吳華帥 俞淵 陳金梅

摘要：肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見病，但其病變復(fù)雜，臨床治療具有一定難度。目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為“解除梗阻、清除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流”，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法是外科手術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療手段多樣化，微創(chuàng)外科治療理念深入人心。本文主要就近年肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療研究進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管結(jié)石;外科治療;微創(chuàng)

中圖分類號(hào)：R657.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.010

文章編號(hào)：1006-1959（2020）01-0024-04

Surgical Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stones

WU Hua-shuai1，YU Yuan2，CHEN Jin-mei1

（1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China;

2.Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，

Nanning 530023，Guangxi，China）

Abstract：Intrahepatic bile duct stones are common diseases in China， but their lesions are complex and clinical treatment is difficult. At present， the principle of the treatment of intrahepatic bile duct stones is "to remove obstruction， remove lesions， remove stones， and open drainage". The most effective method for treating intrahepatic bile duct stones is surgery. The development of modern medicine has diversified the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones， and the concept of minimally invasive surgical treatment has gained popularity. This article reviews the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones in recent years.

Key words：Intrahepatic bile duct stones;Surgical treatment;Minimally invasive

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石，常常特指原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種良性難治性膽道疾病，其發(fā)病隱匿，病變復(fù)雜，并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率高[1]。外科手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段[2]，但由于肝膽管復(fù)雜的病理生理及特殊超微結(jié)構(gòu)，其在治療后常伴有結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)。目前對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因病機(jī)尚未完全明確，因此該病的臨床治療仍存在困難。20世紀(jì)90年代，我國(guó)著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士提出了關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則，即解除梗阻、清除病灶、通暢引流[3]。經(jīng)過(guò)20余年基礎(chǔ)研究及臨床深入發(fā)展，已逐步完善為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的“十六字”指導(dǎo)方針，即解除梗阻、清除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流[2]。徹底祛除病灶、 取凈結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和防止嚴(yán)重并發(fā)癥是肝膽管結(jié)石外科治療的重點(diǎn)，徹底治愈肝膽管結(jié)石及 恢復(fù)肝膽管正常的解剖結(jié)構(gòu)是肝膽管結(jié)石的治療目的[4]。本文主要就肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療基本手段進(jìn)行綜述，旨在為臨床選擇最佳治療方式提供參考。

1 膽總管切開膽道探查術(shù)+術(shù)中纖維膽道鏡取石+T管引流或一期縫合

膽總管切開探查取石術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的基本手段。現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，微創(chuàng)外科具有手術(shù)損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5]。腹腔鏡手術(shù)為腹部微創(chuàng)外科的重要代表術(shù)式，目前已廣泛應(yīng)用于肝膽外科的各類手術(shù)中。膽總管切開探查取石術(shù)多數(shù)可在腹腔鏡下完成精準(zhǔn)操作，療效較好且安全性高。術(shù)中還可配合纖維膽道鏡深入二級(jí)甚至三級(jí)膽管取石，纖維膽道鏡不僅能探明肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)目、大小及部位，也可判斷膽管是否狹窄、有無(wú)炎癥等，探查Oddi括約肌的功能狀態(tài)，必要時(shí)還可對(duì)可疑病灶行病理活檢。對(duì)于膽總管切口的處理，通常有T管引流或者一期縫合兩種方式。T管引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能有效減輕膽道壓力、減少膽道狹窄帶來(lái)的并發(fā)癥以及為術(shù)后反復(fù)取石提供路徑，其劣勢(shì)在于需要長(zhǎng)期攜帶T管而影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率約有15%，如T管移位、水電解質(zhì)紊亂和拔管后膽漏等[6]。一期縫合的適應(yīng)證通常為膽管炎癥輕且無(wú)膽道狹窄、乳頭括約肌功能良好、術(shù)中證實(shí)膽管結(jié)石已取凈且膽管無(wú)其他病變。一期縫合的主要風(fēng)險(xiǎn)在于膽漏和膽管狹窄，但可通過(guò)放置鼻膽管引流來(lái)防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。有研究證明[7]，T管引流與一期縫合同樣安全有效、且符合微創(chuàng)理念。對(duì)于腹腔致密粘連嚴(yán)重導(dǎo)致分離難度較大、膽管結(jié)石體積過(guò)大難以在腔鏡下取出或腹腔鏡手術(shù)治療失敗的患者，通常需要中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開探查取石術(shù)。

2精準(zhǔn)肝切除術(shù)

