吳家興，楊振江，袁杰慶，韓雪松

（1.承德醫(yī)學(xué)院承德,河北 承德；2.朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng)）

0 引言

近年來，世界各地的惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，尤其近十年，甲狀腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大多數(shù)惡性腫瘤，其增長(zhǎng)率在女性患者中尤為明顯[1]。在我國(guó)，甲狀腺癌發(fā)病率已位居女性惡性腫瘤第5 位，近10 年發(fā)病率增幅近20%，其中乳頭狀癌的增長(zhǎng)更為明顯[2-3]。盡管大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展遲緩，近似良性病程且預(yù)后良好，但也有較早轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)、甚至累及腺體外組織的情況，其中最為常見的是轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（central lymph node）。目前，彩色多普勒超聲以及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)等廣泛用于甲狀腺疾病的術(shù)前檢查，但受檢查設(shè)備、技術(shù)水平、解剖位置等因素的影響，術(shù)前檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確率仍不太理想[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不但影響甲狀腺癌TNM 分期，還會(huì)影響手術(shù)術(shù)式的選擇，并增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要通過回顧性分析106 例PTC（包括甲狀腺微小乳頭狀癌，papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者的完整的臨床病歷資料，分析影響PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以期為甲狀腺癌患者手術(shù)術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月至2019 年5 月期間，連續(xù)性收集106 例朝陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的首次甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者完整的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤最大直徑、是否多病灶、腫瘤位置、腫瘤是否侵犯被膜及腺外組織、是否合并橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT）、術(shù)前TSH 水平等信息。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無甲狀腺手術(shù)史；②既往無惡性腫瘤及頸部放射史；③同意手術(shù)治療，且術(shù)后病理診斷為PTC（包括PTMC）；④術(shù)前彩超、術(shù)后病理等病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除甲狀腺外其他部位的惡性腫瘤；②術(shù)后病理診斷或合并其他病理類型的甲狀腺癌。

1.3 手術(shù)方式

根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定術(shù)式，若甲狀腺單側(cè)葉發(fā)現(xiàn)病灶，且病理結(jié)果回報(bào)為惡性，則行患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)，并清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；若甲狀腺兩側(cè)葉均為惡性，則行甲狀腺全切除術(shù)，同時(shí)清除雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果、術(shù)中探查及病理結(jié)果決定是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料描述用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料描述采用率及構(gòu)成比。采用卡方檢驗(yàn)和Logistic 回歸分析甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究106 例患者中，32 例（30.2%）為男性，74 例（69.8%）為女性；依據(jù)AJCC 第8 版TNM 分期指南，以年齡55 歲為界將患者分為兩組，＜55 歲組有71 例（67.0%），≥55 歲組有35 例（33.0%），平均年齡（48.8±11.5）歲；37 例（34.9%）患者發(fā)生CLNM，69 例（65.1%）未見轉(zhuǎn)移，見表1。

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析

研究結(jié)果表明，腫瘤直徑、年齡、多灶性、包膜或腺外是否受侵犯、性別以及單病灶腫瘤位置與PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其中，腫瘤直徑越大、＜55 歲、男性、單病灶腫瘤位于下極、多病灶甚至累及雙側(cè)、包膜或腺外受侵犯者更容易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.05）；而是否合并HT、術(shù)前TSH 水平則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 病人基本臨床資料

表2 甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移為因變量，將腫瘤直徑、年齡、性別、包膜或腺外是否受侵犯、多灶性納入Logistic 回歸模型，顯示多灶性、腫瘤直徑、年齡為甲狀腺乳頭狀癌CLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其他因素則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于日益先進(jìn)的檢查手段及診斷技術(shù)的普及，PTC 發(fā)現(xiàn)率逐年增加[5]，其中CLNM 發(fā)生率已證實(shí)可高達(dá)30-60%，局部復(fù)發(fā)率亦達(dá)到20%[6]。然而目前臨床上對(duì)于PTC 是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況并不能做出十分準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，實(shí)際上，很多術(shù)前檢查顯示淋巴結(jié)陰性，即cN0 期患者術(shù)后回報(bào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍可能高達(dá)30%左右[7-10]，這就引發(fā)了治療過程中的爭(zhēng)議。有專家表示，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的低危型患者，可進(jìn)行觀察隨訪，待腫瘤增長(zhǎng)過大過快，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再行手術(shù)治療也為時(shí)不晚[11]。也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)甲狀腺癌患者積極干預(yù)，在考慮患者心理狀態(tài)、手術(shù)意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等諸多因素的同時(shí)，早期即可行手術(shù)治療。所以對(duì)于PTC患者，尤其是PTMC 的患者來說，究竟是否需要手術(shù)、何時(shí)手術(shù)、術(shù)式選擇等等問題都需要評(píng)估在內(nèi)，臨床醫(yī)生既要嚴(yán)守惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，力爭(zhēng)患者預(yù)后良好，不降低生活質(zhì)量的同時(shí)，減少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，又要避免過度治療、增加術(shù)中對(duì)甲狀腺周邊組織器官的損傷[12-13]。這就要求我們應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估患者CLNM 的危險(xiǎn)度，有效地分辨影響其發(fā)生發(fā)展的“低?！被颉案呶！币蛩兀鶕?jù)不同患者的實(shí)際需要進(jìn)行個(gè)體化治療[14]。

以往報(bào)道中年齡、性別、腫瘤大小、多灶性、腫瘤位置、包膜侵犯、合并HT 等多種因素均被考慮為CLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但研究結(jié)果不盡相同[15-19]，本研究中僅多灶性、腫瘤直徑、年齡為CLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ito 等學(xué)者指出年齡是影響甲狀腺癌發(fā)展、預(yù)后的重要因素之一，年輕者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]。之前研究中的年齡分組各不相同，一般以45 歲或55 歲為界，本研究根據(jù)AJCC 第8 版指南[21]，以55 歲為分界點(diǎn)，結(jié)果顯示年齡與PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，＜55 歲者相比＞55 歲者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中另一重要影響因素就是癌灶的直徑大小，直徑越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高[22]。本研究對(duì)所有收集的PTC 病例（包括PTMC）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果與以往研究相同，但因病例數(shù)量較少，未能得出較為確切的影響CLNM 的腫瘤直徑的臨界值大小。Xiang 等指出癌灶位于甲狀腺中部更易發(fā)生CLNM[23]，也有學(xué)者研究表示位于上極的腫瘤發(fā)生CLNM 的可能性更低。我們認(rèn)為，對(duì)于單病灶患者來說，腫瘤位于下極更需警惕CLNM 的發(fā)生。對(duì)于多發(fā)病灶、甚至侵犯雙側(cè)腺葉的患者來說，我們認(rèn)為不需要單獨(dú)考慮腫瘤位置的影響。一般來說，包膜及腺外侵犯是影響CLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前的報(bào)道結(jié)果一致[24-25]，我們的結(jié)果中也顯示包膜或腺外受侵犯者更容易發(fā)生CLNM，但多因素Logistic 回歸分析卻得出不同的結(jié)果，有待進(jìn)一步分析研究。

總的來說，本研究仍存在一定的不足，例如樣本量偏少，樣本來源地域性較局限等等，導(dǎo)致最終的結(jié)果可能存在一定的偏差。本次結(jié)果顯示，＜55 歲、男性、腫瘤直徑越大、單病灶腫瘤位于下極、多病灶甚至累及雙側(cè)、包膜或腺外受侵犯者較其他患者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中多灶性、腫瘤直徑、年齡為CLNM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在以上高危因素的PTC 患者，可考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)。