李曼婷 賀磊娟 王金貴

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300193

小兒疝氣是腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。小兒疝氣多為腹股溝斜疝,發(fā)病原因主要為患兒先天性鞘狀突未閉或閉鎖不全形成孔隙,腹壁肌肉發(fā)育不全和精索或子宮圓韌帶通過(guò)腹股溝管形成的薄弱和缺損使局部防御能力下降,當(dāng)小兒哭鬧使腹內(nèi)壓增高時(shí)腹內(nèi)容物自此向體表突出而發(fā)本病。臨床表現(xiàn)為啼哭、墜脹感、觸痛及腹股溝或陰囊腫塊,但不妨礙活動(dòng)。在站立、哭鬧或用力時(shí)腫物出現(xiàn)或增大；平臥、睡眠后腫物變小或消失,用手輕輕向上擠壓可使腫物還納腹腔[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以手術(shù)為主，但因患兒懼怕手術(shù)且麻醉劑帶來(lái)的危害不可估量，術(shù)后護(hù)理難度較大等問(wèn)題，使得大多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)望而卻步。其在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“狐疝”的范疇，主因先天不足，本臟虛弱，復(fù)因外感風(fēng)邪，內(nèi)傷生冷，寒邪凝滯而成；或因寒邪濕熱郁中，復(fù)被寒邪束于外，邪氣乘虛流入厥陰，牽引睪丸，少腹絞痛；也有對(duì)嬰幼兒撫育不當(dāng)，引起經(jīng)常怒哭，肝氣橫逆，迫使小腸下墜而成疝。天津市名中醫(yī)王金貴教授作為推拿領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物，一直秉承著“雜合以治、內(nèi)外兼治”的理念，“精于方藥，通于推拿”，倡導(dǎo)“以內(nèi)治用藥之理，指導(dǎo)外治施術(shù)之法”，其理論源于《理瀹駢文》中的“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，見(jiàn)其運(yùn)用推拿結(jié)合中藥治愈小兒疝氣1例，效果頗豐，故報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉例

楊某，男，2歲3個(gè)月，2018年9月11日就診。主因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊1周。2018年9月5日就診于某三甲醫(yī)院，查腹股溝B超示：右側(cè)腹股溝斜疝。診斷為小兒腹股溝斜疝，建議手術(shù)治療，患兒家屬拒絕，遂就診于我院。刻下癥見(jiàn)：右側(cè)腹股溝處有一大小約1cm×1.5cm的包塊，表面無(wú)紅腫，觸之皮溫正常，有壓痛，質(zhì)軟，活動(dòng)度良好，患兒哭鬧、咳嗽時(shí)包塊增大，平臥時(shí)包塊減小，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：狐疝，氣虛下陷，寒凝肝脈型，治以補(bǔ)氣升提，散寒止痛，方藥：烏藥5g、青皮6g、木香4g、小茴香3g、高良姜4g、肉桂6g、川楝子6g、黨參10g、黃芪10g、柴胡6g、升麻6g、炒白術(shù)10g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。推拿術(shù)式：推上三關(guān)、順運(yùn)內(nèi)八卦、補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、推膽經(jīng)、旋揉腹部、拿肚角、捏脊，其中拿肚角操作3～5次，捏脊3遍，余術(shù)式各操作1～2min，每日治療1次。(勿使患兒大聲哭鬧，飲食注意少食多餐，防止腹壓增大導(dǎo)致小腸內(nèi)容物下墜加重)。

9月18日二診：患兒右側(cè)腹股溝包塊較前減小，大小約0.8cm×1.2cm，壓痛較前減輕，舌淡，苔白，脈沉滑。中藥在前方基礎(chǔ)上去掉肉桂，開(kāi)7劑，推拿手法在前方基礎(chǔ)上加入退下六腑、瀉心經(jīng)、瀉肝經(jīng)等手法(推上三關(guān)與退下六腑的操作數(shù)量比為3∶1)。

9月25日三診：右側(cè)腹股溝包塊較前減小，大小約0.5cm×0.8cm，壓痛基本消失，舌淡紅，苔薄白，脈沉，故停服中藥，推拿處方中加入運(yùn)腹、揉足三里等術(shù)式，治療7d。

10月2日四診：右側(cè)腹股溝包塊未觸及，未訴其他不適。囑患兒家長(zhǎng)勿使患兒大聲哭鬧，防止腹壓增大，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。繼予推拿治療2周，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

本例患兒以右側(cè)腹股溝包塊為主要表現(xiàn)，西醫(yī)診斷為腹股溝斜疝，屬中醫(yī)“狐疝”范疇，主要由于先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，中氣虛弱，提舉無(wú)力，復(fù)感外寒，寒滯肝脈，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，故疝氣作痛，治以補(bǔ)氣升提，散寒止痛，方用天臺(tái)烏藥散合補(bǔ)中益氣湯加減，方中烏藥、小茴香、高良姜、肉桂溫經(jīng)散寒止痛；青皮、川楝子疏肝行氣，木香通暢三焦之氣；黨參、黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)中益氣；柴胡、升麻升提下陷之氣。推拿處方中推上三關(guān)，溫補(bǔ)下元、行氣；摩腹作用于全腹，取“溫者通之”之理，可調(diào)動(dòng)腎中陽(yáng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行；順運(yùn)內(nèi)八卦寬胸理氣、推膽經(jīng)調(diào)理氣機(jī)、旋揉腹部調(diào)節(jié)腸腑運(yùn)行、拿肚角健脾和胃理氣；補(bǔ)脾經(jīng)健運(yùn)脾胃；捏脊調(diào)和臟腑、調(diào)理氣血。王教授根據(jù)小兒為純陽(yáng)之體，心肝有余，易患熱病的特點(diǎn)，因此在治療上不宜過(guò)用推上三關(guān)及溫?zé)嵝运幬?，避免升散溫?zé)崽^(guò)，因此二診時(shí)方藥中去掉補(bǔ)火助陽(yáng)之肉桂，推拿處方中加入退下六腑、瀉心經(jīng)、瀉肝經(jīng)等術(shù)式，與推上三關(guān)合用，調(diào)節(jié)寒熱、陰陽(yáng)，補(bǔ)中有清。三診時(shí)加入運(yùn)腹增強(qiáng)疏通腹部氣機(jī)作用，揉足三里加強(qiáng)補(bǔ)氣升提作用，標(biāo)本兼顧。王教授在臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)推拿與中藥之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，二者之間如何優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?首先，中藥作用于內(nèi)部五臟六腑，直達(dá)病所，重在溫經(jīng)散寒行氣，推拿手法作用于體表經(jīng)絡(luò)穴位，重在行氣散寒止痛，二者結(jié)合散寒行氣力強(qiáng)，使寒邪得散，氣滯得疏則痛止矣。其次，推拿作用于人體的時(shí)間較短，不能維持長(zhǎng)效的治療效應(yīng)，中藥作用于人體則可維持有效的血藥濃度，二者結(jié)合可縮短治療周期。第三，中藥有其偏性，推拿可糾正中藥之偏性，大大增強(qiáng)了中藥的療效發(fā)揮。最后，推拿也可以促進(jìn)藥物成分吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)至病灶，可謂“脾胃健運(yùn)則藥自救，脾胃既衰，不能運(yùn)轉(zhuǎn)藥性以施變化”臨床上使用單一治療，往往療程較長(zhǎng)，患兒難以配合，小兒推拿易被患兒及家長(zhǎng)接受，且二者之間相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，大大提高了臨床療效，從而縮短了療程。