20世紀(jì)50年代，黃志強(qiáng)院士分別首次以肝左葉切除術(shù)和肝右葉切除術(shù)治療兩例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，標(biāo)志著在我國(guó)醫(yī)學(xué)史上以肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的開端。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組頒布的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中提出肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)證為Ⅰ型及Ⅱb型肝內(nèi)膽管結(jié)石[2]。肝部分切除術(shù)可最大限度的祛除病灶、清除結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，其理論基礎(chǔ)是膽管結(jié)石屬于肝內(nèi)膽管的節(jié)段性病變，目前已被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的一線治療手段。

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及現(xiàn)代精準(zhǔn)外科理念的提出，對(duì)肝部分切除術(shù)提出了更高的要求。由此，董家鴻院士提出了“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”理念[8]，強(qiáng)調(diào)肝部分切除術(shù)式已由非規(guī)則肝切除轉(zhuǎn)變?yōu)榻馄市愿吻谐?、精?zhǔn)肝切除。精準(zhǔn)肝切除術(shù)是以患者的最佳預(yù)后為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)解剖性、精準(zhǔn)性的肝段切除，在祛除病灶的基礎(chǔ)上，精確地切除病變區(qū)域的肝葉肝段，最大程度減免出血和手術(shù)對(duì)組織的損傷，并確保余肝結(jié)構(gòu)的完整性和功能性體積的最大化[9]。精準(zhǔn)肝切除并非特指一種高端的手術(shù)技術(shù)，也并不是一種適合所有病例的標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)式，其是針對(duì)患者個(gè)體，在高標(biāo)準(zhǔn)和高效率的要求下，綜合優(yōu)化應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和一系列現(xiàn)代外科技術(shù)手段，其涵蓋了以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療過(guò)程，包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中操作和術(shù)后管理[10]。

2.1術(shù)前評(píng)估及手術(shù)規(guī)劃? 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的術(shù)前病情評(píng)估通常依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，系統(tǒng)地評(píng)估患者的全身基礎(chǔ)狀況以及肝臟病變程度，了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的大小、數(shù)目和分布狀況等，以及膽管系統(tǒng)的狹窄程度、走行方向和變異。近年來(lái)，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，數(shù)字化和可視化技術(shù)可對(duì)此類疾病進(jìn)行精確的量化分析。應(yīng)用數(shù)字化可視肝臟模型進(jìn)行術(shù)前3D重建，可從不同角度精準(zhǔn)顯示肝臟及肝內(nèi)各管道系統(tǒng)的立體形態(tài)、空間分布和毗鄰關(guān)系，對(duì)病變部位進(jìn)行放大觀測(cè)以及定量研究，從而為手術(shù)病灶可切除性的判斷、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供重要參考。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院方馳華教授應(yīng)用可視化軟件對(duì)19例患者進(jìn)行了肝臟三維重建、肝臟個(gè)體化分段、體積計(jì)算以及設(shè)計(jì)虛擬切除平面，術(shù)中所見與術(shù)前評(píng)估負(fù)荷率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)肝切除，臨床療效良好[11]。

2.2術(shù)中操作? 精準(zhǔn)肝切除術(shù)要求依據(jù)肝臟的解剖特點(diǎn)，以解剖肝葉肝段的肝靜脈為中心，完整的切除病灶，并最大限度保證余肝血管及膽管的完整性。直視下應(yīng)用門靜脈染色技術(shù)可在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示肝段的實(shí)際邊界，以及應(yīng)用體內(nèi)熒光顯像技術(shù)可直觀顯示出病變的邊界[12]。這些技術(shù)的應(yīng)用使得目標(biāo)肝段能持久保持染色，即使在肝離斷的過(guò)程中存在出血干擾，也能準(zhǔn)確辨認(rèn)目標(biāo)肝段，保證了切除的精準(zhǔn)性。肝實(shí)質(zhì)離斷對(duì)手術(shù)設(shè)備、主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)要求較高，通常在無(wú)重要脈管結(jié)構(gòu)的肝表淺區(qū)域可使用電凝離斷肝實(shí)質(zhì)，或采用超聲止血刀、PK刀等熱凝固法離斷肝臟;而在肝門及有重要脈管結(jié)構(gòu)的區(qū)域，應(yīng)使用有助于精準(zhǔn)解剖和止血的超聲刮吸刀或水刀等精密器械聯(lián)合電凝離斷肝實(shí)質(zhì)。減少術(shù)中出血量是精準(zhǔn)肝切除術(shù)的又一重要要求，應(yīng)在控制大出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，規(guī)避大血管的肝層面，合理選擇肝血流阻斷方法。傳統(tǒng)的控制入肝血流減少術(shù)中出血的方法通常為Pringle法，即阻斷第一肝門，其能迅速地阻斷入肝血流并不損傷肝門部血管，但其缺點(diǎn)在于一并阻斷了健康肝組織血流，易造成肝組織再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的可能性增高。近年來(lái)，實(shí)施較低的中心靜脈壓控制（2～4 cmH2O）聯(lián)合選擇性區(qū)域肝血流阻斷為精準(zhǔn)肝切除術(shù)控制術(shù)中出血的優(yōu)良方法[13]。研究證明，控制性低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用可顯著減少肝精準(zhǔn)切除術(shù)患者的術(shù)中出血量，且對(duì)患者腎功能無(wú)明顯影響[14]，在完整切除病灶的基礎(chǔ)上減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，符合精準(zhǔn)肝切除術(shù)這一理念。

