□ 王楠 WANG Nan 王賡歌 WANG Geng-ge

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是2019 年12 月在武漢發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，武漢及周邊地區(qū)成為疾病傳播的重災區(qū)[1]。隨著感染人數(shù)的增加，現(xiàn)有醫(yī)院的床位數(shù)已無法滿足疫情的需要，因此，2020 年2 月3 日，武漢市利用會展中心、體育場館、大型廠房、學校等單體大空間建筑改建為方艙醫(yī)院，集中隔離、救治確診的新冠肺炎輕癥患者。這些場所短時間內(nèi)經(jīng)過快速改建后投入使用，在院感的防控方面需要加強管理才能達到國家要求的傳染病防控標準。本文就方艙醫(yī)院可能發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素進行分析，并提出院內(nèi)感染的防控措施。

方艙醫(yī)院院內(nèi)感染及主要影響因素

1.環(huán)境布局

1.1 醫(yī)護人員出入通道布局。由于短時間快速對大型空置場所進行改造而來，有些方艙做不到隔離病區(qū)要求的醫(yī)護人員出入雙通道要求，甚至出入口為同一通道，或者分別有獨立的出入通道，但由于設計缺陷，入口和出口沒有在清潔區(qū)匯合，導致下班后醫(yī)護人員經(jīng)過出口出去后，還要經(jīng)過露天返回到入口更衣處換回下班的衣服，在疫情高峰時期的冬季，脫下防護設備只有內(nèi)穿衣服的工作人員，要經(jīng)過露天才能到達入口，顯然不太合適。另外，醫(yī)護人員通過“一次更衣-穿防護服-緩沖室”后，從清潔區(qū)進入到污染區(qū)，采取正壓緩沖隔離方式，氣流流向從清潔區(qū)至隔離區(qū)。醫(yī)護人員通過“脫防護服間-緩沖室-淋浴間-一次更衣”后，從隔離區(qū)返回清潔區(qū)，采取負壓緩沖隔離方式，但部分方艙醫(yī)院更未來得及在出入通道配備正負壓緩沖隔離設施。

1.2 部分方艙給水和排水系統(tǒng)設置不合理。由于各大型空置建筑畢竟不是醫(yī)院，其建筑要求無法達到醫(yī)院尤其是傳染病醫(yī)院的要求，短時間也無法做到大規(guī)模的改造，如給水管道，沒有將清潔區(qū)和污染區(qū)的給水管道分開；排水管道未分區(qū)設置；下水管道存水彎因長期閑置缺乏有效“水封”。

1.3 病房區(qū)與醫(yī)護工作區(qū)未做到相對獨立。根據(jù)浙江省建筑設計研究院《方艙式集中收治臨時醫(yī)院技術導則(試行)》改造要求：以某會展中心改造為例，收治病床區(qū)和護理工作區(qū)，兩者功能相對獨立且流線互不交叉，呈魚骨形布局。醫(yī)護的護理工作區(qū)居中布置，向兩側可直通不同的收治病床區(qū)，患者在外側按照入院處置—外圍走廊(患者服務通道) —病情痊愈—出院清潔區(qū)—出院的流程進行治療，且要求配備污洗間。但有些方艙由于原建筑設計的原因，藥房、醫(yī)護工作區(qū)等與患者同在艙內(nèi)，無法做到相對獨立且流線互不交叉，增加了醫(yī)護人員感染的風險。另外，有些方艙醫(yī)院艙內(nèi)也沒有專用的污洗室，保潔人員的保潔用具未能規(guī)范處置，如使用的拖把和擦拭臺面使用的毛巾等只能在患者衛(wèi)生間內(nèi)進行清洗和處置。

2.人員因素

2.1 醫(yī)護人員大多數(shù)為非感染科專業(yè)人員。由于方艙醫(yī)院的醫(yī)護人員由全國各地醫(yī)院臨時調(diào)集，至少是以省為單位的醫(yī)護人員組成，來自不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室，大部分為非傳染病?？漆t(yī)生和護士，工作初期，對院感防護相關知識不熟悉，可能存在防護不到位，或者違反院感規(guī)范流程等行為。

2.2 保潔、安保等工勤人員院感知識缺乏。部分保潔、安保人員是志愿者隊伍臨時招募組成，未曾有過院感相關知識的規(guī)范培訓，缺乏專業(yè)的院感知識，手衛(wèi)生意識不足，甚至對日常保潔規(guī)范也不熟悉，存在較大的院感隱患。

3.管理制度流程不完善。幾天內(nèi)完成改造的方艙，醫(yī)護人員接到通知后，需要快速熟悉環(huán)境并投入工作。且缺乏因地制宜的制度、規(guī)范、流程和崗位職責的指導和約束，醫(yī)護人員會面臨職業(yè)暴露的風險。

