汪慧，張瑞祺，丁旵東

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年心血管內(nèi)科，安徽 合肥）

0 引言

對于心臟擴(kuò)大合并左室收縮功能降低的患者，其基礎(chǔ)疾病是缺血性心肌病還是擴(kuò)張型心肌病，臨床上有時(shí)很難鑒別。近年來，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查技術(shù)的逐漸成熟，為鑒別兩種疾病提供了比較準(zhǔn)確的依據(jù)。但冠脈造影檢查為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用相對較高，患者往往不能接受，因此本研究探討H-FABP、hs-CRP 在DCM 與ICM 中的鑒別及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年3 月至2019 年2 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科住院的60 例心衰患者，心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)≤50%，排除心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、酒精性心肌病、伴有急慢性感染性疾病、全身免疫性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重的肝、腎功能不全患者。所有患者均行冠脈造影檢查?；颊叻譃槿M：（1）A 組：擴(kuò)張型心肌病患者30 例，男18 例，女12例，年齡45-64 歲；（2）B 組：缺血性心肌病患者30 例，男20 例，女10 例，年齡55-70 歲；A、B 兩組患者均按照WHO/ISFC（1995）標(biāo)準(zhǔn)選定。ICM 組患者冠狀動(dòng)脈造影均顯示1 支或多支冠脈狹窄＞70%。A、B 兩組患者按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分成3 個(gè)亞組；（3）C 組：健康對照組15 例，男8 例，女7 例，年齡44-56 歲，既往無相關(guān)病史，無冠心病危險(xiǎn)因素，常規(guī)生化、心電圖、心臟彩超、胸片等檢查大致正常。三組患者性別、年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 H-FABP 和hs-CRP 檢測

所有研究對象均于入院次日清晨空腹，平靜狀態(tài)下采肘靜脈血樣2mL 經(jīng)3000r/min 離心10min 后，留取血清于-80℃冰柜內(nèi)保存。采用ELISA 法測定血清H-FABP 和hs-CRP 水平，試劑盒均購自武漢賽維爾生物有限公司。

1.2.2 冠脈造影檢查

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)右股動(dòng)脈徑路或經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈徑路，隨后注入20-30mL 的對比劑碘普羅胺。通過多體位投照，觀察判定冠脈狹窄程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間差異比較用卡方檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比較

A，B 組患者平均血清H-FABP 水平均高于C 組，分別為(5.05±1.21)ug/L、(5.11±1.13)ug/L、（1.13±0.69）ug/L，A 組（DCM組）患者平均血清H-FABP 水平與B 組(ICM 組) 患者相似；A，B 組患者平均血清hs-CRP 水平均高于C 組，分別為(3.95±1.29)mg/L、(5.68±1.97)mg/L、（1.03±0.33）mg/L，且B 組(ICM 組) 患者血清hs-CRP 水平高于A 組（DCM 組）患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清hs-CRP 水平在DCM 與ICM 的鑒別診斷中有重要意義（見表1）。

表1 三組患者血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)

2.2 亞組中血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比較

A，B 組患者血清H-FABP 水平在相同NYHA 時(shí)比較無顯著性差異（P＞0.05）；A，B 組患者血清H-FABP 和hs-CRP 水平均隨心衰程度加重而增高，NYHA III 和IV 級患者血清H-FABP 和hs-CRP 水平明顯高于NYHA II 級患者（P＜0.05）（見表2，3）。

表2 DCM 與ICM 患者不同心功能亞組中血清H-FABP水平的比較（，ug/L）

表2 DCM 與ICM 患者不同心功能亞組中血清H-FABP水平的比較（，ug/L）

注：與NYHA II 級比較，＃P＜0.05；與NYHA III 級比較，▲P＜0.05

分組 NYHA II 級 NYHA III 級 NYHA IV 級DCM 組 3.73±0.84（10） 5.23±0.88（12）＃ 6.44±1.53（8）?！鳬CM 組 3.93±0.67（10） 5.14±0.83（12）＃ 6.54±1.48（8）＃▲

表3 DCM 與ICM 患者不同心功能亞組中血清hs-CRP 水平的比較（mg/L）

表3 DCM 與ICM 患者不同心功能亞組中血清hs-CRP 水平的比較（mg/L）

注：與NYHA II 級比較，＃P＜0.05；與NYHA III 級比較，▲P＜0.05

分組 NYHA II 級 NYHA III 級 NYHA IV 級DCM 組 2.4 3±1.51（10） 4.44±1.18（12）＃ 5.13±1.84（8）＃▲ICM 組 3.12±1.16（10） 6.59±1.02（12）＃ 7.52±1.42（8）?！?/p>