2.3術(shù)后管理? 隨著加速康復(fù)外科理念（ERAS）的提出，精準(zhǔn)肝切除術(shù)更加重視患者的術(shù)后康復(fù)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、控制炎癥預(yù)防感染以及加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)等措施有利于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)[15]。

3肝門部膽管重建

未經(jīng)充分糾正的膽管狹窄及結(jié)石殘留是外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石失敗的主要原因。因此，對(duì)于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄，尤其肝門部狹窄，常需整形后行修復(fù)重建術(shù)，以糾正狹窄、通暢引流。膽管重建根據(jù)吻合類型可分為膽膽吻合和膽腸吻合，按吻合方式可分為端端吻合、端側(cè)吻合以及側(cè)側(cè)吻合等。膽腸吻合屬于膽腸內(nèi)引流術(shù)之一，在臨床上應(yīng)用廣泛，常用于治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷或者術(shù)后結(jié)石多次復(fù)發(fā)的患者[16]。膽腸吻合通常包括膽管十二指腸吻合、膽管空腸吻合及其改良術(shù)式等[17]，由于膽管十二指腸吻合的盲端綜合征可能加重膽汁反流，故該術(shù)式現(xiàn)已基本被淘汰。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是膽管空腸Roux-En-Y吻合術(shù)，膽管空腸Roux-En-Y吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可充分游離膽支腸袢以減少膽腸吻合口張力，以及利用膽支腸袢的順行蠕動(dòng)避免了腸內(nèi)容物的反流[18]。諸多研究認(rèn)為膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)證如下[19]：①肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管狹窄、囊性擴(kuò)張、腫瘤等膽管病變;②合并Oddi括約肌功能障礙或者炎性狹窄;③Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型合并膽總管狹窄不能修補(bǔ)膽管瘺口;④醫(yī)源性膽管損傷難以修復(fù)。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)是否應(yīng)常規(guī)行膽腸吻合術(shù)，目前仍存在一定爭(zhēng)論，其焦點(diǎn)在于是否應(yīng)保留Oddi括約肌功能，有專家認(rèn)為膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌的“閥門”調(diào)節(jié)功能，容易導(dǎo)致膽汁反流，引起反流性膽管炎反復(fù)發(fā)作，但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后膽管炎的反復(fù)發(fā)作的原因不在于Oddi括約肌功能的喪失，而是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管的狹窄與結(jié)石殘留[20，21]。膽腸吻合術(shù)的意義是通暢引流，只有在祛除病灶、糾正狹窄和梗阻的基礎(chǔ)上實(shí)施膽腸吻合術(shù)才有意義。因此，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，才能最大限度發(fā)揮膽腸吻合術(shù)的作用。膽腸吻合術(shù)也可于術(shù)中設(shè)置連通膽道的皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取殘留結(jié)石或術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。對(duì)于雙側(cè)肝膽管結(jié)石或膽道狹窄廣泛分布于左右肝葉而無(wú)法行肝切除術(shù)的患者而言，保留Oddi括約肌的肝門膽管狹窄成形皮下盲襻埋置術(shù)（OSPCHS）具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[22]。OSPCHS根據(jù)構(gòu)成皮下通路可分為膽囊型和空腸型。肝門部膽管狹窄范圍小，且膽囊無(wú)病變的病例適用膽囊型，可將膽囊頸部與成形的肝門膽管吻合，然后將膽囊底埋置腹部皮下形成通道。肝門部膽管狹窄范圍大，且膽囊有病變需切除的病例則適用空腸型，將游離的空腸段遠(yuǎn)端與修復(fù)成形的肝門膽管部近端埋置皮下形成通道。OSPCHS既能保留Oddi括約肌功能，也能糾正肝門膽管狹窄，為多次取石預(yù)留通道，對(duì)于肝膽管結(jié)石非局限分布的患者是一種較佳的選擇。

4經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡聯(lián)合膽道支架引流術(shù)

