□徐琴鴻 XU Qin-hong 林郁清 LIN Yu-qing 張潔 ZHANG Jie 蔡海娜 CAI Hai-na 楊柳青 YANG Liu-qing 蔡玲玲 CAI Ling-ling

自2020 年1 月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)在武漢地區(qū)暴發(fā)，引發(fā)COVID-19 疫情蔓延至全國[1]，國家衛(wèi)生健康委已將COVID-19 納入乙類傳染病，實行甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。截至2020 年2 月19 日24 時，全國累計報告確診病例74576 例，浙江省累計確診1175 例，本市確診156 例[3-4]，我院為市級定點集中收治醫(yī)院，自2 月1 日起共收治確診病例28 例，經(jīng)精心治療護理，已出院20 例，為進一步掌握該病的臨床特征及護理要點，現(xiàn)將護理體會報告如下。

臨床資料

20 例患者均有發(fā)熱、干咳，所有病例經(jīng)我市CDC 新冠病毒咽拭子核酸檢測陽性確診。其中男性4 人，女性16 人；年齡26 ～76 歲，平均53.10±12.28 歲；住院時間5 ～21 天，平均14.55±4.25 天。所有患者均有明確的流行病學(xué)接觸史，肺部影像學(xué)符合病毒性肺炎特征[5]，2 例患者少量胸腔積液。入院后予克力芝聯(lián)合阿比多爾、干擾素α-2b (假單胞菌)噴霧劑、磷酸氯喹抗病毒治療，輔以連花清瘟膠囊、清瘟敗毒飲中醫(yī)藥清熱解毒[6]對癥支持治療。本組患者符合相關(guān)出院標(biāo)準(zhǔn)[7]，即體溫正常3 天以上，咳嗽咳痰等肺炎癥狀明顯改善，復(fù)查胸部CT 顯示肺部病灶較前明顯縮小，連續(xù)2 次咽拭子和1 次肛拭子檢測新冠病毒RNA 陰性，出院后在社區(qū)醫(yī)院集中隔離隨訪。

護理

1.消毒防護。依據(jù)疫情防控消毒管理指南[8-9]，遵循“三區(qū)二通道”原則，即污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明確，每個區(qū)域人員相對固定，工作人員與患者實行分道出入。按照我院病區(qū)設(shè)置條件將確診患者置于雙人病房，病床距離＞1.1 米；在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離措施。指定保潔員專人每日用2000mg/L 含氯消毒液擦拭病房地面及床頭桌、病床、呼叫器、窗臺等物品表面，墻壁采用擦拭或噴灑，消毒時間≥30 分鐘；分區(qū)域使用1 人1 巾擦拭消毒，加強對門把手和電梯按鈕的擦拭消毒。

2.護理管理措施。責(zé)任護士在患者入病房時統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)用外科口罩并指導(dǎo)患者正確佩戴，不允許患者家屬探視和陪護，允許其與患者以通訊設(shè)備溝通；禁止患者之間互串病房和非醫(yī)療需要外出；限制進入患者病房醫(yī)務(wù)人員，盡量不直接與患者接觸；更換下的患者床單位被服放入標(biāo)識為“新冠”的可溶性織物袋，送專門洗滌公司高溫滅菌清洗；患者生活垃圾丟入有蓋的黃色垃圾桶內(nèi)，醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋，專人專車收集，按固定路線定時轉(zhuǎn)運并焚燒處理，患者排泄物實行化糞池污水統(tǒng)一消毒處理。醫(yī)務(wù)人員穿工作服、工作帽、醫(yī)用防護服、醫(yī)用防護口罩，佩戴護目鏡、防護面屏、防護面罩、雙層乳膠手套，無護理操作時，盡量與患者保持1 米以上的距離。

3.疾病宣教。本病起病急，部分患者病情危重，且屬于新發(fā)傳染病，患者均缺乏疾病相關(guān)知識，住院隔離期間，患者存在不同程度的焦慮、恐懼心理。入院時護士熱情接待患者，詳細介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)生和護士，進行疾病知識、藥物知識、隔離消毒重要性及患者個人防護等健康宣教。告知患者我省目前尚無死亡病例，積極配合治療及護理，此病可防可治，減輕患者焦慮和恐懼心理．樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.心理干預(yù)。患者在隔離住院期間焦慮、緊張情緒較嚴重，使用漢密爾頓焦慮抑郁量表評估患者的焦慮抑郁水平。綜合分析本組患者其量表評估報告，其不良情緒主要表現(xiàn)為：(1)該病傳染性強，部分患者知曉自己接觸過的親朋好友因自己而被隔離醫(yī)學(xué)觀察時，出現(xiàn)愧疚心理；(2)COVID-19 呈聚集性發(fā)病，本組一半患者存在親屬關(guān)系，一旦當(dāng)確診的家庭成員出現(xiàn)病情波動時，焦慮緊張情緒就加重，本組2 例患者在隔離治療期間父母、女兒(13 個月)同時確診為COVID-19，因在不同醫(yī)院隔離治療而出現(xiàn)明顯焦慮；(3)隔離期間部分女性患者主訴較多，伴精神高度緊張，如3 例患者因長時間隔離，出現(xiàn)睡眠日夜顛倒、夜間無法入睡；1 例患者在血氧飽和度監(jiān)測正常的情況下，出現(xiàn)與臨床癥狀不符的胸悶主訴；3 例患者表示聽到“武漢”“CT 提示炎癥增多”等話語，就感心悸不適。

