鄧晗薇，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是以鼻塞、鼻流濃涕、量多不止、頭面部脹痛為表現(xiàn)的耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)慢性鼻竇炎的發(fā)病率明顯提高，目前我國(guó)慢性鼻竇炎的平均患病率約為8%[1]，西醫(yī)治療慢性鼻竇炎目前尚缺乏十分有效的治療手段，其復(fù)發(fā)率仍高達(dá)15%～46%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

朱鎮(zhèn)華教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科帶頭人，從事臨床、教學(xué)、科研工作近30年，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療鼻竇炎、慢性咽喉炎、感音神經(jīng)性聾等耳鼻喉疑難疾病上積累了豐富的臨床及理論經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)慢性鼻竇炎有深入的研究。朱鎮(zhèn)華教授從中醫(yī)角度認(rèn)為，慢性鼻竇炎的發(fā)病主要與“風(fēng)寒”“熱”“濕”之邪有關(guān)，臨床治療過(guò)程中擅用皂角刺祛風(fēng)拔毒、開(kāi)竅排膿，以肅清鼻竇中的風(fēng)寒、濕熱之邪。

1 病因病機(jī)

慢性鼻竇炎在中醫(yī)范疇屬于“鼻淵”一病，亦有“腦淵”“腦漏”之稱(chēng)，為耳鼻喉常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。病機(jī)為風(fēng)寒外襲，邪壅肺系，肺失宣降，郁而化熱，素體濕盛，濕熱搏結(jié)，循經(jīng)上犯鼻竅，發(fā)為本病?！锻饪普凇肪硭脑疲骸澳X漏者，又名鼻淵?？傆娠L(fēng)寒凝入腦戶(hù)與太陽(yáng)濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕，或流黃水，點(diǎn)點(diǎn)滴滴，長(zhǎng)濕無(wú)干，久則頭眩虛暈不已”[2]，指出鼻淵乃是風(fēng)寒與濕、熱之邪共同導(dǎo)致。

1.1 本病初期與風(fēng)寒、熱邪相關(guān)

風(fēng)邪淫勝，四季常有，常犯皮毛，無(wú)孔不入。風(fēng)易夾寒邪致病，風(fēng)寒之邪傷人易多從皮毛而入，而肺主皮毛，故風(fēng)寒之邪首傷肺系。《素問(wèn)·宣明五氣》有“五臟化液……肺為涕”之說(shuō)。風(fēng)寒襲肺，導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能失常，體內(nèi)津液代謝失調(diào)，水液潴留，涕液泛溢，量多不止。又因人“陽(yáng)常有余，陰常不足”，故人外感風(fēng)寒之后，極易從陽(yáng)入里化火生熱，表現(xiàn)為風(fēng)寒束肺，邪氣久羈，郁久化熱化火，成肺熱熾盛之象，肺熱灼蒸，亦煉清涕化濁?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》中也曾曰：“清涕時(shí)出，久變?yōu)闈?。所謂外寒束內(nèi)熱，論極有理……郁熱既久，頓發(fā)不開(kāi)……火邪炎上，孔竅壅塞?！盵3]

綜上，朱教授認(rèn)為本病濁涕下量多不止與外感風(fēng)寒及其邪入里化熱息息相關(guān)。

1.2 本病與濕邪的聯(lián)系

如若平素不節(jié)飲食，嗜食膩味之品，易內(nèi)生濕邪，而當(dāng)肺經(jīng)郁熱循經(jīng)上攻時(shí)，濕熱之邪搏結(jié)于鼻竅中，則發(fā)為鼻淵。因濕邪其性重濁，加之熱邪灼灼，故涕液的色質(zhì)多為黃濁不清，兼有腥臭；其次濕性黏滯，濕邪不去則影響氣機(jī)，表現(xiàn)為涕液排出不暢，附著難移，導(dǎo)致了病情纏綿難愈的特點(diǎn)。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 皂角刺祛風(fēng)開(kāi)竅，引藥上行

朱教授在治療慢性鼻竇炎中，對(duì)皂角刺的性味、功效了如指掌，運(yùn)用得心應(yīng)手。皂角刺，性辛溫，歸肺、肝經(jīng)。朱教授認(rèn)為，對(duì)于慢性鼻竇炎的治療，特別是證屬肺經(jīng)蘊(yùn)熱者，應(yīng)抓住皂角刺歸肺經(jīng)的特質(zhì)，發(fā)揮其祛風(fēng)引經(jīng)藥的作用，然單次不宜超過(guò)10 g，唯恐過(guò)燥傷陰。皂角刺祛風(fēng)開(kāi)竅，《本草綱目》記載：“皂莢刺能引諸藥性上行，治上焦病。”[3]故朱教授在銀翹散的基礎(chǔ)上，在運(yùn)用辛涼宣肺、解毒清熱藥的同時(shí)，于眾多祛風(fēng)藥中，選皂角刺為開(kāi)路先鋒，引諸藥循肺經(jīng)上行鼻竅，直達(dá)病所，事半功倍。

