孟繁甦，曾建峰，賴海標(biāo)

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

2019年12中旬以來湖北武漢發(fā)生了新型冠狀病毒肺炎疫情[1-4]。2020年2月2日廣東省中山市成立了中山市救治新冠肺炎中醫(yī)專家組。專家組由中山市中醫(yī)院四位名中醫(yī)組成，分別是廣東省名中醫(yī)繆燦銘教授、繆英年教授，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人及廣東省中醫(yī)藥管理局第三批名老中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師賴海標(biāo)教授，廣東省中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人李樂愚教授組成。中醫(yī)專家組在國(guó)家治療指南基礎(chǔ)上，對(duì)疑似、確診患者早期、及時(shí)進(jìn)行了中藥干預(yù)。截至2020 年3月31日，廣東省中山市確診新型冠狀病毒肺炎患者66例，治愈出院患者60例，累計(jì)治愈率超過90%，居全省首位。

1 賴海標(biāo)教授治療新型冠狀病毒肺炎的“肺脾同治”理論體系

賴海標(biāo)教授作為中山市中醫(yī)專家組四位成員之一，參加中山新型冠狀病毒肺炎患者的中醫(yī)救治工作。賴海標(biāo)教授從病例表現(xiàn)特點(diǎn)分析，認(rèn)為肺脾同治對(duì)此次中山新冠患者救治非常重要。

咳嗽是臨床常見病，但有些咳嗽患者治療難度大，甚至有“名醫(yī)不治咳”之說。《素問·咳論篇》中黃帝問曰：“肺之令人咳，何也？岐伯對(duì)曰：五藏六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。五藏各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之。”[5-6]賴海標(biāo)教授認(rèn)為，咳嗽是肺之本病。肺主氣，司呼吸、主宣發(fā)肅降，肺失宣肅，則肺氣上逆，發(fā)為咳?！胺螢閶膳K”是指肺喜潤(rùn)惡燥，不耐寒、熱，肺開竅于鼻，通過鼻、喉與外界相通。肺其華在皮毛，主外，“風(fēng)邪上受，首先犯肺”。凡外感六淫邪氣，首先必客于肺系，影響肺的宣發(fā)肅降，發(fā)為咳嗽。同時(shí)，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，有肺咳、脾咳、腎咳、心咳和肝咳之名，可見五臟六腑之病變，都可導(dǎo)致肺氣上逆發(fā)為咳嗽。張景岳更把咳嗽分成外感、內(nèi)傷兩類，對(duì)后世影響很大。陳修園也曾說：“咳不離乎肺，亦不止于肺?！迸R證時(shí)，見咳嗽需要詳細(xì)辨別，才能療效顯著。

賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)，雖然咳嗽與五臟皆有關(guān)，由于脾胃在整個(gè)五臟六腑中居于核心地位，故脾胃與咳嗽關(guān)系尤為密切。脾胃位于中央，其上為心火，其下為腎水，其左為肝木，其右為肺金。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，左升右降是指肝陽氣升于左，肺陰氣降于右；心陰從上焦而降，腎陽從下焦而升，肝肺心腎以脾胃為中心協(xié)調(diào)升降。脾為肺之母，氣血生化之源，稱為“后天之本”。若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上犯于肺，壅阻肺氣，肺失宣降而導(dǎo)致咳嗽、咯痰、胸脘脹悶，同時(shí)伴有脾氣虛弱的食少、便溏、乏力等癥狀。

