周朝霞，楊琴

(重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶408000)

意外妊娠后人工流產(chǎn)是有效的妊娠終止手段，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。人工流產(chǎn)包括手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)兩種，負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)、鉗刮人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)均是主要的人工流產(chǎn)手段[1]。我國(guó)的人工流產(chǎn)率居高不下，其中超過(guò)50%行人工流產(chǎn)手術(shù)者屬于重復(fù)流產(chǎn)[2]。在人工流產(chǎn)術(shù)后，多數(shù)患者會(huì)主動(dòng)要求放置宮內(nèi)節(jié)育器來(lái)有效避孕，宮內(nèi)節(jié)育器放置率高達(dá)73.5%～83.7%[3]。研究證實(shí)，育齡期使用宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的避孕手段，在放置宮內(nèi)節(jié)育器后若有生育需求，將其取出并不會(huì)影響正常生育[4]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布了放置宮內(nèi)節(jié)育器的操作指南，該指南中提到，宮內(nèi)放置節(jié)育器是除人工結(jié)扎、避孕套、避孕藥等避孕手段之外最為長(zhǎng)效且具有可逆性的避孕手段，并適用于各年齡段，且避孕效果與永久性避孕相當(dāng)[5]。干擾受精卵著床是宮內(nèi)節(jié)育器的主要避孕原理，宮內(nèi)節(jié)育器放置后使宮腔自然環(huán)境改變，通過(guò)影響受精卵發(fā)育，對(duì)抗囊胚著床的耐受與免疫，促囊胚崩解速度加快，從而產(chǎn)生免疫抗著床的效果[6]。宮內(nèi)節(jié)育器現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)育齡女性的重要避孕方法，宮內(nèi)節(jié)育器避孕占全部避孕的80%以上[7]。雖然目前關(guān)于人工流產(chǎn)手術(shù)實(shí)施后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器的相關(guān)研究較多，但節(jié)育器的具體干預(yù)操作、使用類(lèi)型、使用安全性等差異較大，各研究評(píng)價(jià)的指標(biāo)尚未統(tǒng)一，得到的結(jié)果也存在較大差異，還需進(jìn)一步探索[8]?，F(xiàn)就人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器的情況進(jìn)行綜述。

1 人工流產(chǎn)術(shù)后使用宮內(nèi)節(jié)育器的必要性

女性避孕失敗后，人工流產(chǎn)是主要的補(bǔ)救措施。目前，人工流產(chǎn)手術(shù)后即刻放置合適的宮內(nèi)節(jié)育器是主要的避孕手段，能夠降低術(shù)后非意愿妊娠率和二次人工流產(chǎn)手術(shù)率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有一定價(jià)值[9]。放置宮內(nèi)節(jié)育器可以長(zhǎng)效避孕，具有安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，隨著人工流產(chǎn)手術(shù)的增加，人工流產(chǎn)術(shù)后的安全避孕也備受臨床重視[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)手術(shù)后，卵巢約在2周內(nèi)恢復(fù)正常排卵，有超過(guò)50%患者在術(shù)后3周左右已恢復(fù)正常妊娠功能，近15%患者在人工流產(chǎn)術(shù)后不足2周已經(jīng)開(kāi)始性生活，正常排卵功能恢復(fù)與術(shù)后早期性生活均是導(dǎo)致再次妊娠、重復(fù)人工流產(chǎn)的主要原因[11-12]。在人工流產(chǎn)術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮前，近半數(shù)患者可能存在因非意愿妊娠帶來(lái)的人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者在初次人工流產(chǎn)術(shù)后未能及時(shí)采取有效的避孕措施，常導(dǎo)致重復(fù)流產(chǎn)，對(duì)身心健康均造成嚴(yán)重影響[13]。故對(duì)于多數(shù)接受人工流產(chǎn)手術(shù)且近期內(nèi)無(wú)生育意愿女性，多建議術(shù)后即刻選擇合適宮內(nèi)節(jié)育器放置。人工流產(chǎn)術(shù)后，宮頸口松弛度理想，且宮頸形態(tài)清楚，此時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器成功率更高，此時(shí)子宮內(nèi)膜均勻性好，對(duì)節(jié)育器的放置無(wú)明顯排斥反應(yīng)，可以免除節(jié)育器二次置入帶來(lái)的痛苦[14]。周斯娜和胡玉博[15]研究中，在排除一系列手術(shù)及宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證后為A組(200例)人工流產(chǎn)患者術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器，而B(niǎo)組(200例)人工流產(chǎn)患者則在術(shù)后6個(gè)月再選擇放置合適的宮內(nèi)節(jié)育器，結(jié)果顯示A組患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)再次妊娠發(fā)生，而B(niǎo)組患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有5例出現(xiàn)再次妊娠，可見(jiàn)即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)減少人工流產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠發(fā)生的重要價(jià)值。該研究結(jié)果也提示，在未來(lái)的臨床工作中，若要減少人工流產(chǎn)的發(fā)生，應(yīng)在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器，但宮內(nèi)節(jié)育器的放置也需要得到患者及其家屬的同意，不可擅自使用。