2.2 皂角刺祛風(fēng)止癢

若為慢性鼻竇炎伴過(guò)敏性鼻炎者，平素還會(huì)伴有鼻眼瘙癢，喜挖鼻揉眼，噴嚏連連等癥狀。王興龍等[4]發(fā)現(xiàn)伴有過(guò)敏性鼻炎會(huì)使慢性鼻竇炎的炎癥狀態(tài)加重，引起慢性鼻竇炎病情的加重或反復(fù)，影響治療效果，使病程日久、遷延難愈，因此，治療過(guò)敏性鼻炎對(duì)病情的好轉(zhuǎn)與控制就顯得尤為重要。姚繼元《本草匯言》載曰：“皂角刺性銳力利，治癘風(fēng)癩疾，身疙瘩……并一切風(fēng)癬風(fēng)瘡，瘙癢風(fēng)屑?！盵5]此時(shí)朱教授常用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，同樣添上一味皂角刺，發(fā)揮其祛風(fēng)止癢的作用，再配伍黃芪、防風(fēng)、石菖蒲、細(xì)辛，既祛風(fēng)止癢又健脾祛濕、益氣固表，增強(qiáng)體質(zhì)，治療效果甚佳，有效降低了復(fù)發(fā)率。朱教授將皂角刺加入益氣健脾的方中，用其治療過(guò)敏性鼻炎鼻眼癢、打噴嚏的癥狀，恰是對(duì)《本草匯言》皂角刺條的靈活運(yùn)用。

2.3 皂角刺通竅、消腫、排膿

《本草品匯精要》載曰：“凡癰疽未成者，能引之以消散；將破者，能引之以出頭；已潰者，能引之以行膿”，指出皂角刺能夠促進(jìn)膿液排出。然慢性鼻竇炎所導(dǎo)致的膿涕，量多且黃稠，易稽留于鼻竇中難以排出，故朱教授在組方時(shí)加入皂角刺，正是抓住了其能夠通竅排膿的功效，對(duì)膿涕順暢排出，病情好轉(zhuǎn)及緩解病人癥狀均有幫助。

3 現(xiàn)代藥理研究

3.1 抑菌抗炎作用

在慢性鼻竇炎的致病因素中，金黃色葡萄球菌感染最為多見(jiàn)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，皂角刺的水提取物及醇提取物對(duì)金黃色葡萄球菌具有抑菌作用，而且隨著濃度越高，抑菌作用越強(qiáng)[6]。還有研究者發(fā)現(xiàn)皂莢皂苷水溶液不僅對(duì)金黃色葡萄球菌有抑制作用，還對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌等均有抑菌作用，且濃度達(dá)到一定程度就能完全阻止其生長(zhǎng)繁殖[7]。Kai等[8]提出皂角刺水提物可降低(COX)-2及炎性細(xì)胞因子mRNA表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎作用。

3.2 抗病毒作用

有研究顯示，鼻病毒在CRS患者中的分離率要顯著高于健康對(duì)照人群，CRS患者對(duì)病毒先天性免疫的異?？赡芘c嗜酸粒細(xì)胞性炎癥有關(guān)[9]。有研究者從皂角刺中提取出白樺脂酸型三萜，通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其抗HIV活性強(qiáng)烈，具有顯著的抗病毒作用[10]。陸華英等[11]使用外敷皂角醋液治療多位流行性腮腺炎患者，治愈率達(dá)100%，從臨床試驗(yàn)角度亦佐證了皂角刺具有抗病毒作用。

3.3 提高免疫力

2018年《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南》中提出免疫缺陷是CRS的易感因素，伴發(fā)免疫缺陷的患者CRS復(fù)發(fā)次數(shù)多，同時(shí)可伴有其他系統(tǒng)的感染性疾病。免疫缺陷參與CRS的可能機(jī)制有T淋巴細(xì)胞功能障礙、免疫球蛋白缺失或功能下降、補(bǔ)體系統(tǒng)異常[9]。王占彬等[12]使用皂角刺的乙醇提取物作用于肉仔雞及韓雯等[13]使用皂樹(shù)皂角苷浸泡大菱鲆，發(fā)現(xiàn)皂角刺提取物可以提高T、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，促進(jìn)外周血中白細(xì)胞的吞噬活力，對(duì)免疫系統(tǒng)有促進(jìn)作用。此外，研究還發(fā)現(xiàn)皂角刺具有抗氧化、抗腫瘤、抗凝血等作用。以上從慢性鼻竇炎的致病因素及皂角刺的藥理作用角度，論證了朱教授選用其治療慢性鼻竇炎是有效且正確的。

