謝桂君，王云，馬蘭

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

Lorenz 散點圖利用相鄰RR 間期迭代作圖，以兩相鄰RR間期分別為橫、縱坐標，每一次心搏以（RnRn+1，Rn+1Rn+2）（n ≥1）的形式坐落在直角坐標系中，以前RR 間期為X 值，后RR 間期為Y 值[1]。通過記錄24h 心電活動，獲得海量數(shù)據(jù)，形成按照一定規(guī)律排列在坐標系中的散點，從而構(gòu)成具有一定形態(tài)和分布特性的圖形，通過研究圖形的數(shù)學特征可獲得一定的心臟整體電生理現(xiàn)象[2]。并行心律是心臟內(nèi)同時有兩個獨立的起搏點，一個被傳入阻滯保護的獨立起搏點，為保護起搏點，另一個是未被傳入阻滯所保護的獨立起搏點，為無保護的主導起搏點，兩者各自發(fā)放沖動相互并行競爭控制心房或心室，形成并行心律，如異位起搏點位于心室，即為室性并行心律（ventricular parasystole， VPSR）。室性并行心律雖然是一種良性心律失常，但其與心血管事件的發(fā)生有著不容忽視的相關(guān)性[3-4]。向晉濤等學者利用幾何畫板，根據(jù)室性并行心律特定的RR 間期組合模式，模擬出室性并行心律在Lorenz 散點圖中表現(xiàn)為特征性倒“Y”字圖形[5]。本文通過回顧性研究經(jīng)24h 動態(tài)心電圖診斷為室性并行心律、頻發(fā)室早患者的Lorenz 散點圖，探討室性并行心律Lorenz 散點圖特征，比較全程24h Lorenz 散點圖為倒Y 字圖形與部分時段散點圖出現(xiàn)倒Y 字圖形對室性并行心律的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2018 年9 月收治我院行24h 動態(tài)心電圖檢查，并根據(jù)室性并行心律診斷標準：偶聯(lián)間期不等，＞0.08s；存在最大公分母平均值，變異范圍±5%；存在融合波[6]。診斷為室性并行心律患者納入觀察組（n=74，男40 例，女34 例）；將診斷為頻發(fā)室早患者納入對照組，（n=318，男174 例，女144 例）。排除標準：（1）室性異位心搏＜700 次/24h；（2）室上性異位心搏＞50 次/24h；（3）合并房顫、房撲；（4）合并二度及以上房室傳導阻滯。

1.2 研究方法

采用深圳博英軟件公司生產(chǎn)的B16812 型動態(tài)心電圖記錄儀及160719 版分析系統(tǒng)(含自動心電散點圖生成軟件)，記錄患者12 導聯(lián)24h 動態(tài)心電圖，人工剔除個別偽差，觀察觀察組、對照組Lorenz 散點圖特征；統(tǒng)計觀察組與對照組全程Lorenz 散點圖呈特征性倒Y 字形與部分時段散點圖呈倒Y 字形而全程散點圖呈非倒Y 字形例數(shù)，比較觀察組與對照組出現(xiàn)部分時段Lorenz 散點圖倒Y 字有無差異；分別評估全程Lorenz 散點圖呈特征性倒Y 字形與部分時段散點圖呈倒Y 字形而全程散點圖呈非倒Y 字形對室性并行心律的診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以平均值±標準差表示，組間各資料采用獨立樣本t 檢驗；采用卡方檢驗比較觀察組與對照組出現(xiàn)部分時段Lorenz 散點圖呈倒Y 字有無差異；分別計算24h 全程Lorenz 散點圖呈倒Y 字型、部分時段出現(xiàn)倒Y 字形對診斷室性并行心律的靈敏度、特異度、陽性預測值、隱形預測值。以0.05 檢驗水準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 正常竇性心律散點圖吸引子呈位于直角坐標系45 度角平分線上的狀如棒球拍圖形，遠端膨大，近端細小，A 線斜率為1，如圖1。

2.2 竇性心律合并單純室早散點圖吸引子呈4 分布圖形，A 點集為位于45 度平分線的竇性心搏點吸引子、B 點集為平行于X軸的早搏前點吸引子、C 點集為平行于Y 軸的早搏點吸引子、D點集為位于竇性心搏和早搏前點之間的早搏后點吸引子,如圖2。

