楊景亮

（山西省大同市第一人民醫(yī)院 婦五科，山西 大同）

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即子宮切口瘢痕處妊娠，指受精卵著床于既往剖官產(chǎn)子宮切口瘢痕處，隨著妊娠的進(jìn)展，孕囊與子官切口瘢痕粘連、植入，甚至穿透子宮造成子宮破裂，是剖官產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-4]，嚴(yán)重威脅患者的生命。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine anery ehlbolization ，UAE）[5-8]是通過造影明確出血位置后注入栓塞物，阻斷出血血管血流，以此達(dá)到止血的目的，可作為CSP 患者大出血的預(yù)防性治療措施，聯(lián)合清宮術(shù)取得了較好的臨床效果，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-12]。但由于瘢痕部位處肌層收縮能力降低且血管豐富， 在治療過程中，陰道出血的狀況時(shí)有發(fā)生。本文回顧性分析本院行UAE 聯(lián)合清宮手術(shù)的60 例CSP 患者，分析導(dǎo)致陰道出血的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017 年1 月至2018 年1 月收治的CSP 患者60 例，平均（34.16±3.29）歲，患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道子宮附件超聲診斷以及清宮組織病理檢查證實(shí)為CSP；（2）患者均進(jìn)行過剖宮產(chǎn)；（3）入院時(shí)CSP 患者均進(jìn)行UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行過無關(guān)于CSP 的其他疾病的治療；（2）存在凝血功能障礙；（3）臨床資料不全；（4）宮腔及宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠現(xiàn)象。所有患者簽署手術(shù)知情同意書后進(jìn)行治療，按照手術(shù)后陰道出血量分為A、B 兩組。A 組（出血量＜500mL）患者49 例，B 組（出血量≥500mL）患者11 例。

1.2 治療方法

所有CSP 患者行UAE 介入治療，通過造影確認(rèn)栓塞術(shù)成功后，于術(shù)后1～3 天在腹超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)以減少子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中謹(jǐn)慎操作，沉著應(yīng)對活動(dòng)性出血的狀況。

1.3 研究內(nèi)容

收集整理兩組患者的臨床資料，采用回顧性分析的方法對臨床資料仔細(xì)分析。包括患者的年齡、懷孕次數(shù)、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、腹痛、瘢痕厚度、臨床表現(xiàn)、包塊最大直徑、術(shù)前術(shù)后β-HCG 值等，最后對可能導(dǎo)致患者陰道出血的高危因素進(jìn)行Logistic 回歸性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)和分析。計(jì)量數(shù)據(jù)和計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有顯著性；最后對差異具有顯著性的單因素變量進(jìn)行Logistic 回歸性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究中，A 組患者49 例，平均出血量（37.62±9.63）mL，B組患者11 例，平均出血量（472.66±32.87）mL。兩組患者的年齡、懷孕次數(shù)、瘢痕厚度、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及術(shù)前β-HCG 均無顯著差異性（P＞0.05）；患者的流產(chǎn)次數(shù)、包塊直徑、孕周數(shù)差異性顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后陰道出血相關(guān)變量的Logistics 回歸性分析

將表1 中可能引起大出血的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)（孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、包塊直徑）進(jìn)行Logistics 回歸性分析，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)＞2 次，孕周＞8 周，包塊直徑＞6cm 的CSP 患者行UAE 聯(lián)合清宮術(shù)出血≥500mL 的風(fēng)險(xiǎn)較高。分析結(jié)果見表2。

表1 患者一般資料

表2 術(shù)后陰道出血相關(guān)變量的Logistics 回歸性分析

3 討論

CSP 是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[13-17]。UAE 是多種婦科疾病如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤等治療的首選方式，其既能殺死胚胎，同時(shí)可以預(yù)防出血[18-23]。研究發(fā)現(xiàn)UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 療效顯著，安全可靠，可減少清宮術(shù)中及術(shù)后出血量，降低人工流產(chǎn)大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[24-27]。因UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢越來越受到臨床產(chǎn)科醫(yī)生的青睞。研究發(fā)現(xiàn)，盡管UAE 聯(lián)合清宮術(shù)對CSP 患者的治療效果較好，但是其術(shù)后易導(dǎo)致陰道出血。研究發(fā)現(xiàn)胚胎正常發(fā)育型是介入后行刮宮術(shù)時(shí)大量陰道出血的高危因素[28-29]。本研究表明，切口愈合不良及瘢痕部位組織厚度降低主要原因在于剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，因此增大陰道出血的概率；包塊隨孕周增大加深絨毛組織對瘢痕部位肌層的侵襲導(dǎo)致陰道出血。經(jīng)過進(jìn)一步分析得出UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 導(dǎo)致大量陰道出血的高危因素包括包塊直徑＞6cm、孕周＞8 周、剖宮產(chǎn)次數(shù)＞2 次。

綜上所述，對于CSP 患者，應(yīng)首選包括UAE 治療在內(nèi)的綜合治療選擇。UAE 聯(lián)合清宮術(shù)是治療CSP 的相對安全有效的方法，但是孕周、包塊直徑、剖宮產(chǎn)次數(shù)均是UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP患者導(dǎo)致陰道大出血的危險(xiǎn)因素，臨床治療時(shí)應(yīng)對該類患者予以密切的關(guān)注，降低陰道出血的概率。本文選擇樣本量較小，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以完善和精確數(shù)據(jù)。