，張勝威，潘 研，2，燕樹(shù)勛，2*，馬 麗

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局 湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州450000)

甲狀腺相關(guān)眼病(Thyroid associated ophthalmapathy，TAO)是一種發(fā)生在眼部的與多種甲狀腺疾病相關(guān)、器官特異性的自身免疫性疾病，其中以Graves病引起的眼病最為多見(jiàn)，約占97%，是成人最常見(jiàn)的眼眶病[1]。臨床主要表現(xiàn)為眼瞼充血腫脹、球結(jié)膜充血、眼外肌受累及視神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可有角膜外露、壓迫視神經(jīng)改變甚至失明。其典型的病程多表現(xiàn)為雙相性，即起病18～36個(gè)月內(nèi)多為炎癥活動(dòng)期，而后轉(zhuǎn)為病情穩(wěn)定期或炎癥非活動(dòng)期[2]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是一種與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)的多因素參與的疾病，本質(zhì)是患者自身免疫功能紊亂引起的器官特異性自身免疫疾病[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、眶內(nèi)放射治療、眶內(nèi)減壓術(shù)、免疫抑制劑等療法，不良反應(yīng)多，收效甚微[4]。并且使用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑予以治療，部分患者療效尚可，但缺點(diǎn)在于停藥后容易復(fù)發(fā)[5]。馬麗教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌臨床及科研工作40余載，對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)期的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不僅副作用小，還能有效緩解患者臨床癥狀，使患者重拾治療信心，常能使不少突眼患者眼球顯著回縮?，F(xiàn)將其診治心得及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 甲狀腺相關(guān)眼病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

甲狀腺相關(guān)眼病在中醫(yī)古籍中未有明確記載，歷代醫(yī)家將其突眼癥狀歸屬于“鶻眼凝睛”“魚睛不夜癥”等范疇?！苞X眼凝睛”首見(jiàn)于元代危亦林《世醫(yī)得效方·眼科》，眼珠脹硬突起而不能轉(zhuǎn)動(dòng)，如若鶻鳥之眼紅赤凝視，此為鶻眼凝睛[6]。中醫(yī)眼科專著《銀海精微》云：“因五臟皆受熱毒，至五輪振起，堅(jiān)硬不能轉(zhuǎn)運(yùn)，氣血凝滯，睜眼如鶻鳥之眼，凝視不運(yùn)之貌，難辨人物，因形而名鶻眼凝睛”，指出了命名鶻眼凝睛的原因。明代王肯堂《政治準(zhǔn)繩·雜病》載：“狀如魚浮、氣脹、白睛浮壅。”追溯其病因病機(jī)，巢元方在《諸病源候論》中云：“目是臟腑陰陽(yáng)之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候，凡人風(fēng)熱痰飲，漬于臟腑，陰陽(yáng)不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出。”金元四大家之首劉完素主張“五志過(guò)極皆能化火”“六氣皆從火化”?！度彘T事親》中張從正主張“目病因火”“目不因火則不病”。陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》指出：“癭之為病，其癥皆屬五臟，其源皆為肝火。”歷代醫(yī)家對(duì)本病病因看法不一，但總的病因可以歸納為先天稟賦不足、情志所傷、飲食勞倦、環(huán)境因素等，痰凝、肝火、氣滯、血瘀、脾虛為其主要病理因素[7]。故以“疏肝理氣，化痰散瘀”藥物為主治療，多能奏效。

2 辨治要點(diǎn)

