周 宇，巴元明，*，關(guān) 冰

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢430061)

過(guò)敏性紫癜性腎炎(HSPN)是一種以皮膚累及為主要特征的系統(tǒng)性血管炎的臨床綜合征。其腎臟活檢的組織學(xué)表現(xiàn)與IgA腎病一致，免疫熒光以IgA沉積為特征[1]。臨床主要表現(xiàn)為皮膚對(duì)稱(chēng)性紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛便血、淋巴結(jié)腫大、肉眼血尿和蛋白尿等。本病多與前期感染相關(guān)，尤其上呼吸道等感染，亦與魚(yú)、蝦類(lèi)過(guò)敏或預(yù)防注射、藥物等有關(guān)。該病多發(fā)生于秋冬季節(jié)，且任何年齡段的人群均可發(fā)病，最常見(jiàn)于兒童，近年研究發(fā)現(xiàn)，成人的發(fā)病率也逐漸升高，占成人繼發(fā)性腎臟病第2位，僅次于狼瘡性腎炎[2]。單純西醫(yī)對(duì)癥治療效果欠佳，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。

巴元明，湖北省中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，二級(jí)教授，湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國(guó)家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，全國(guó)第二批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技之星，湖北省首屆醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。巴教授從事臨床工作30余年，對(duì)紫癜性腎炎有深刻的認(rèn)識(shí)，并取得了良好的療效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)不揣淺薄，試將巴教授辨治紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

紫癜性腎炎屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“葡萄疫”“肌衄”“尿濁”等范疇，巴教授認(rèn)為其病因可分為內(nèi)因和外因。其中內(nèi)因即患者體質(zhì)因素，主要表現(xiàn)為臟腑虛損、肝腎不足、脾腎虧虛；脾腎虛損，脾虛統(tǒng)血無(wú)權(quán)，腎虛藏精失職，久病多虛，因此其病程常常遷延不愈。亦見(jiàn)肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生，傷及血絡(luò)而致遷延不愈者。外因即外邪，以風(fēng)、熱、濕、毒、瘀為患，正如明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“夫紫癜風(fēng)者……此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉間，故令色紫也?！眱?nèi)因與外因共同作用于人體，導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行失常，氣不攝血，血溢脈外，發(fā)為本病。如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！毕忍觳蛔?，加之濕熱瘀毒在人體煎灼日久，熱毒內(nèi)擾腸胃，阻礙氣機(jī)，損傷腸絡(luò)，則腹痛便血；損傷臟腑，耗傷氣陰，腎陰虧虛，虛火迫血外溢于肌膚，則發(fā)為紫癜；熱毒下擾，灼傷腎絡(luò)，或虛火灼傷陰絡(luò)，則見(jiàn)尿血；腎元不固，下元虛損，腎失封藏，精微物質(zhì)下泄，或濕熱傷及腎之血絡(luò)，迫及精微物質(zhì)下趨，則發(fā)生蛋白尿。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

巴教授認(rèn)為，根據(jù)HSPN的發(fā)病及其病程演變特點(diǎn)，可將HSPN分為急性期和遷延期。急性期多以實(shí)證為主，此時(shí)病機(jī)多為風(fēng)熱濕毒和瘀血；遷延期則多以虛證為主，病機(jī)多為脾腎氣陰兩虛，且多兼有濕熱、瘀血，證屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.1 活血化瘀貫穿始終

HSPN病程多長(zhǎng)久，并且容易反復(fù)，久病即可導(dǎo)致血虛及瘀血等證候。血溢脈外，日久致血虛，以致瘀血阻絡(luò)，瘀血不能及時(shí)消散，阻滯氣血運(yùn)行，亦致血虛證候加重。瘀血不去，新血不生，出血反復(fù)難止，故活血化瘀的治療原則貫穿始終。巴教授常用丹參、益母草、牡丹皮、茜草、墨旱蓮等以活血化瘀。