院內(nèi)感染的防控措施

1.因地制宜，優(yōu)化環(huán)境。醫(yī)療隊接管方艙醫(yī)院后，應盡快熟悉環(huán)境，劃分出“三區(qū)兩通道”，并對清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)進行醒目的標識，在每個區(qū)域張貼簡易并醒目的穿脫防護服流程圖，工作人員嚴格進行分批出艙，避免在一個區(qū)域內(nèi)聚集、擁堵。對于輔助用房不合理的設置，如無專用的污洗室，在艙內(nèi)劃出一個相對獨立的專用區(qū)域，定點定位放置保潔用具。如果體育館長期不用，污水管道可能干涸造成空氣流通，應盡快把所有的排水管道灌水以達到有效“水封”，防止污染區(qū)氣溶膠和昆蟲通過排水管道進入其他區(qū)域[2]。

2.配置足量消毒設施設備。對于工作人員出入通道為同一通道，且沒有送排風裝置的方艙，在常規(guī)的含氯消毒劑地面消毒外，在主要區(qū)域放置空氣凈化器和紫外線燈交替使用[3]，定期對“三區(qū)”進行消毒，以最大限度地達到“三區(qū)”的環(huán)境清潔。在“三區(qū)”之間的每個門邊放置手消劑，開關門之前進行手衛(wèi)生。另外艙內(nèi)各區(qū)域需配有足量的手消劑和衛(wèi)生濕巾，手上有少量污染物時直接脫去外層手套，污染物較多時用消毒濕巾擦拭，再快速手消后重新戴清潔的外層手套。不建議使用流動水洗手，流動水可能會增加打濕和污染防護服或隔離衣的機會。

3.加強針對性培訓，提高感控意識。在上崗前對所有工作人員進行穿脫個人防護裝備(PPE)分批培訓和考核。對保潔人員，除穿脫PPE 的培訓外，還要加強消毒隔離知識的培訓，如消毒劑的配比，垃圾的消毒處理，如何將“三區(qū)”的垃圾送到垃圾回收點，拖把的分區(qū)域使用，噴灑消毒的要求，手衛(wèi)生的時機等。

4.制定方艙院感管理制度，設置專職感控崗位、明確職責。組建院感防控小組，快速制定適合所在方艙醫(yī)院的院感管理制度，包括醫(yī)療廢物的處理、消毒隔離措施、終末消毒等。每班至少設立2 名專職感控員，并細化職責，其中1 名感控員負責監(jiān)督工勤人員上班時穿防護服，帶領并指導保潔人員沿路收集“三區(qū)”的醫(yī)療廢物，并監(jiān)督指導保潔人員規(guī)范消毒處理垃圾，定期巡查艙內(nèi)，監(jiān)督保潔人員對地面、墻角、物表消毒隔離措施的規(guī)范落實，負責各儀器設施的擦拭消毒。另1 名感控員待上一班人員全部下班后半小時，帶領保潔人員從出口通道沿路逆向進入艙內(nèi)，沿路收集醫(yī)療廢物，并在緩沖區(qū)取出浸泡半小時以上的護目鏡，放在清潔區(qū)，交由艙外其他工作人員繼續(xù)處理，更換護目鏡消毒液，打開緩沖區(qū)的紫外線燈，進入艙內(nèi)污染區(qū)與另一名感控員一起監(jiān)督艙內(nèi)保潔和其他工作人員的感控措施的落實。下班時兩名感控員分別負責監(jiān)督、指導、協(xié)助所有人在污染區(qū)和緩沖區(qū)脫防護用品，并根據(jù)空間大小，控制同批次人員數(shù)量，避免擁擠引起交叉感染。專職感控人員的設置，大大降低了環(huán)境和設備設施不足而引起院感發(fā)生的風險。

小結

由于武漢疫情的需要，方艙醫(yī)院快速改建投入使用，對疫情的控制發(fā)揮了不可或缺的作用，而方艙醫(yī)院院感的防控對所有工作人員的安全是重中之重，任何一個環(huán)節(jié)感控措施落實不到位，將可能導致工作人員發(fā)生院內(nèi)感染，甚至出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)。由于時間緊，任務重，可以通過邊投入使用邊完善的方式，因地制宜，不斷的優(yōu)化環(huán)境，配置足量消毒設施設備，緩解硬件不足帶來的院感風險，加強對不同工作人員新冠肺炎相關院感知識的培訓，不斷提高感控意識，設置專職感控崗位、制定感控職責，降低感染風險，保障所有工作人員的健康和生命安全，順利完成疫情防治任務。