圖1 竇性心律Lorenz 散點圖

圖2 竇性心律合并單純室早Lorenz 散點圖

2.3 竇性心律合并室性并行心律散點圖吸引子為四分布圖形，A點集為位于45 度角平分線上的竇性心律吸引子；B 點集為早搏前點吸引子，平行于Y 軸；C 點集為早搏點吸引子，垂直于45度角平分線，C 線斜率為-1；D 點集為早搏后點吸引子，平行于X 軸。B、C、D 三者交與一點，形成特征性倒“Y”字圖形，如圖3。

圖3 竇性心律合并室性并行心律Lorenz 散點圖

2.4 觀察組Lorenz 散點圖部分時段出現(xiàn)倒Y 字圖形、全程散點圖呈倒Y 字圖形者均明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。性別、年齡、24h 小時動態(tài)心電圖室性早搏個數(shù)兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），如表1。

表1 觀察組與對照組一般情況及散點圖出現(xiàn)倒Y 字例數(shù)比較

2.5 全程24h 散點圖呈倒Y 字圖形在室性并行心律診斷中的敏感性較低，部分Lorenz 散點圖出現(xiàn)倒Y 字圖形在室性并心律診斷中的敏感性較全程24h 散點圖呈倒Y 字圖形在室性并行心律診斷中的敏感性明顯提高，特異性兩者無明顯差別，具體如表2。

表2 部散點圖分時段出現(xiàn)倒Y 字形與全程散點圖為倒Y 字形對室性并行心律診斷價值比較

3 討論

室性并行心律更常見于老年人和器質(zhì)性心臟病患者，也可出現(xiàn)于無器質(zhì)性心臟病患者，其預后與基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)，在治療上也有別于單純室早，所以，準確識別室性并行心律尤為重要。[7]常規(guī)心電圖的室性并行心律診斷標準較為繁復，Lorenz 散點圖則利用海量數(shù)據(jù)，基于“混沌吸引子”原理，將同一性質(zhì)心律，即具有相同序列特點的RR 間期集聚與一起，形成各具特征的吸引子，撥開表象，直接體現(xiàn)本質(zhì)，為室性并行心律的診斷提供了極大的幫助。

在常規(guī)動態(tài)心電圖中，室性并行心律的特征是聯(lián)律間期的持續(xù)性變化，運用數(shù)學模型，構(gòu)建出理論上的室性并行心律的Lorenz散點圖特征為：早搏點吸引子沿垂直于直角坐標系45 度角平分線的方向并向該線延伸，早搏前點吸引子沿垂直方向向直角坐標系45 度角平分線延伸，早搏后點吸引子沿水平方向向直角坐標系45度角平分線延伸，總體組合成一個斜倒的Y 字圖形。[8]然而，在實際情況中，24h 全程Lorenz 散點圖呈特征性倒Y 字形并不常見，多數(shù)表現(xiàn)為寬大、略畸形或多吸引子的復雜圖形，但截取全天中的某時間段，會發(fā)現(xiàn)散點圖則表現(xiàn)為典型的倒“Y”字形，其原因可能與室性并行心律并不廣泛均勻地分布全天，而是集中出現(xiàn)在某一或某些時間段有關(guān)。此外有時室性并行心律可表現(xiàn)為插入性室早、二聯(lián)律甚至三聯(lián)律、不同節(jié)律混合的室性并行心律，或者合并室上性早搏均可使24h 全程Lorenz 散點圖復雜化，表現(xiàn)出室性并行心律與相應心律的組合，可覆蓋室性并行心律的特征性倒Y 字圖形。例如連續(xù)二聯(lián)律的室性并行心律的Lorenz 散點圖則為關(guān)于直角坐標系45 度角平分線的對稱圖形[9]。

本文通過對比觀察組與對照組的Lorenz 散點圖發(fā)現(xiàn)，在觀察組中24h 全程Lorenz 散點圖呈現(xiàn)出倒Y 字圖形僅占31%，而通過t-RR 間期散點圖上節(jié)選條帶粗細變化最顯著的時間段，觀察組中該時間段呈現(xiàn)出倒Y 字形圖形者占全部觀察組的95%。無論是24h 全程Lorenz 散點圖呈現(xiàn)出倒Y 字圖還是部分時段散點圖出現(xiàn)倒Y 字圖形對室性并行心律的陽性預測值、特異性均為100%，但陰性預測值與敏感性部分時段散點圖出現(xiàn)倒Y 字圖形明顯較高，由此得出，通過利用t-RR 間期散點圖節(jié)選的部分時段Lorenz散點圖呈倒Y 字形協(xié)助診斷室性并行心律，可大大減少漏診的幾率。