段嘉豪，盧 敏

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

膝骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是由于軟骨退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生導致的一種疾病，臨床上以膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限、肌肉萎縮、畸形為主要特征，在中醫(yī)中屬于“痹證”的范疇，老年人多見，男女皆可發(fā)病，尤其是肥胖的老年人群[1]。西醫(yī)目前對于KOA的病因尚未完全明確，且KOA逐年上升的發(fā)病率成為國家財政和醫(yī)療資源的巨大負擔。中醫(yī)在治療膝骨關節(jié)炎方面有著得天獨厚的優(yōu)勢，值得深入挖掘。

現(xiàn)代研究表明，膝骨關節(jié)炎的早期病變?yōu)檐浌窍鹿怯不鸬能浌峭俗?，軟骨下骨的質(zhì)地與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的進展有關[2-3]。韌帶、肌肉、腱鞘、筋膜、滑膜、軟骨、血管、神經(jīng)等軟組織在中醫(yī)中統(tǒng)稱為“筋”，《素問·五臟生成》中云：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！盵4]關節(jié)的運動依賴于筋的調(diào)控和約束，如果筋的形態(tài)、位置和功能狀態(tài)較常發(fā)生了改變則為“筋出槽”。此外，筋的功能有賴于肝精肝血的濡養(yǎng)。肝精血充足，濡養(yǎng)筋脈，四肢才能運動靈活有力，肝精肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利。

盧敏教授是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、博士生導師、博士后合作導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，湖南省中西結(jié)合骨傷科學科帶頭人，主要從事骨關節(jié)疾病中西結(jié)合診療，對老年性骨關節(jié)退行性病變和頸肩腰腿痛有豐富的治療經(jīng)驗?；凇疤?、瘀、毒理論”和前期大量的基礎實驗研究[5-9]，盧敏教授認為膝痹病早期膝關節(jié)病變是由于臟腑筋絡氣血不足或又因外感風寒濕邪，導致氣血瘀滯于膝部筋絡，發(fā)為筋痹，若后期自身不注意保護，或者錯失治療良機，則發(fā)為骨痹，因此早期膝骨關節(jié)炎可采用補血活血、舒筋通絡法。正因治風先治血，血行風自滅，治療早期膝骨關節(jié)炎應從肝論治，方能見效。

1 肝藏血主筋理論探討

1.1 肝主筋，膝為筋之府

《素問·五臟生成篇》[4]曰：“故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！比梭w的四肢百骸均受筋的調(diào)控，筋脈得到肝血的濡養(yǎng)，則四肢運動靈活有力。膝關節(jié)是人體關節(jié)中最復雜、負重最大的關節(jié)，而人體關節(jié)都是衛(wèi)氣運行所致并停留的地方，也是邪氣最容易侵襲的地方。隨著年齡的增長，人到中年，氣血虧虛，肝筋不得濡養(yǎng)，加上長期膝關節(jié)勞損，正氣不足，風寒濕邪侵襲，積聚于膝關節(jié)，致筋脈痹阻，不通則痛，從而產(chǎn)生局部和全身癥狀。膝關節(jié)側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、關節(jié)軟骨損傷也是膝骨關節(jié)炎的重要病因。

1.2 肝為血海，筋會陽陵泉，骨會大柕

《素問·五臟生成論》[4]載：“足太陽之筋……邪上結(jié)于膝”“足少陽之筋……結(jié)于膝外廉”“足陽明之筋……上結(jié)于膝外廉”“足太陰之筋……絡于膝內(nèi)輔骨”“足少陰之筋……而上結(jié)于內(nèi)輔之下”“足厥陰之筋……上結(jié)內(nèi)輔之下。”循行于膝關節(jié)的筋脈有6條，分別為足三陰筋和足三陽筋。膝痹六穴當中除了內(nèi)外膝眼疏通經(jīng)絡，其余的血海常與梁丘配伍，可行氣活血、通痹止痛；陽陵泉常與陰陵泉配伍，可補益肝腎、舒筋通絡。

1.3 女子以肝為先天

肝為血海，任主胞胎?，F(xiàn)代研究表明雌激素缺乏會使絕經(jīng)后婦女KOA患病率增加，女性六七后的雌激素水平下降導致卵巢功能減退，使得膝關節(jié)軟骨代謝減弱，較男性容易發(fā)生退行性改變。絕經(jīng)女性膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率要遠高于未絕經(jīng)女性，比例為17.354∶1[10]。肝為經(jīng)血之源，肝儲藏血液充足是女子月經(jīng)規(guī)律來潮的前提。肝為血海，沖脈起于胞中而通于肝，女子以血為本，以氣為先，肝藏血充足，肝氣調(diào)達舒暢，沖脈血液充盛，則月經(jīng)來潮規(guī)律。肝血不足時，肝氣郁滯，則月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。盧敏教授在治療絕經(jīng)后婦女KOA時常用當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，芍藥養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，木瓜舒筋活絡、祛濕除痹。