4 病案舉隅

患者，男，30歲，2019年2月8初診。以發(fā)現(xiàn)反復(fù)鼻塞、流膿涕、前額脹痛4個(gè)月伴發(fā)熱2 d為主訴，發(fā)病前有受涼史，在家自服四季感冒膠囊、布洛芬混懸液等2天，發(fā)熱癥狀已解，仍鼻塞，流大量膿涕，前額部脹痛。為求進(jìn)一步診療，至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診就診，查體：三測(cè)正常，鼻腔黏膜充血，雙下鼻甲腫脹，雙側(cè)中鼻道及咽后壁可見(jiàn)大量黏膿性分泌物，通氣差。前額及鼻根部有明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC11.7×109/L，N%82.3%，L%16.4%；鼻竇CT示：雙側(cè)額竇炎、篩竇炎?？淘\：鼻塞、流大量膿涕，前額部脹痛，咯吐黃痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物不清，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，納寐可，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。朱教授認(rèn)為該患者外感風(fēng)寒之邪，肺失宣降，邪氣久羈，從陽(yáng)化火生熱，與濕邪搏結(jié)，沿肺經(jīng)上攻鼻竅，熏蒸黏膜，可見(jiàn)一派熱象。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎急性發(fā)作期；中醫(yī)診斷：鼻淵，肺經(jīng)蘊(yùn)熱證，治以疏風(fēng)泄熱，通竅宣肺。處方：銀翹散加減，用藥：金銀花10 g，連翹10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，薄荷3 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，荊芥6 g，麻子仁9 g，甘草6 g，共7劑，日一劑，水煎，早晚分服。

二診：2019年2月17日，患者自訴，服完上方7劑，鼻塞、前額部脹痛，咯痰較前減輕，二便已調(diào)，仍流膿涕。查體大致同前，前額及鼻根部壓痛較前減輕。問(wèn)診時(shí)，知患者近期性情急躁，喜太息，聞其語(yǔ)速快，查舌脈，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，合并肝氣郁滯之象，上方去荊芥、薄荷、麻子仁，處方以金銀花10 g，連翹10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，皂角刺 6 g，柴胡9 g，郁金9 g，甘草6 g，7劑。

三診：2019年2月26日三診，患者復(fù)查血常規(guī)正常，無(wú)鼻塞，無(wú)前額及鼻根處脹，甚少咯痰，無(wú)膿涕，流少量清稀涕液，心情舒暢。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。查體：鼻腔黏膜淡紅，雙下鼻甲腫脹明顯減輕，中鼻道及咽后壁無(wú)明顯膿性分泌物積留。上方去金銀花、連翹、蒼耳子、桔梗、柴胡、郁金，處方以黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，防風(fēng) 10 g，雞內(nèi)金6 g，辛夷6 g，皂角刺 6 g，石菖蒲10 g，甘草6 g，7劑善后。后隨訪半年，患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：朱教授認(rèn)為該患者初診時(shí)以外感風(fēng)寒后，肺失宣肅，蘊(yùn)久生熱，鼻竅中濕熱搏結(jié)為病機(jī)，故予以金銀花、連翹辛涼透邪，解毒清熱，用少量薄荷取“上焦如羽，非輕莫舉”之意，搭配荊芥發(fā)散表邪，“無(wú)濕不成痰”故予以石菖蒲化濕開(kāi)竅，蒼耳子、辛夷以通鼻竅緩解鼻塞，桔梗、甘草宣肺祛痰，麻子仁潤(rùn)腸通便。二診時(shí)諸癥狀皆有好轉(zhuǎn)，余流膿涕未見(jiàn)改善，添皂角刺一味通竅排膿，同時(shí)患者心情郁怒，出現(xiàn)肝郁之象，故以柴胡、郁金疏肝行氣，清心解郁。三診時(shí)除少量清稀涕液外，諸癥皆除，至此可知，病情向愈，今后關(guān)鍵在于防止疾病復(fù)發(fā)，故加入多味補(bǔ)益脾肺、益氣固表的中藥善后，以增強(qiáng)體質(zhì)。

5 結(jié)語(yǔ)

朱教授認(rèn)為，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性鼻竇炎精準(zhǔn)辨病辨證是治病的關(guān)鍵，然選藥精當(dāng)更是基本。通過(guò)遍讀醫(yī)書(shū)古籍、藥典，對(duì)中藥的功效及條文爛熟于心，臨證時(shí)才能靈活運(yùn)用，突破思維的局限，一藥多用。然“師古而不泥古”還需緊跟中藥的現(xiàn)代藥理研究，做到推陳出新、精準(zhǔn)出擊。朱教授運(yùn)用皂角刺治療慢性鼻竇炎正是對(duì)上述思想的實(shí)踐，一味皂角刺卻能大大增強(qiáng)慢性鼻竇炎的臨床療效，對(duì)慢性鼻竇炎的頑癥及兼癥皆行之有效，然運(yùn)用時(shí)需謹(jǐn)慎皂角刺的燥熱之性，用量宜輕。