肝膽管結(jié)石的特點(diǎn)在于結(jié)石復(fù)發(fā)率高，多次手術(shù)往往造成患者巨大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，降低患者依從性。因此對(duì)于全身狀況較差、年齡較大、不能耐受多次手術(shù)的患者，膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石不失為有效手段[23]。膽道鏡不僅為一種診斷技術(shù)，也屬于治療技術(shù)，可大大降低結(jié)石殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，并可結(jié)合多種碎石術(shù)或其他手段聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽道鏡手術(shù)一般可通過(guò)預(yù)留通路置入膽道鏡，了解肝膽管結(jié)石的大小、分布部位、是否伴有膽道病變，可在直視下取出結(jié)石，進(jìn)行糾正膽管狹窄、整形修復(fù)等操作。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）聯(lián)合膽道支架引流術(shù)（ERBD）在臨床應(yīng)用廣泛。PTCS可建立一條由體表通往膽道的通路來(lái)治療肝膽管結(jié)石，尤其適用于反復(fù)發(fā)作、需多次手術(shù)的患者，具有微創(chuàng)、高效及易重復(fù)的特點(diǎn)[24]。通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)建立竇道后，可多次擇期使用硬質(zhì)膽道鏡取石，避免了多次手術(shù)，可減輕患者負(fù)擔(dān)，操作安全可靠。防止結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于糾正膽管狹窄，在膽道鏡下給予球囊擴(kuò)張后，可予以膽道支架支撐，能有效糾正膽管狹窄。Mauri G等[25]報(bào)道了應(yīng)用PTCS下聚對(duì)二氧環(huán)己酮可吸收生物膽道支架植入治療107例復(fù)雜性良性膽管狹窄的患者，手術(shù)成功率高、效果好，術(shù)后隨訪僅有少數(shù)膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。PTCS與ERBD結(jié)合在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。但膽道支架屬于人體異物，植入后長(zhǎng)期放置容易導(dǎo)致膽管炎的發(fā)生，需要定期更換，這在一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用。

5肝移植

肝內(nèi)膽管結(jié)石起病隱匿，臨床癥狀不典型，其病程較長(zhǎng)。反復(fù)發(fā)作的膽管炎可致膽管梗阻、膽管狹窄，使肝膽的生理功能和超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化，可繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化和門脈高壓癥，久而久之容易導(dǎo)致肝膽功能損傷甚至衰竭，最終形成終末期肝膽病。對(duì)于彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石伴終末期肝膽病的患者，采取肝移植是一種有效的治療手段。而目前針對(duì)如何篩選合適病例進(jìn)行肝移植，依然缺乏完善的評(píng)分方案，現(xiàn)在通用的肝移植終末期肝病模型（MELD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已被認(rèn)為不適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，而更加完善高效的有針對(duì)性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)還有待建立[26]。此外，肝源短缺、治療費(fèi)用高昂、手術(shù)難度大等因素限制了其廣泛開展，這也在一定程度上反映了肝內(nèi)膽管結(jié)石早期治療的重要性。

6總結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于復(fù)雜難治性肝膽疾病中的良性疾病，醫(yī)學(xué)界常稱之為“預(yù)后不良的良性疾病”。目前外科治療仍是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，有明顯癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石需要外科治療已達(dá)成共識(shí)，但無(wú)癥狀的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要早期外科干預(yù)仍存在爭(zhēng)議。鑒于大部分肝內(nèi)膽管結(jié)石早期無(wú)明顯臨床癥狀，中后期才出現(xiàn)明顯臨床癥狀，甚至出現(xiàn)肝葉萎縮、肝實(shí)質(zhì)纖維化，且可能進(jìn)一步發(fā)展為癌變，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)早期外科手術(shù)干預(yù)，以取得良好的預(yù)后。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越要求精準(zhǔn)的外科理念，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的肝功能，明確結(jié)石的部位、數(shù)目及大小，了解肝臟實(shí)質(zhì)病變狀況和膽管狹窄程度，遵循個(gè)體化治療原則，制定合理手術(shù)規(guī)劃，多學(xué)科之間相互協(xié)作，應(yīng)綜合運(yùn)用膽總管切開探查取石術(shù)、精準(zhǔn)肝切除術(shù)、肝門膽管修復(fù)重建術(shù)、膽道鏡技術(shù)和其他內(nèi)鏡聯(lián)合等治療手段，最大限度提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后貫徹加速康復(fù)外科理念，使治療效果最優(yōu)化。但目前對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，期待相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步明確肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)理，為臨床治療提供明確的方向。

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收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-10-29

編輯/成森