2 宮內(nèi)節(jié)育器主要類(lèi)型

2.1曼月樂(lè) 曼月樂(lè)即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，是臨床使用最多的傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器，避孕、非器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的月經(jīng)量過(guò)多等均是其主要適應(yīng)證，左炔諾孕酮是該節(jié)育器的主要成分[16]。曼月樂(lè)屬于宮內(nèi)給藥系統(tǒng)，白色至類(lèi)白色桶狀是該系統(tǒng)的藥物核心，其中含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)，外罩多為不透明膜，架在T狀體縱臂上方，T狀體縱臂的一端有小環(huán)，另一端有兩水平臂，在使用時(shí)將縱臂置于放置器頂端的放置管中[17]。曼月樂(lè)在宮腔內(nèi)放置的有效時(shí)間為5年，在體內(nèi)的溶解速率開(kāi)始時(shí)約為20 μg/d，使用5年后約降至10 μg/d，使用時(shí)限內(nèi)系統(tǒng)的平均溶解速率接近14 μg/d，若嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)將系統(tǒng)放置在正確的位置，1年內(nèi)失敗率僅為0.2%，而系統(tǒng)使用期限內(nèi)(5年)失敗率累計(jì)約為0.7%，近期失敗率和遠(yuǎn)期失敗率均較低，應(yīng)用價(jià)值較高[18]。黃凌云[19]研究顯示，觀察組(人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置曼月樂(lè))與對(duì)照組(人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)第4～7天放置曼月樂(lè))的妊娠率、續(xù)用率、脫環(huán)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但曼月樂(lè)可能帶來(lái)較高的閉經(jīng)率、乳漲率、異常出血率、面部痤瘡發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，曼月樂(lè)放置后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)模式改變，包括出血時(shí)間延長(zhǎng)、不規(guī)則出血、月經(jīng)稀發(fā)等，少部分女性在性生活時(shí)，配偶可以感覺(jué)到尾絲的存在，對(duì)其性生活質(zhì)量有一定影響[20-21]。曼月樂(lè)的使用并非適合全部患者，對(duì)于具有下列情況者則禁用：懷疑或已知妊娠、盆腔炎、下生殖道感染、子宮內(nèi)膜炎、既往3個(gè)月內(nèi)有感染性流產(chǎn)史、宮頸炎、宮頸發(fā)育異常、宮頸或子宮惡性病變等[22]。在曼月樂(lè)使用前需明確其禁忌證與適應(yīng)證，以減少放置后不良情況的發(fā)生。

