□黃小瓊 HUANG Xiao-qiong 瞿佳 QU Jia 陳燕燕 CHEN Yan-yan 張佩華 ZHANG Pei-hua 陳華蓉 CHEN Hua-rong夏偉丹 XIA Wei-dan 姜紅曉 JIANG Hong-xiao

2019 年12 月武漢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)[1]感染的肺炎，傳染源主要是COVID-19 患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，人群普遍易感，是一種可危及生命的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。2020 年1 月20日國(guó)家衛(wèi)健委已將該病作為急性呼吸道傳染病納入乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。眼科設(shè)備與患者的眼睛直接接觸，若消毒管理措施不當(dāng)，極易造成患者的交叉感染，引發(fā)眼科患者傳染病的局部流行，甚至有給患者造成失明的危險(xiǎn)[2]。在新冠病毒防控期間，避免因設(shè)備檢查及操作接觸導(dǎo)致傳染，是目前眼科同仁關(guān)注的熱點(diǎn)；如何防控，更是眼科同仁當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)。

眼科檢查設(shè)備和儀器使用現(xiàn)狀及防控隱患

1.眼科檢查設(shè)備儀器是提供眼科醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，據(jù)2015年全國(guó)醫(yī)院眼科能力資源調(diào)查顯示，全國(guó)縣醫(yī)院眼科設(shè)備配置中眼壓計(jì)占89.62%，直接檢眼鏡占84.15%，眼科A/B 超、角膜曲率計(jì)、綜合驗(yàn)光儀等分別占75.96%、62.23%、55.65%[3]。這僅是縣級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)，省市級(jí)眼科醫(yī)院眼科檢查設(shè)備和儀器配置雖然沒(méi)有調(diào)查數(shù)據(jù)，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出這個(gè)比例。

2.臨床人員防控意識(shí)薄弱。眼科專科醫(yī)院檢查設(shè)備配置較多，要做好日常維護(hù)、登記、存放、檢修和評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的管理，使用人員的態(tài)度、方法及操作技術(shù)等均會(huì)對(duì)管理實(shí)效造成影響。疫情期間臨床使用人員防控意識(shí)薄弱，當(dāng)大量患者檢查時(shí)，次數(shù)頻繁，易疏忽一人一室一消毒，存在防控隱患。

3.眼科檢查與患者近距離接觸，眼結(jié)膜傳染可能成為SARS-CoV-2 傳染途徑。眼科各項(xiàng)檢查多數(shù)是近距離面對(duì)面檢查，部分檢查必須在密閉的暗室里進(jìn)行，眼科檢查中主要通過(guò)接觸傳播感染。據(jù)多家醫(yī)院報(bào)道，眼科醫(yī)院感染中主要以急性結(jié)膜炎為主，占眼科醫(yī)院感染的47.3%，也不斷有細(xì)菌性結(jié)膜炎醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)道[4-7]，王美蓉等[8]報(bào)道遮眼板及電子驗(yàn)光儀的操控手柄細(xì)菌無(wú)法計(jì)數(shù)，也有非接觸眼壓計(jì)測(cè)壓頭前表面污染而引起感染播散的報(bào)道[9]。近期有報(bào)道提示，2019-nCoV 可能引起結(jié)膜炎[10]。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的第六版COVID-19 肺炎診療方案中提示，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。人的眼表黏膜上皮組織暴露于環(huán)境中，與鼻腔呼吸道黏膜相連，存在被感染及作為傳播途徑的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4.眼科疾病老年患者居多，感染病毒后重癥及死亡率高。根據(jù)WHO 官網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)：全球視力損傷人數(shù)約2.53 億，81%的盲或中重度視力損傷者年齡在50 歲及以上[12]。眼科患者以老人居多，老人除其具有生理特點(diǎn)外，多伴有其他全身性疾病，是新冠肺炎的易感和高危人群。

眼科常見(jiàn)檢查儀器設(shè)備消毒與感染防護(hù)

《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第六版)》提出，SARS-CoV-2 通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，傳播速度快，但SARS-CoV-2 對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定(洗必泰)不能有效滅活病毒[1]。眼科檢查儀器和設(shè)備精密復(fù)雜，根據(jù)不同分類介紹如下：

1.非接觸類眼科檢查設(shè)備。包括裂隙燈、非接觸眼壓計(jì)、綜合驗(yàn)光儀、OCT、視野機(jī)、角膜地形圖等，使用前后均應(yīng)用75%酒精棉球或消毒濕巾擦拭額托、下頜托、測(cè)量口表面，儀器臺(tái)面用1000mg/L 含氯消毒劑擦拭，徹底消毒后再開(kāi)始下一個(gè)患者的測(cè)量。

