彭志祥 張宜春 顧崇懷 喬銳 張省

摘要：目的? 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）急性心肌梗死（AMI）術(shù)中應(yīng)用地爾硫卓對患者早期心功能的影響。方法? 選擇我院2018年1月～12月擬行PCI的AMI患者107例，隨機(jī)分為對照組54例和實(shí)驗(yàn)組53例。對照組術(shù)中帶孔球囊通過罪犯血管后在病變遠(yuǎn)端推注8 ml生理鹽水，實(shí)驗(yàn)組則推注8 ml地爾硫卓，隨訪半年，比較兩組術(shù)后24 h肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、PCI術(shù)后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注（TMP）分級、PCI術(shù)后1周及6個(gè)月內(nèi)左心射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室縮短率（FS）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及主要心血管不良事件（MACE）。結(jié)果? PCI術(shù)后實(shí)驗(yàn)組TIMI血流分級及TMP分級均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較治療前改善，且實(shí)驗(yàn)組CK-MB、CTnI、NT-proBNP優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)組EF、FS、LVEDD均優(yōu)于對照組，術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組EF、FS及LVEDD分別為（58.32±7.10）%、（37.09±5.56）%、LVEDD（47.39±4.46）mm，優(yōu)于對照組的（42.05±5.67）%、（29.03±9.51）%、（48.81±6.16）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用地爾硫卓能提高患者的TIMI血流分級、TMP分級，改善患者心肌功能，且安全性高，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死;地爾硫卓;冠狀動脈介入;心功能

中圖分類號：R542.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.047

文章編號：1006-1959（2020）01-0146-03

Effect of Diltiazem Injection on Early Cardiac Function in Patients

with Acute Myocardial Infarction During PCI

PENG Zhi-xiang，ZHANG Yi-chun，GU Chong-huai，QIAO Rui，ZHANG Sheng

（Department of Cardiology，Anqing Hospital，Anhui Medical University，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of diltiazem on early cardiac function in patients with acute myocardial infarction （AMI） percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods? A total of 107 patients with AMI who planned to undergo PCI in our hospital from January to December 2018 were randomly divided into 54 cases in the control group and 53 cases in the experimental group. In the control group， 8 ml of saline was injected into the distal end of the lesion after the perforated balloon passed through the criminal's blood vessel. In the experimental group， 8 ml of diltiazem was injected.Half a year after follow-up， the two groups were compared with 24 h postoperative myokinase isoenzyme（CK-MB），Troponin I （CTnⅠ）， amino terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， TIMI blood flow classification after PCI， TIMI myocardial perfusion （TMP） classification， left ventricular ejection within 1 week and 6 months Blood fraction （EF）， left ventricular shortening rate （FS）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， and major cardiovascular adverse events （MACE）. Results? The TIMI blood flow classification and TMP classification of the experimental group after PCI were better than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）. CK-MB， CTnⅠ， NT-proBNP in both groups were improved compared with those before treatment at 24 h after operation， and CK-MB， CTnI， NT-proBNP in the experimental group were better than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）;The EF， FS， and LVEDD of the experimental group were better than the control group at 1 week after operation. The EF， FS， and LVEDD of the experimental group at 6 months after operation were （58.32±7.10）%， （37.09±5.56）%， and LVEDD （47.39±4.46）mm， better than （42.05±5.67）%， （29.03±9.51）%， and （48.81±6.16） mm of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of MACE in the experimental group 6 months after compared with the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The application of diltiazem in PCI in patients with AMI can improve TIMI blood flow classification and TMP classification， improve myocardial function， and has high safety. It is worthy of application.

Key words：Acute myocardial infarction;Diltiazem;Coronary intervention;Cardiac function