馬麗教授治療甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)期多以“清肝瀉火、化痰散結(jié)”為主，同時(shí)兼顧“養(yǎng)肝明目”。方選柴胡疏肝散聯(lián)合二陳湯加減，從肝、脾、腎三臟同治。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》，由“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，具有疏肝解郁、行氣止痛之功?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆丄注于目而為精”，但因肝開(kāi)竅于目，足厥陰肝經(jīng)連目系，所以五臟中以肝和目的關(guān)系最為密切。肝主疏泄，喜條達(dá)，肝氣不舒導(dǎo)致濕、痰、瘀停滯，聚于眼絡(luò)導(dǎo)致突眼?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)狀態(tài)平衡，維持內(nèi)分泌穩(wěn)定，改善機(jī)體新陳代謝水平、缺氧癥狀及甲狀腺微循環(huán)狀態(tài)等，并能有效糾正免疫缺陷[8]。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，發(fā)展于小半夏合茯苓湯，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。”由法半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，具有健脾化痰的作用，扶正與祛邪兼顧，并且可以在“祛邪”的同時(shí)輔助正氣，通過(guò)化痰祛除邪氣，并能促進(jìn)正氣恢復(fù)，是治療痰飲為患的基礎(chǔ)方。其組方特點(diǎn)為：治痰、行氣、健脾同施，標(biāo)本兼顧，既能祛已生之痰，又能杜生痰之源[9]。方中半夏性燥辛溫，具有燥濕化痰之功；陳皮既能燥濕化痰，又能理氣健脾；茯苓具有利水滲濕又有健脾之功，與陳皮共奏健脾之效，因脾為生痰之源，全方配伍既能杜生痰之源，又可疏肝經(jīng)之氣。兩方配伍，共奏疏肝理氣、健脾化痰之效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，29歲，未婚，2018年3月31日以“多食、消瘦伴眼突8個(gè)月余，加重1周”為主訴就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。自訴曾在去年9月就診于某?？漆t(yī)院，診斷為甲狀腺相關(guān)眼病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥。給予抗甲亢藥物治療，以激素沖擊序貫治療，治療后甲亢有所控制，但癥狀未見(jiàn)緩解，雙側(cè)眼球突度仍在增加，視力明顯下降。癥見(jiàn)：雙側(cè)眼球突出，雙側(cè)眼瞼水腫，自發(fā)性球后疼痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛，眼球向上，向左，向右活動(dòng)均受限，無(wú)明顯視野缺損，夜間閉目困難，久視后出現(xiàn)眼睛酸脹，眼部常感覺(jué)酸澀不適，無(wú)畏光、流淚，無(wú)復(fù)視，頭痛，無(wú)畏冷、汗出，無(wú)心悸、手抖。經(jīng)常以玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)雙眼，并且上述癥狀會(huì)在心情不暢時(shí)加重，心情舒暢時(shí)減輕，1周前因與家人爭(zhēng)吵后病情加重，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查眼眶MRI示：雙側(cè)眼球突出、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌腹增粗，符合Grave眼病。TG-Ab：0.1 IU/mL，F(xiàn)T3：27.95 pmol/L(3.28～6.47 pmol/L)，F(xiàn)T4：84.16 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：0.001 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：469.30 U/mL，TSHR-Ab：19.871 IU/L，甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大并實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變。既往體健。否認(rèn)煙酒及家族史。中醫(yī)診斷為鶻眼凝睛，證屬氣郁痰結(jié)。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍20 g，赤芍10 g，川芎10 g，陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，香附10 g，枳殼10 g，鱉甲15 g，僵蠶12 g，炙甘草6 g，枸杞子10 g，夏枯草10 g。14劑，水煎，每日1劑。5月10日復(fù)診，舌脈證同前，眼球突出較前好轉(zhuǎn)，眼瞼水腫及脹痛感較前明顯減輕，納眠可，二便調(diào)。效不更方，繼服上方14劑，水煎服。5月25日三診，患者眼瞼水腫消失，脹痛感偶有出現(xiàn)，眼球突出較前改善，納眠可，二便調(diào)。繼服14劑，每日1劑，早晚溫服。后復(fù)查TG-Ab：0.1IU/mL，F(xiàn)T3：4.43 pmol/L，(3.28～6.47 pmol/L)，F(xiàn)T4：10.5 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：3.8 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：47.6 U/mL，TSHR-Ab：3.24 IU/L。