2 賴海標(biāo)教授運(yùn)用“肺脾同治”治療中山新冠肺炎

賴海標(biāo)教授分析了此次疫情在中山的特點(diǎn)。根據(jù)會(huì)診情況，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為兩大類，一類以肺部癥狀為突出表現(xiàn)，如發(fā)熱，咳嗽伴有痰黃或稠，或者干咳，乏力，頭痛，咽痛，全身酸痛，口干口苦，心煩，尿赤便秘，舌紅，苔黃或黃膩、不潤(rùn)，脈滑數(shù)，考慮為濕毒壅肺，肺氣失宣。另一類則是以脾胃癥狀為突出表現(xiàn)，低熱或不發(fā)熱，微惡寒，頭身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干飲水不多，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或粘滯，舌淡紅，苔白膩，脈浮略數(shù)，考慮為寒濕郁肺，脾胃不和。從臨床表現(xiàn)看，此次新冠肺炎患者以肺部和脾胃癥狀為突出表現(xiàn)，或以肺部癥狀為主，或以脾胃癥狀為主，或者兩者兼而有之。鑒于上述情況，肺脾與咳嗽密切相關(guān)，故此次疫情中患者救治應(yīng)強(qiáng)調(diào)肺脾同治?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，飲食、水飲入胃后，經(jīng)過胃的消化，其中的精華上輸于脾，通過脾氣布散水精的作用，一部分水液布散全身，一部分水液上輸于肺。肺通過宣發(fā)，將津液散于上部和周身皮毛；通過肅降，把津液輸于腎、膀胱及下部。這樣就使水精布散于周身，流注于五臟經(jīng)脈，并隨著四時(shí)氣候、五臟陰陽的變化，作出相應(yīng)的調(diào)節(jié)。由此可以看出，脾的散精和肺的通調(diào)作用協(xié)調(diào)非常重要。另外，脾胃同屬中焦，胃司納主燥，脾司運(yùn)主濕，脾主升，胃主降，二者升降協(xié)調(diào)，燥濕相濟(jì)，相輔相成，相互制約，共同完成對(duì)水谷的受納、腐熟、運(yùn)化、吸收及輸布。若發(fā)病，胃則多屬熱燥實(shí)，脾則多屬虛寒濕，所以又有“實(shí)則陽明，虛則太陰”之說。從會(huì)診臨證資料分析，很多患者表現(xiàn)為頭身困重，嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或黏滯，舌苔膩偏多，證實(shí)了患者的“脾虛夾濕”的病證特點(diǎn)。賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)，瘟疫、疫毒都與人之體質(zhì)有密切關(guān)系。脾運(yùn)化水濕不利，則可從陽化熱，或從陰化寒。臨床常用黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、葛根等健運(yùn)脾胃。若脾虛運(yùn)化失司，則成水濕，濕邪易與寒熱互結(jié)。

賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)，寒濕同屬陰邪，尚易治療。若濕熱交織，清熱則助濕，祛濕則易助熱，故臨證需要注意勿過用苦寒或溫燥的藥物。不論濕邪在上焦、中焦還是下焦，治療都應(yīng)注意宣暢三焦氣機(jī)。三焦暢通，則濕有去路，濕去則寒熱可解。藿香正氣散、達(dá)原飲、霍樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒丹等都是臨床常用方，只是各方的側(cè)重點(diǎn)不同。賴海標(biāo)教授用藥少而精，喜用輕清靈動(dòng)、辛溫芳香、性味平淡之品，如濕郁上焦者，多用藿香、佩蘭、淡豆豉、前胡、杏仁等芳香化濕、開宣肺氣，以肺主氣，氣化則濕亦化，濕化則熱易清。若濕阻中焦者，在用芳香化濕、宣降肺氣之藥的同時(shí)，加用陳皮、半夏、厚樸、木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻等辛開于中。若濕蘊(yùn)下焦者，則用滑石、淡竹葉、白茅根、蘆根、通草等導(dǎo)濕于下。熱郁于內(nèi)，亦當(dāng)清之，然而濕與熱膠合，過用苦寒又可能導(dǎo)致濕邪凝滯，濕不得化，氣機(jī)不暢，甚至閉塞清竅、神識(shí)昏蒙，故用寒藥味宜少，量宜輕，黃芩、梔子、黃連可酌情用之。此次疫情會(huì)診，賴海標(biāo)教授多次使用李士懋先生的新加升降散，取其升清降濁、外宣內(nèi)清的作用，僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃，能調(diào)暢氣機(jī)，凡遇氣機(jī)不暢、熱郁于內(nèi)，可用其宣透散熱、泄火降濁。本著“一方水土養(yǎng)一方人”的古訓(xùn)，賴海標(biāo)教授注重使用嶺南特色中草藥，運(yùn)用土牛膝利咽解毒，火炭母、木棉花、雞蛋花清熱利濕止瀉，布渣葉祛濕消積，廣藿香醒脾化濕。

賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)，此次疫情早期不易補(bǔ)肺，應(yīng)以宣通為主。肺為嬌臟，不耐寒熱?！端貑枴ちo(jì)大論》謂：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！盵5-6]“火郁發(fā)之”的意思，王冰注：“發(fā)謂汗之，令其疏散”，后世多衍為發(fā)汗法、升陽散火法等。溫疫病更應(yīng)突出“火郁發(fā)之”。麻杏甘石湯、新加升降散是本次常用方，旨在調(diào)暢氣機(jī)，具有宣郁散熱之功。銀翹散、桑菊飲、新加香薷飲、五加減正氣散、三仁湯、桑杏湯等溫病初起名方，皆有辛涼透邪，寓“火郁發(fā)之”之理。章虛谷在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞钒矗骸靶霸谛l(wèi)分，汗之宜辛涼輕解，清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉，則病重矣?！备U明溫病邪在衛(wèi)分，用藥不可寒滯，而有礙宣透外達(dá)，過涼可致病加重。另外，肺的宣發(fā)輸布，有利于脾運(yùn)水濕，防止水濕內(nèi)生，上逆肺臟。

3 病案舉隅

胡某，男，28歲。因“發(fā)熱一天”于2020年1月28日收入院，肺部CT提示：考慮左肺炎癥，中山市疾控中心新型冠狀病毒核酸檢測(cè)顯示陽性。診斷：新型冠狀病毒性肺炎。首診：患者無發(fā)熱惡寒，少許汗出，稍氣促，痰少質(zhì)稀，大便稀溏，面色晦黃。舌淡暗，邊齒印苔白膩。中醫(yī)診斷：溫疫；辨證：濕毒困于肺胃(脾)；處方：麻杏薏甘湯合升降散加減：炙麻黃6 g，北杏10 g，苡仁30 g，炙甘草5 g，蒼術(shù)10 g，草果5 g，白蔻仁10 g(后下)，滑石15 g，藿香15 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g。三劑，每日一劑。藥后復(fù)診：患者訴癥狀減輕，無發(fā)熱、咽痛，痰白稀，大便稀，5～6次/日。舌淡黯、苔黃白。處方：上方微調(diào)：炙麻黃6 g，北杏10 g，苡仁25 g，炙甘草5 g，蟬衣10 g，前胡10 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，滑石20 g，藿香10 g，葛根20 g。三劑，每日一劑。后患者轉(zhuǎn)陰出院。

按：本病案為確診新型冠狀病毒肺炎病例，首診見少許汗出，稍氣促，痰少質(zhì)稀，考慮濕毒困于肺胃(脾)，故以麻杏薏甘湯辛涼宣泄、健脾化濕為主。本案一診還加用僵蠶、蟬蛻，有升降散之義。升降散由“大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻”四味藥組成，能調(diào)暢氣機(jī)升降，凡是遇到氣機(jī)不暢、清濁不分，都有考慮使用升降散，取其宣郁散熱、泄火化瘀。李士懋先生的新加升降散也是同理，取各藥的透熱作用?；颊叽蟊沅绫?、邊齒印苔白膩，印證患者有寒濕之證，故加蒼術(shù)、草果、白蔻仁、滑石、藿香芳香化濕醒脾、健脾，通利三焦。三劑后患者諸癥均明顯改善，后以三劑善后、痊愈出院。

4 結(jié)語

截至 2020年3月31日，中山市新型冠狀病毒累計(jì)治愈率超過90%，居廣東省首位。在疫情早期，中山市政府立即成立了中山市救治新冠肺炎中醫(yī)專家組。中醫(yī)藥早期介入、全程參與了新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作，對(duì)改善發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛以及乏力、惡心嘔吐等癥狀效果顯著。同時(shí)，本著“因時(shí)、因地、因人制宜”的原則，中醫(yī)藥的治療也結(jié)合本地特點(diǎn)，使用了嶺南特色中草藥。與我省其他城市相比，此次我市防治新冠肺炎上，中醫(yī)專家早期正確的治療在改善患者癥狀、避免病情加重、加快核酸轉(zhuǎn)陰、及早治愈出院等方面發(fā)揮了重要作用。