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，近年來急性心肌梗死患者（AMI）數(shù)量逐漸增多并且臨床救治也越來越及時(shí)[1]。急性心肌梗死患者再灌注治療的首要選擇仍為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。雖然PCI開通血管成功率較高，但術(shù)中如果發(fā)生微循環(huán)灌注不足，則會影響心肌灌注，造成患者預(yù)后不良（如心室早期重構(gòu)、心功能不全），這很大程度上降低了治療效果。發(fā)生微循環(huán)水平灌注不足這一現(xiàn)象為冠脈無復(fù)流（coronary no reflow，CNR）[2]，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發(fā)生率可高達(dá)60%[3]。邢曉蓮等[4]研究表明，微循環(huán)障礙主要與就診不及時(shí)、梗死面積大、左室射血分?jǐn)?shù)降低、術(shù)前TIMI血流0～1級、術(shù)后CNR相關(guān)。地爾硫卓不僅能抑制冠狀動脈微血栓的形成，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，還可以擴(kuò)張冠狀動脈、減輕微血管痙攣，且能減少心肌缺血及減小梗死面積的功能，與其他已用于改善無復(fù)流現(xiàn)象的藥物相比，其安全性相對較高。本研究旨在探討AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用地爾硫卓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2018年1月～12月因AMI行PCI的患者107例，均符合《急性心肌梗死癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及冠狀動脈造影適應(yīng)證。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有入組患者或其家屬均對本研究知情且已簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組53例和對照組54例，兩組患者年齡、性別、血壓、心率、發(fā)病至PCI時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法? 兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)Seldinger法經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)梗死動脈的嚴(yán)重程度，給予球囊擴(kuò)張及支架處理。兩組術(shù)前均頓服拜阿司匹林300 mg（德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字H20160684，100 mg/片）、硫酸氫氯吡格雷片300 mg（賽諾菲制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，? 75 mg/片）或替格瑞洛180 mg（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20171037，90 mg/片）。對照組術(shù)中帶孔球囊通過犯罪血管病變處后在3～5 min內(nèi)于病變遠(yuǎn)端推注8 ml生理鹽水，實(shí)驗(yàn)組患者推注8 ml地爾硫卓（天津田邊制藥，國藥準(zhǔn)字J20090080，10 mg/瓶）推注。術(shù)后拜阿司匹林100 mg/d，終身服用;硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d或者替格瑞洛90 mg/次，2次/d，至少服用1年;低分子肝素鈉4000 U/d，皮下注射，應(yīng)用至術(shù)后1周。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組術(shù)后24 h肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、PCI術(shù)后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注（TMP）分級、PCI術(shù)后1周及6個(gè)月內(nèi)左心射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室縮短率（FS）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）;記錄兩組治療期間及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件（MACE），包括惡性心律失常、支架內(nèi)再狹窄及血栓形成、難治性心力衰竭、心臟破裂等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較行？字2檢驗(yàn)，等級比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后 TIMI血流分級、TMP分級比較? PCI后實(shí)驗(yàn)組TIMI血流3級49例、TMP血流3級42例，對照組TIMI血流3級42例、TMP血流3級32例，實(shí)驗(yàn)組TIMI血流分級及TMP分級均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組心功能比較? 術(shù)前兩組CK-MB、CTnⅠ及NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較術(shù)前改善，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3;PCI術(shù)后1周及6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組EF、FS、LVEDD均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3兩組MACE比較? 隨訪半年，對照組出現(xiàn)心源性猝死1例，心律失常5例;實(shí)驗(yàn)組隨訪期間未見MACE發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

AMI是冠心病中最危險(xiǎn)的一種形式，在臨床上PCI仍為首選治療方案，急診PCI過程中最危重的并發(fā)癥之一為冠脈無復(fù)流。研究顯示[6]，急診PCI中無復(fù)流的發(fā)生率高達(dá)30%。針對無復(fù)流現(xiàn)象，經(jīng)冠脈內(nèi)局部注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）、硝酸甘油、冠脈解痙藥物（鈣拮抗劑、硝普鈉）藥物已有相關(guān)研究[7，8]，其中鈣離子拮抗劑的療效最受關(guān)注。Huang D等[9]將STEMI患者隨機(jī)分為3組，分別應(yīng)用地爾硫卓、維拉帕米和硝酸甘油，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地爾硫卓和維拉帕米患者無復(fù)流逆轉(zhuǎn)效果更好，且地爾硫卓組安全性更高。動物實(shí)驗(yàn)顯示，在大鼠微循環(huán)血栓栓塞模型中發(fā)現(xiàn)靜脈推注地爾硫卓可改善早期微循環(huán)損傷及心功能。作為鈣離子拮抗劑，地爾硫卓一方面可緩解冠脈血管痙攣，擴(kuò)張冠狀小動脈，另一方面具有減弱心肌收縮，改善心肌氧供失調(diào)的功能;此外，地爾硫卓還可通過減少鈣離子超載和氧自由基在再灌注過程中的損傷來保護(hù)細(xì)胞，從而改善無復(fù)流[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組TIMI血流分級、TMP分級改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明在PCI術(shù)中對AMI患者使用地爾硫卓能提高患者微循環(huán)血流，從而減少心肌缺血缺氧。術(shù)前兩組CK-MB、CTnⅠ及NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較術(shù)前改善，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中使用地爾硫卓能改善灌注，保護(hù)心肌細(xì)胞，降低缺血缺氧對細(xì)胞的損傷，對患者心功能改善有積極的意義;且兩組患者PCI術(shù)后1周及6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組EF、FS、LVEDD均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明地爾硫卓可通過改善血流提高患者的心功能，對心臟起到保護(hù)作用。在后續(xù)的隨訪中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后MACE的發(fā)生率低于對照組，說明地爾硫卓具有較高的安全性。

綜上所述，冠脈內(nèi)早期注射地爾硫卓可有效改善AMI患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注及早期心功能，且安全性較高;但本研究僅檢測了患者術(shù)后24 h的CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP，因術(shù)后觀察的窗口期較短，尚不能完全準(zhǔn)確的評估患者心肌損傷情況，且缺乏長期的隨訪結(jié)果;且患者病變血管情況、植入支架長度及數(shù)量沒有納入實(shí)驗(yàn)，本結(jié)論仍需要更全面、大樣本、多中心及長期研究隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-09-23

編輯/錢洪飛