2.2 扶正為主，清熱解毒為輔

以滋腎為本。腎為先天之本，陰陽(yáng)之臟，藏元陰亦寓元陽(yáng)，外邪傷腎，日久導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)的失衡，則病從中生。其中，元陰不足，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)，則見(jiàn)尿血；陰損亦可及陽(yáng)，腎氣虧虛，水液運(yùn)化失調(diào)，則小便量減少、反復(fù)水腫。故予以滋腎之法，既能涼血解毒、祛邪外出以治血尿，調(diào)節(jié)腎臟陰陽(yáng)平衡，滋腎固精以治蛋白尿；又能滋陰壯陽(yáng)、滋腎潛陽(yáng)以治水濕清虛熱。

以健脾為先。脾為人體后天之本，氣血生化之源，散精微而運(yùn)濕濁，脾主統(tǒng)血，亦能防治血溢于脈外。健脾既能化濕利濁以治療水腫，又能固脾精、加強(qiáng)脾氣的統(tǒng)攝功能以治療蛋白尿、血尿。

清熱解毒為輔。HSPN往往由某些感染而誘發(fā)，故在祛邪中尤應(yīng)重視清熱解毒，清熱解毒對(duì)改善腎臟疾病的炎性變態(tài)反應(yīng)，減輕腎臟的損害都有著重要的作用[4]。據(jù)相關(guān)研究[5]，HSPN的轉(zhuǎn)機(jī)，血尿、蛋白尿的反復(fù)，多與熱毒之邪內(nèi)襲人體有關(guān)，如風(fēng)熱襲表、咽干、乳蛾等均能加重病情。因此，清熱解毒是解除和緩解紫癜腎變態(tài)反應(yīng)反復(fù)加重的主要因素。

2.3 不拘泥于治腎

HSPN初起階段多由風(fēng)熱邪氣化熱入里，熱毒熾盛，治以祛風(fēng)清熱，涼血止血，多用金銀花、連翹、桔梗、玄參等清熱解毒利咽之品；或內(nèi)熱熾盛，從而迫血妄行，治以清熱解毒，活血化瘀，多用水牛角、赤芍、牡丹皮等涼血活血之品；然病程長(zhǎng)久者，尿蛋白明顯者，多為久病入絡(luò)，多予以荷葉、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、金剛藤等透邪寧絡(luò)之品；濕熱傷絡(luò)者，則需加強(qiáng)清熱祛濕，多加用“四土”，即土牛膝、土大黃、土茯苓和土貝母。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，35歲。2018年2月7日初診，發(fā)現(xiàn)尿檢異常6年，腎功能異常1年。患者于6年前尿檢異常，腎穿結(jié)果示：過(guò)敏性紫癜性腎炎，曾服激素治療(具體不詳)，已停用，現(xiàn)服雷公藤多苷片，2017年服用洛汀新，纈沙坦后出現(xiàn)血肌酐升高?，F(xiàn)患者訴腰酸痛，睡眠欠佳，夜間夢(mèng)多，雙下肢紫癜，晨起口干，納食尚可，大便日行1次，質(zhì)可，夜尿1次，小便泡沫多。雙下肢無(wú)水腫。舌絳，苔白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿隱血3+，尿蛋白3+；腎功能：腎小球?yàn)V過(guò)率82.6 mL/(min×1.73m2)；24 h尿蛋白定量：3 210.91 mg/24 h。辨證分析：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“尿濁”范疇，證屬濕熱傷絡(luò)。患者為中年男性，濕熱之邪郁蒸于肌膚，灼傷脈絡(luò)成紫癜；濕熱瘀毒下傳下焦，化火動(dòng)血，損傷腎落，迫血妄行，精微物資下泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿；濕熱之邪阻上焦，津液不能上承，則見(jiàn)口干；濕熱停滯于腰府，經(jīng)脈不暢則見(jiàn)腰酸痛；熱擾心神，則見(jiàn)睡眠欠佳、夢(mèng)多，患者舌脈已佐證。處方：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、土茯苓30 g、土大黃10 g、土貝母10 g、土牛膝10 g、黃芪15 g、茯苓30 g、忍冬藤30 g、金剛藤30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、荷葉10 g、絲瓜絡(luò)10 g、遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁12 g，14劑，水煎服。二診：患者小便泡沫減少，腰酸減輕，下肢紫癜變淡，納食后稍胃脹，睡眠正常，大便偏干，余無(wú)特殊不適，復(fù)查24 h尿蛋白定量：873.08 mg/24 h，舌質(zhì)絳，苔白，脈細(xì)。處方：上方去遠(yuǎn)志、酸棗仁，加決明子10 g以潤(rùn)腸通便、焦山楂10 g以消食和胃，14劑，水煎服。三診：患者未訴特殊不適，復(fù)查24h尿蛋白定量：624.01 g/24 h腎功能：腎小球?yàn)V過(guò)率：85.9 mL/(min×1.73m2)，尿常規(guī)：尿隱血+-，尿蛋白+，繼續(xù)守方7劑鞏固治療。后復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白、尿隱血均為+-。后隨訪患者24 h尿蛋白定量維持在0.5 g以?xún)?nèi)。