2.2吉妮環(huán) 吉妮環(huán)是一種新型宮內(nèi)節(jié)育器，目前臨床上常用的吉妮環(huán)包括吉妮致美與吉妮柔適。吉妮環(huán)主要由6個(gè)進(jìn)口高純度銅套及一根200號(hào)聚丙烯手術(shù)線組成，第一與第六個(gè)銅套主要是避免環(huán)脫落，起固定作用。吉妮環(huán)的每個(gè)銅套直徑為212 mm、長(zhǎng)度為5 mm，絲線頂端均有小結(jié)，通過(guò)專(zhuān)門(mén)放置器置入宮底肌層約1 cm處，系統(tǒng)的套筒懸掛于宮腔，通過(guò)持續(xù)釋放銅離子發(fā)揮避孕功效。但吉妮致美與吉妮柔適之間也有一定不同，如吉妮致美銅套內(nèi)含有吲哚美辛硅橡膠，這些成分可通過(guò)特別系統(tǒng)緩慢且勻速地釋放[23-24]。吉妮環(huán)摒棄了傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器的支架結(jié)構(gòu)，大大減少了節(jié)育器置入期間對(duì)子宮的刺激，更具活性，可以隨子宮形態(tài)而變化，置入后的體感舒適度更高；其次，吉妮環(huán)均為固定式放置，脫落率較傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器更低，且在宮腔內(nèi)并不會(huì)占較大空間，故排異反應(yīng)也相對(duì)減少；發(fā)展至今，吉妮環(huán)已經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)，改進(jìn)后的吉妮環(huán)尾絲更加柔韌、纖細(xì)，既方便取出，又不會(huì)對(duì)性生活產(chǎn)生影響[25-26]。

多數(shù)育齡期女性均有不同程度的子宮腺肌病、原發(fā)性痛經(jīng)等疾病，這些患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)產(chǎn)生的疼痛感嚴(yán)重影響其生活與工作，因其有生育要求，加之疾病本身的特殊性，即便接受手術(shù)治療也無(wú)法有效根治，放置吉妮環(huán)是這類(lèi)人群極佳的選擇，特別是吉妮致美在大大緩解痛經(jīng)的同時(shí)還能發(fā)揮極佳的避孕效果，極具優(yōu)勢(shì)[27-28]。陳永峰等[29]比較了活性元宮環(huán)、愛(ài)母環(huán)與吉妮環(huán)的宮內(nèi)放置效果，結(jié)果顯示，吉妮環(huán)累計(jì)1年的妊娠率、脫落率、續(xù)用率均高于活性元宮環(huán)與愛(ài)母環(huán)?？梢?jiàn)吉妮環(huán)較其他傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器具有脫落率低、續(xù)用率高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器的選擇中更具優(yōu)勢(shì)。但需要注意吉妮環(huán)置入深度應(yīng)恰當(dāng)。

2.3活性γ型 活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)自主研發(fā)的含銅含吲哚美辛的宮內(nèi)節(jié)育器，這種宮內(nèi)節(jié)育器的支架兩端均含有吲哚美辛25 mg，吲哚美辛的使用旨在改善經(jīng)期出血及疼痛等[30]。活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局審核批準(zhǔn)后正式生產(chǎn)并在全國(guó)各地推廣使用，現(xiàn)已廣泛用于人工流產(chǎn)術(shù)后即刻避孕及其他有避孕意愿的育齡期女性，截至目前已成為主要的、安全的且使用價(jià)值高的宮內(nèi)節(jié)育器。

傳統(tǒng)節(jié)育器的制作基本上均使用不銹鋼絲等材料，系統(tǒng)中間段放置一塊含有對(duì)應(yīng)藥物的硅橡膠，這種設(shè)計(jì)可能會(huì)影響使用的舒適感及性生活。為了改變這種傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器放置的局限，臨床設(shè)計(jì)了一種活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器，主要由內(nèi)層記憶合金鋼絲支架、中間銅螺圈層、外層不銹鋼彈簧圈絲及含藥硅橡膠四部分所構(gòu)成，將其置入宮腔后，節(jié)育器可利用記憶合金絲復(fù)原功能，與人體體溫匹配，并恢復(fù)至原有的正常狀態(tài)，活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器使用操作方便，在放置時(shí)、放置后均不會(huì)出現(xiàn)明顯不適感或疼痛[31-32]。石亞利等[33]比較了吉妮致美、活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器、帶銅宮內(nèi)節(jié)育器、曼月樂(lè)在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置的效果，結(jié)果顯示，4種宮內(nèi)節(jié)育器的使用均安全可行，但吉妮致美與活性γ型宮內(nèi)節(jié)育器能有效改善痛經(jīng)、縮短月經(jīng)時(shí)間。宮內(nèi)節(jié)育器的使用需要根據(jù)患者具體情況(如病情、適應(yīng)證與禁忌證)進(jìn)行選擇，以提高宮內(nèi)節(jié)育器使用的安全性。