2.3 ROC 曲線

將A、B 兩組的hs-CRP 水平作為診斷截?cái)帱c(diǎn)，再以不同診斷截?cái)帱c(diǎn)下的真陽性率（敏感度）為縱坐標(biāo)，假陽性率（1- 特異度）為橫坐標(biāo)，將各點(diǎn)連接起來，繪制成ROC 曲線。根據(jù)ROC 曲線顯示，采用hs-CRP 水平為5.24mg/L 作為界值診斷缺血性心肌病的靈敏度為66.7%，特異度為86.7%。

AUC=0.76 P=0.015

圖 ROC 曲線

3 討論

缺血性心肌病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌長期缺血、壞死導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，屬于冠心病的終末期。擴(kuò)張型心肌病是一種原因不明的以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為主要特征的心肌疾病[1]。ICM 和DCM 均是臨床上常見的導(dǎo)致心力衰竭的病因，二者都以心臟擴(kuò)大、心衰及各種心律失常為主要臨床表現(xiàn)[2]，由于兩種疾病病因不同，治療方案也不同。因此，將兩者從相似的臨床表現(xiàn)中鑒別開來，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，具有重要的臨床意義。冠脈造影被認(rèn)為可以作為二者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠脈造影為有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴，許多基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限難以開展。

H-FABP 是小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白，由132 個(gè)氨基酸構(gòu)成，相對分子質(zhì)量僅為（14-15）×103，大量存在于心肌組織中，并具有心肌特異度，參與細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，為心肌收縮提供能量，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)動(dòng)員脂肪酸供能，心肌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)H-FABP 升高[3]。H-FABP 可以早期診斷急性心肌梗死，評估心肌早期微損害，評估心肌再灌注，其在評估心肌損傷時(shí)敏感性和特異性較高[4-5]。本研究顯示，在ICM和DCM 兩組患者中血清H-FABP 水平差異不大，但在兩組患者中NYHA 心功能分級越高，血清H-FABP 水平也越高，說明在心衰患者中血清H-FABP 水平在體內(nèi)的表達(dá)與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，與引起心衰的病因關(guān)系不大，可用于對心衰患者的病情評估，這與Komamura 和Niizeki 等的研究結(jié)果一致[6-7]?？紤]可能的分子機(jī)制為：心衰時(shí)心肌細(xì)胞無氧代謝顯著增強(qiáng)，利用脂肪酸代謝供能相應(yīng)增加，因此心肌細(xì)胞內(nèi) H-FABP 迅速升高；當(dāng)心肌細(xì)胞損傷細(xì)胞膜破壞后，H-FABP 由于相對分子質(zhì)量較小而極易透過受損的細(xì)胞膜，被大量釋放入血。心衰患者隨病情加重，心肌組織灌注也越差，心肌細(xì)胞缺血缺氧加重，一方面脂肪酸代謝增強(qiáng)產(chǎn)生大量的H-FABP，另一方面心肌細(xì)胞損傷增多釋放H-FABP 增多，最終結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)H-FABP 釋放入血量也明顯增加[8-9]。

血漿中C反應(yīng)蛋白（CRP）是由炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成，能與肺炎鏈球菌 C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的蛋白質(zhì)。hs-CRP 與普通 CRP 屬同一種蛋白，只是由于其測定方法更敏感而得名，屬于非特異性的急性期反應(yīng)蛋白[10]。近期研究表明，hs-CRP 通過其介導(dǎo)的補(bǔ)體反應(yīng)，促進(jìn)炎性反應(yīng)，引起脂質(zhì)沉積 ，損傷血管，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ，參與到動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展中，與冠脈粥樣硬化有著密切的聯(lián)系[11-13]。本研究顯示ICM 患者血清hs-CRP 水平高于DCM 患者，說明血清hs-CRP 水平在DCM 與ICM 的鑒別診斷中有重要意義。在缺血性心肌病患者中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈狹窄，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧，而hs-CRP 參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，這也許可以解釋hs-CRP 在ICM 患者中的水平較無動(dòng)脈粥樣硬化病理的DCM 患者明顯增高的原因。通過對兩組中不同心功能分級的hs-CRP 水平比較，我們發(fā)現(xiàn)，ICM 組中hs-CRP 均值水平有隨著心功能分級增加而增高的趨勢，提示hs-CRP 對冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重程度可能也有一定的預(yù)測價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)還應(yīng)用ROC 曲線進(jìn)一步評價(jià)hs-CRP 診斷ICM 的價(jià)值。由ROC 曲線可見，曲線下面積AUC=0.76 ，表明hs-CRP 作為ICM 的診斷指標(biāo)，其診斷準(zhǔn)確性較好。當(dāng)以hs-CRP 水平為5.24mg/L 作為診斷截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，即當(dāng)hs-CRP＞5.24mg/L 時(shí)診斷ICM，此時(shí)診斷缺血性心肌病的靈敏度為66.7%，特異度為86.7%。

綜上所述，hs-CRP 是鑒別DCM 與ICM 的一個(gè)重要指標(biāo)，H-FABP 可用于評估心衰患者的嚴(yán)重程度。