按：上述患者由于情志變化后病情加重，考慮肝氣郁滯，氣郁阻礙津液運(yùn)行，氣滯痰凝，結(jié)于頸前，導(dǎo)致甲狀腺組織腫大；根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行原理，肝開(kāi)竅于目，《內(nèi)經(jīng)》謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之巢為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其巢氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，表明了眼睛與五臟關(guān)系密切。各個(gè)臟腑出現(xiàn)的病變表現(xiàn)在與之相對(duì)應(yīng)的五輪之中，肝氣上擾于目，肝郁火化，即“氣有余便是火”，導(dǎo)致目赤腫痛，肝郁乘脾，脾胃受損，脾為生痰之源，故導(dǎo)致痰濕內(nèi)停，痰濕停于眼瞼，肝火夾痰上沖，導(dǎo)致眼瞼水腫，治以“清肝瀉火、化痰散結(jié)”，輔以養(yǎng)肝明目之品，自能奏效。

4 遣方用藥體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病的治療雖然已經(jīng)取得了一些進(jìn)步，但目前仍缺乏特異有效的藥物和治療手段。針對(duì)活動(dòng)期患者，糖皮質(zhì)激素仍被廣泛應(yīng)用于臨床，能減輕炎癥反應(yīng)、抑制免疫功能、減少GAG的合成等，但其反跳現(xiàn)象、皮質(zhì)醇增多癥、消化系統(tǒng)反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)仍是不可避免的[10]。與此同時(shí)，中藥以其具有副作用少，不良反應(yīng)小，且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)脫穎而出。

馬老師認(rèn)為本病的病因多與情志失常、體質(zhì)因素、飲食失衡及環(huán)境因素等有關(guān)，可因肝氣不舒、肝郁氣滯、肝郁火旺，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濕瘀壅滯肝經(jīng)，結(jié)于目巢而為病，主要病機(jī)為氣滯、痰濕、瘀血，主要病位在肝、脾、腎?！秲?nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，其病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，在臨床診治過(guò)程中，詳查證候、精確辨證。馬師認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病有其發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程，但活動(dòng)期與肝、脾、腎三臟密不可分，同時(shí)不忘養(yǎng)肝疏肝明目，所以在柴胡疏肝散聯(lián)合二陳湯基礎(chǔ)上，加重養(yǎng)肝明目之品。夏枯草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》味苦、辛，性寒，具有清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫之功，用于目赤腫痛、目赤腫痛、目珠夜痛、瘰疬、癭瘤、乳癰等[11].現(xiàn)代藥理研究表明：夏枯草對(duì)免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)非特異性免疫、特異性免疫均表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用，可以減輕多種炎癥；其對(duì)早期炎癥反應(yīng)的非特異性免疫抑制作用與腎上腺皮質(zhì)內(nèi)部糖皮質(zhì)激素的分泌合成活動(dòng)加強(qiáng)有關(guān)[12]。枸杞子味甘性平，有滋補(bǔ)肝腎、益精明目功效[13]，現(xiàn)代藥理研究表明，枸杞子具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、清除自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗疲勞等多種藥理作用[14]。僵蠶具有熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之功效[15]，《本草綱目》云：“僵蠶散風(fēng)痰結(jié)核、瘰病……痰瘧癥結(jié)”[16]，故臨床可用于治療瘰疬、痰核等疾病。

本方中柴胡、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤芍活血化瘀；白芍、鱉甲、僵蠶養(yǎng)肝軟肝又可化痰散結(jié)；鱉甲、僵蠶兩味蟲類藥共湊軟堅(jiān)散結(jié)功效，蟲類藥為血肉有情之品，具有搜風(fēng)解毒、破血逐瘀、行氣和血、補(bǔ)益培本、攻堅(jiān)破結(jié)、消癰散腫、熄風(fēng)定驚、宣通清陽(yáng)、宣風(fēng)泄熱之功[17]。合陳皮、半夏、茯苓、炙甘草二陳湯燥濕化痰，全方藥精力專，各司其職，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、清肝明目之效。治療前后的指標(biāo)相比，柴胡疏肝散聯(lián)合二陳湯加減不僅可以改善患者的突眼、眼瞼充血水腫及眼球運(yùn)動(dòng)澀痛等癥狀，還可改善甲狀腺相關(guān)眼病的免疫指標(biāo)。