1.1 裂隙燈。裂隙燈是眼科醫(yī)師檢查患者眼部狀況最基本和最直觀醫(yī)療設(shè)備，能夠觀察眼角結(jié)膜、眼前節(jié)、玻璃體、視網(wǎng)膜等組織部位，在眼科檢查手段中占據(jù)重要地位。應(yīng)做好以下防控措施：(1)制作適合檢查儀器的擋板，安裝顯微鏡隔離板(可用CT 或X 線膠片制作)，在裂隙燈目鏡和裂隙燈支撐架之間安裝透明隔離板，隔離板兩邊寬度以目鏡為中心左右大致為18cm?？梢杂行Х乐够颊吆粑里w沫濺至檢查者，造成交叉感染。(2)隔離板的兩面每天均用含氯消毒液擦拭消毒，裂隙燈每次檢查使用后，用75%酒精棉球消毒額托、下頜托，裂隙燈底座可以用含氯消毒液擦拭，檢查室地面用1000mg/L 含氯消毒液拖拭，每天早、中、晚均用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線照射消毒。

1.2 非接觸眼壓計(jì)。眼壓測(cè)量是青光眼診斷和治療過(guò)程中的非常重要的檢查方法，目前臨床上有多種眼壓計(jì)可供使用，以Goldmann 壓平眼壓計(jì)和非接觸式NCT 眼壓計(jì)應(yīng)用較多[13]。據(jù)研究表明[14]非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的瞬間，空氣流壓平角膜，眼表淚液在氣壓沖擊下，會(huì)形成氣溶膠粒子，隨著測(cè)量次數(shù)持續(xù)增加，測(cè)量口附近濃度增加，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，非接觸眼壓計(jì)并非是無(wú)菌測(cè)量，所以理論上，每測(cè)量一個(gè)病人都應(yīng)該消毒一次，還得減少測(cè)量頻次，防止氣溶膠濃度越來(lái)越大，導(dǎo)致感染[15]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》提出在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。因此，疫情期間對(duì)疑似病毒性結(jié)膜炎的患者診療應(yīng)注意：(1)應(yīng)盡量避免進(jìn)行眼壓測(cè)定，如必須進(jìn)行，測(cè)量完畢后操作者必須清潔消毒機(jī)器的可能污染區(qū)及患者接觸區(qū)。(2)非接觸眼壓計(jì)置于通風(fēng)處，減少測(cè)量次數(shù)，延長(zhǎng)使用間隔時(shí)間，在通風(fēng)處風(fēng)吹散了測(cè)量頭與眼之間的空氣，使飛沫稀釋測(cè)量口周圍氣溶膠粒子的含量[16]。(3)為減少眼壓測(cè)量時(shí)飛沫傳播，在非接觸式眼壓計(jì)目鏡和額托架之間放置透明隔離板，露出目鏡，有效起到隔離作用，防止交叉感染。(4)眼壓計(jì)表面、底座、隔離板兩面每天用含氯消毒液擦拭后再用清水擦拭一次，下頜托、額托、目鏡保護(hù)套表面可以用75%酒精棉球擦拭；終末消毒處理時(shí)將目鏡保護(hù)套旋下，用乙醚擦拭鏡頭，待乙醚揮發(fā)后再旋上保護(hù)套。(5)每天早、中、晚用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線消毒。

1.3 綜合驗(yàn)光儀。綜合驗(yàn)光儀可以用于屈光不正的檢查，還可以檢查視功能，是眼科視覺(jué)工作者的基本檢查工具，其作用無(wú)可替代。綜合驗(yàn)光儀在使用中，與患者直接接觸的有額托和鼻托部位，每人次檢查后均用75%酒精棉球或消毒濕巾擦拭消毒。綜合儀全身每天用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線消毒。

2.接觸類眼科檢查器具。包括Goldmann 壓平眼壓計(jì)、前房角鏡、三面鏡、眼部A 超探頭等。眼科檢查時(shí)這些器具均直接接觸患者的眼表和淚液。消毒方法：(1)如果檢查器具數(shù)量允許，可以將器械或探頭裝袋密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)室統(tǒng)一清洗處理，采用環(huán)氧乙烷滅菌后再使用；(2)如果條件不允許，可以先在器具表面涂抹肥皂水，再在流動(dòng)水下清洗去除表面污漬，再用75%酒精棉球擦拭消毒后方可使用[10]。

2.1 直接檢眼鏡。特殊時(shí)期建議盡量減少直接檢眼鏡的使用，可采用間接眼底鏡或者眼底照相替代近距離接觸的直接檢眼鏡檢查。如果必須使用，患者應(yīng)戴口罩，醫(yī)務(wù)人員需按一級(jí)防護(hù)穿戴，佩戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。直接檢眼鏡頭端用75%酒精擦拭消毒、手柄端可以用含氯消毒液擦拭消毒。

2.2 遮眼板。眼科患者在就診前均需測(cè)視力，臨床測(cè)視力時(shí)會(huì)采用遮眼板來(lái)遮蓋單側(cè)眼，遮眼板直接與患者皮膚接觸。(1)有條件的醫(yī)院可以將遮眼板密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)室集中清洗后，用含氯消毒液浸泡消毒半小時(shí)；(2)或用75%酒精棉球擦拭遮眼板；(3)也可以在遮眼板表面套上一次性包裝袋，使用后更換新的包裝袋。從而避免交叉感染。