1.4 乙癸同源

《素問·五臟生成篇》[3]云：“肝之合，筋也……腎之合，骨也?！备尾匮I藏精，精血同源，皆由水谷之精氣所化生，精能生血，血能化精，其相互滋生，故為同源互化。腎主藏精需要肝血的滋養(yǎng)而維持充足，肝血的充足也需要腎精的濡養(yǎng)，腎精肝血一損俱損，病理上肝血不足和腎精虧損多可相互影響，以致出現(xiàn)頭昏目眩、耳聾耳鳴、腰膝酸軟等肝腎精血兩虧之證。盧敏教授認為桑寄生、杜仲、牛膝三味藥均歸肝腎經(jīng)，具有補肝腎、強筋骨的功效，對于痹證日久、腰膝酸軟有標本兼治的功效。

2 驗案舉隅

鄧某，女，48歲，主訴：雙膝關節(jié)疼痛、活動受限半個月。半個月前因爬山后出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，休息后可緩解，行走、上下樓梯時疼痛加劇，未予以系統(tǒng)治療，今來我院骨傷門診進一步治療?，F(xiàn)癥見：雙膝關節(jié)酸楚疼痛，活動受限，遇冷疼痛加劇，得溫則減，活動后腰膝酸軟無力感，少氣懶言，納寐一般，二便調(diào)；舌淡，苔薄白，脈細弦?；颊咂綍r性格急躁易怒，6個月未來月經(jīng)。查體：雙膝關節(jié)未見腫脹畸形，皮色正常，局部膚溫可，雙膝浮髕實驗(-)，髕骨研磨實驗(+)，回旋擠壓實驗(-)，抽屜實驗(-)，側(cè)副韌帶應力實驗(-)，過屈過伸實驗(-)，雙膝關節(jié)屈伸時有刺痛感，可聞及彈響聲。中醫(yī)診斷：膝痹病，證型：風寒濕痹、肝腎虧虛證；西醫(yī)診斷：雙膝骨關節(jié)炎。治療：注意休息，膝關節(jié)防寒、防疲勞，藥用獨活寄生湯加味：獨活10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、細辛3 g、秦艽10 g、柴胡10 g桃仁6 g、茯苓10 g、白芍10 g、肉桂心10 g、防風10 g、川芎5 g、白參3 g、甘草6 g、當歸10 g、生地黃10 g、木瓜3 g、制南星6 g。10劑，加水煎服，每日1劑，分兩次服用。

二診：患者雙膝關節(jié)疼痛基本好轉(zhuǎn)，囑患者注意膝關節(jié)保暖，平時素服氨基葡萄糖保護軟骨，3個月為1個療程，服用鈣片預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

按：患者為絕經(jīng)后女性，以雙膝關節(jié)疼痛、活動受限半月為主診來我院就診，其因勞累后出現(xiàn)雙膝關節(jié)酸楚疼痛，風寒濕痹滯于雙膝關節(jié)，加上患者平時性格急躁易怒，肝氣郁滯，且患者七七，氣血虛弱，運行無力，正虛邪侵，風寒濕邪滯于膝關節(jié)無法消散，不通則痛，辨證為氣滯血瘀型。盧敏教授從肝論治，使用經(jīng)方獨活寄生湯，根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗進行加味，獨活為君，性善走下，祛下半身風寒濕痹；柴胡歸肝經(jīng)，疏肝解郁；桑寄生、牛膝、杜仲、生地黃補肝腎、祛風濕、壯筋骨；肉桂溫通血脈；防風、秦艽祛風活血榮筋；細辛止骨間風寒濕蠲痹痛，桃仁、當歸、芍藥、川芎、地黃養(yǎng)血活血；白參生津養(yǎng)血；木瓜味酸入肝為引經(jīng)藥，直達肝經(jīng)，舒筋活絡；制南星同樣直達肝經(jīng)，通行經(jīng)絡，祛風痰，止痙搐；威靈仙通經(jīng)絡，消骨骾。全方祛邪而不傷正，扶正而不留邪。

3 結(jié)語

肝藏血主筋，早期膝骨關節(jié)炎應當從肝論治，疏肝柔肝，活血養(yǎng)血。同時，我們也應當遵循筋骨并重的原則，精血同源，藏泄互用，在從肝論治時適當補腎固腎，骨正則筋柔。盧敏教授擅用酸味藥物斂肝陰、抑肝陽，常用藥物為烏梅、白芍、木瓜、覆盆子、山茱萸。此外，足厥陰肝經(jīng)引經(jīng)藥也必不可少，其進入人體后可使方藥中其他藥物的藥力達到膝關節(jié)病變部位，從而事半功倍，藥到病除，常用的引經(jīng)藥為柴胡、川芎、吳茱萸、青皮。