3 人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器的安全性

宮內(nèi)節(jié)育器使用的安全性主要包括置入安全性與取出安全性，無(wú)論是何種宮內(nèi)節(jié)育器的使用，在放置或取出時(shí)均存在可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免這些風(fēng)險(xiǎn)的存在是提高宮內(nèi)節(jié)育器使用安全性的關(guān)鍵。

國(guó)外已有研究發(fā)現(xiàn)，不同銅表面積宮內(nèi)節(jié)育器的帶器妊娠率各異[34]。歸納分析不同銅表面積宮內(nèi)節(jié)育器的帶器妊娠率發(fā)現(xiàn)，隨著銅表面積的增加，異位妊娠率與帶器妊娠率均下降[35]。由于銅生物毒性大，抗生育作用強(qiáng)，故隨著宮內(nèi)節(jié)育器銅表面積的增加，帶器妊娠率降低，避孕效果更好[36]。但目前國(guó)內(nèi)多數(shù)相關(guān)研究均未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器銅表面積對(duì)帶器妊娠率的影響，帶器妊娠率除了受銅表面積的影響外，銅的負(fù)載方式及吲哚美辛等對(duì)銅含量及釋放速率的影響均可能影響避孕效果，故銅表面積是否影響帶器妊娠率還有待研究[37-39]。

月經(jīng)量變化是宮內(nèi)節(jié)育器放置后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，已有研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)節(jié)育器的銅表面積不僅影響帶器妊娠率，還可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低宮內(nèi)節(jié)育器使用的安全性[40]。吳尚純等[41]觀察宮內(nèi)節(jié)育器不同銅表面積對(duì)月經(jīng)血量的影響，使用定量檢測(cè)的方法對(duì)TCu380 A、TCu220 C兩種不同銅表面積宮內(nèi)節(jié)育器放置1、3、6、12周時(shí)的月經(jīng)量，結(jié)果顯示，兩種宮內(nèi)節(jié)育器在放置后的平均月經(jīng)量與月經(jīng)天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)隨著宮內(nèi)節(jié)育器銅表面積的增加并不會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)量增加，故部分患者月經(jīng)量增加可能與其他原因有關(guān)，還應(yīng)進(jìn)一步研究。除上述宮內(nèi)節(jié)育器使用可能帶來(lái)的安全性問(wèn)題外，放置宮內(nèi)節(jié)育器后的生育安全性也備受臨床關(guān)注，與宮內(nèi)節(jié)育器使用相關(guān)的生育安全性涉及帶器繼續(xù)妊娠母嬰安全及宮內(nèi)節(jié)育器取出后短期妊娠情況，但已有研究證實(shí)，這些安全性問(wèn)題均是放置宮內(nèi)節(jié)育器的方法本身存在的安全性，通常與產(chǎn)品的使用安全性無(wú)關(guān)[42-43]。

4 小 結(jié)

人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器是方便、經(jīng)濟(jì)、有效避孕的重要手段，有利于減少人工流產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠的發(fā)生，可有效減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，避孕效果可靠，依從性好，還具有緩解盆腔炎、陰道出血等作用，是一種優(yōu)質(zhì)的避孕手段。目前，宮內(nèi)節(jié)育器種類(lèi)較多，使用的優(yōu)勢(shì)與局限也各異，尚未發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器使用所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)與并發(fā)癥，但不能忽視可能存在的安全隱患，為人工流產(chǎn)術(shù)后患者即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)，仍需要結(jié)合患者具體情況評(píng)估適應(yīng)證與禁忌證，以提高宮內(nèi)節(jié)育器放置的安全性。