醫(yī)護(hù)人員儀器和設(shè)備使用及操作的防控策略

1.做好近距離防護(hù)措施

1.1 保持距離。疫情期間人與人之間要保持至少1 米距離，但在眼科檢查和治療操作過(guò)程中，多數(shù)檢查醫(yī)患、護(hù)患間的距離只有30 ～50cm，要保證操作到位且防止交叉感染，須規(guī)范使用防護(hù)用具，盡量使用隔板。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡檢查時(shí),與患者近距離接觸，嚴(yán)格落實(shí)以下防護(hù)措施[10]：(1)做到一人一診一室一消毒，佩戴口罩，在充分通風(fēng)的房間里操作，即每個(gè)患者的空氣流量至少為160 升/秒的自然通風(fēng)房間或每小時(shí)至少換氣12 次且使用機(jī)械通風(fēng)時(shí)可以控制空氣流動(dòng)方向的負(fù)壓房間[17]。(2)醫(yī)護(hù)人員佩戴外科口罩、手套和護(hù)目鏡，特殊情況下需穿防護(hù)服。(3)制作適合檢查儀器的擋板，如裂隙燈要安裝顯微鏡隔離板。檢查時(shí)雙方避免講話，檢查完畢，執(zhí)行裂隙燈和檢眼鏡消毒規(guī)范。(4)為盡量避免進(jìn)行眼表接觸檢查和有創(chuàng)檢查，有條件的醫(yī)院可以使用眼科影像學(xué)設(shè)備。

1.3 進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼底鏡等?？茩z查或進(jìn)行穿刺、注射等直接接觸患者的操作時(shí)應(yīng)加戴防護(hù)面罩/護(hù)目鏡以及手套；手術(shù)時(shí)有專家建議采取三級(jí)防護(hù)[18]。

1.4 檢查操作使用眼罩/面罩，建議顏面部防護(hù)必備用具為口罩和眼罩/面罩。為更好提供參考，作者對(duì)戴眼罩或面罩的檢查和操作進(jìn)行了實(shí)踐和總結(jié)。(1)面罩不可作為主要的防護(hù)工具單獨(dú)使用[14]，眼罩可以。(2)作者發(fā)現(xiàn)面罩因弧度原因，若戴眼罩加面罩，在檢查和操作時(shí)透過(guò)護(hù)目鏡看到患者的眼睛會(huì)失真，視野范圍縮小，限制周邊的視野，尤其在裂隙燈下執(zhí)行角結(jié)膜拆線，角結(jié)膜異物剔除等精準(zhǔn)操作，護(hù)目鏡加面罩疊加防護(hù)會(huì)影響操作，難以保證操作精準(zhǔn)度，增加操作風(fēng)險(xiǎn)，因此裂隙燈下各項(xiàng)操作不建議戴護(hù)目鏡加面罩疊加防護(hù)。(3)在裂隙燈下操作，醫(yī)護(hù)人員使用的防護(hù)用具為手術(shù)帽、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、自制文中介紹的隔離擋板。(4)非裂隙燈操作，在肉眼下能進(jìn)行的眼科治療操作，與患者近距離接觸時(shí)佩戴護(hù)目鏡和面罩，防止患者沖洗液飛濺或體液污染?？傊谟袆?chuàng)外科手術(shù)或治療中同時(shí)佩戴防護(hù)面罩和護(hù)目鏡，可能會(huì)影響視覺(jué)清晰度，并在一定程度上限制周邊視野，使用時(shí)應(yīng)加以考慮。

2.替代檢查法。眼科醫(yī)師可以更多地使用如全視網(wǎng)膜眼底彩照、光相干斷層血管造影、光相干斷層掃描等檢測(cè)手段代替與患者直接接觸的眼底鏡等檢查方法。

3.延緩眼科檢查。疫情期間，眼科醫(yī)護(hù)人員是需要防護(hù)的高危人群。除做好防護(hù)外，醫(yī)療診療除常規(guī)心電圖、血常規(guī)、胸部X 線攝片以及凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需盡早行胸部CT檢查，及時(shí)排查無(wú)癥狀型或輕癥型NCP。對(duì)伴有發(fā)熱或任何全身癥狀(干咳、發(fā)熱、肌痛、腹瀉、嘔吐)的患者應(yīng)暫時(shí)延緩眼科檢查項(xiàng)目而先期完成完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估。

SARS-CoV-2 發(fā)現(xiàn)至今，政府采取了強(qiáng)有力的防控措施有效遏制疫情傳播與蔓延。現(xiàn)階段全面復(fù)工在即，眼科也會(huì)迎來(lái)開(kāi)診和就診高峰，急需進(jìn)一步提高眼科醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)和防控能力，避免院內(nèi)交叉感染，為杜絕疫情擴(kuò)散做好準(zhǔn)備。