按：本病例為濕熱傷絡(luò)所致的紫癜性腎炎，患者舌質(zhì)絳，苔白，脈細(xì)，正如葉天士《外感溫?zé)崞吩疲骸霸僬撈錈醾鳡I(yíng)，舌色必絳，絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”。指在溫病過(guò)程中，見(jiàn)到舌質(zhì)絳色，說(shuō)明熱邪初入營(yíng)血，舌苔或黃或白不燥，是未全入營(yíng)分，此時(shí)治療的重心應(yīng)在清氣或兼泄衛(wèi)，促使初入營(yíng)分之熱邪向外透脫，而不可用清營(yíng)涼血法而郁遏之。葉天士又云“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩帷保虼?，其治法為清熱解毒祛濕、透邪寧絡(luò)。方中土茯苓清熱祛濕，土大黃在清熱解毒的同時(shí)，亦能涼血活血止血，土牛膝、土貝母清熱解毒、活血祛瘀；蒼術(shù)、黃柏取二妙散之意，以清熱燥濕；荷葉、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、金剛藤、當(dāng)歸、丹參為清絡(luò)飲化裁，旨在透邪寧絡(luò)；陳皮、法夏健脾祛濕；茯苓健脾利濕，黃芪益氣升陽(yáng)，現(xiàn)代研究表明，黃芪可降低尿蛋白和血肌酐水平，并且對(duì)腎小管與腎小球有保護(hù)的作用[6]。諸藥合用，共奏清熱解毒祛濕、透邪寧絡(luò)之功。尿蛋白增多的腎病，屬人體的精微物質(zhì)滲漏于外，其因有脾虛失運(yùn)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)而漏者；有因腎關(guān)不固而漏者，自必補(bǔ)脾補(bǔ)腎，而此類(lèi)患者，舌苔可白可厚，舌質(zhì)必然不絳，或反偏淡。若見(jiàn)白(黃)苔，舌質(zhì)絳者，是濕熱傷及腎之血絡(luò)，迫其精微物質(zhì)下趨，故補(bǔ)益之法，殊不可取，在治療方面切勿拘泥于治腎。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上，HSPN患者病情容易反復(fù)，目前暫無(wú)根治方法，西醫(yī)治療多用激素、免疫抑制劑及血漿置換等方法，但有著副作用大、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。中醫(yī)對(duì)于HSPN的治療具有經(jīng)濟(jì)、副作用小等優(yōu)勢(shì)，雖然中醫(yī)各家對(duì)HSPN治療有著不同的觀點(diǎn)，但巴教授認(rèn)為活血化瘀之法需貫穿治療始終，辨證施治以分瀉標(biāo)實(shí)，健脾滋腎以培本固元，同時(shí)亦不拘泥于治腎。