另外，我們分析隔離期間心理護理實施過程中存在的障礙：醫(yī)護人員采用嚴密防護措施而導(dǎo)致護患之間語言聽不清，一定程度上影響了溝通交流的效果。雖然智能手機的應(yīng)用程序在臨床護理工作中的作用，已被越來越多的患者接受[10]，但本組患者中智能手機未能普及，其中5 例老年女性患者使用老年手機，以上均為隔離患者心理危機的干預(yù)增加了難度。

針對以上原因，采取以下管理措施減輕患者的焦慮緊張情緒：(1)邀請我院心理學(xué)專家遠程電話會診，負責(zé)心理評估、調(diào)適與疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進行放松訓(xùn)練，如靜坐冥想，如想象自己沐浴在溫暖的陽光下，心情愉悅地與家人一起享受著日光??；5 例患者在寺院新年佛教祈福事件中感染，因勢利導(dǎo)患者每日心中默誦經(jīng)文，想象自己正沐浴在佛祖普度眾生的光芒之中，保佑自己戰(zhàn)勝疾病。(2)“零距離”多方溝通支持。在病房安排上優(yōu)先將有親屬關(guān)系的患者安排在同一病房，以減輕其在陌生隔離環(huán)境中產(chǎn)生的孤獨焦慮；鼓勵患者與確診或醫(yī)學(xué)觀察的家人/親朋好友電話、微信通話及微信群等交流方式，通過遠程的問候關(guān)懷和互勉，減輕患者內(nèi)疚情緒；倡導(dǎo)同室病友間溝通交流(距離＞1 米)，通過“抱團取暖”舒緩患者內(nèi)心焦慮不安的情緒。(3)個性化心理疏導(dǎo)[11]：根據(jù)患者年齡和喜好，日間安排患者傾聽輕音樂、收聽新聞聯(lián)播、地方戲劇等適宜的娛樂方式，夜間睡眠質(zhì)量差者給予思諾思片對癥治療；對個別暗示性性格的患者，醫(yī)護人員在溝通時語言上多使用保護性語言，如用“疫區(qū)”或“那邊”代替“武漢”，“胸片稍有變化”代替“CT 提示炎癥增多”，避免刺激患者情緒。經(jīng)采用上述措施，本組患者焦慮和抑郁情緒有所緩解。

5.癥狀觀察與護理

5.1 本組患者發(fā)病初期均有不同程度的發(fā)熱，住院隔離治療期間，有9 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38℃左右或以下的中低熱，僅3 例患者出現(xiàn)高熱達39.0℃左右，分析原因可能與患者系外院確診后轉(zhuǎn)入我院治療，已度過最初發(fā)熱癥狀期有關(guān)。發(fā)熱時給予物理降溫，根據(jù)不同的伴隨癥狀給予相應(yīng)的處理：畏寒者予加蓋棉被并熱水袋(水溫60℃)保暖；不伴畏寒的予冰袋或溫水擦浴物理降溫；高熱者遵醫(yī)囑予藥物降溫和抗炎對癥治療；囑患者多飲用溫水，以利于散熱和補充水分；出汗較多的患者，督促及時更換衣褲、床單、被套，防止受涼，并詳細記錄體溫情況。本組患者在病程3 ～7 天體溫恢復(fù)正常。

5.2 本組患者均有咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛，伴或不伴咳痰(白色粘液痰)和胸悶。當(dāng)患者血氧飽和度低于95%或血氧飽和度在95%～98%之間伴胸悶時，給予低流量(2 ～3 升/分)吸氧，實時監(jiān)測患者血氧飽和度并及時調(diào)整氧濃度?？忍祷颊哂枰曰邓幹委煟瑢⒒颊咧糜诎肱P位，指導(dǎo)其有效咳痰的方法，痰液集于一次性紙質(zhì)痰杯中，統(tǒng)一作焚燒處理。對于乏力及肌肉酸痛的患者，入院時囑其多臥床休息，教會起床“三部曲”(躺、坐、站各30 秒)以及安全如廁方法，告知行走途中如有頭暈等意外情況如何正確倒下的方法。本組患者乏力、肌肉酸痛癥狀在體溫正常后逐漸緩解；咳嗽、咳痰及胸悶癥狀出院前7 ～15 天減輕，全組未出現(xiàn)跌倒不良事件。

5.3 部分患者在入院早期出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀，如納差、惡心嘔吐、4 例患者在病程早期伴有腹瀉，呈水樣便，每日4 ～5 次，觀察大便的次數(shù)、量、性質(zhì)并采樣送檢。腹瀉者給予蒙脫石散口服治療；2 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐不適，予鹽酸甲氧氯普胺對癥治療并根據(jù)患者病情及血清電解質(zhì)變化，給予相應(yīng)的補液支持治療。有胃腸道癥狀的患者給予少量多餐清淡飲食，如稀粥、面條等，兩餐之間給予新鮮果汁、酸奶等，忌攝入油膩食物。另有2 例患者出現(xiàn)面部、軀干、四肢多處皮疹伴瘙癢，皮膚科會診后予抗過敏治療后好轉(zhuǎn)。本組患者惡心嘔吐、腹瀉癥狀在病程的3 ～5 天內(nèi)緩解消失。

6.出院宣教。本組患者以輕癥/普通型為主，隔離住院治療時間短，出院時肺部病灶較前縮小，并沒有完全吸收，因此告知患者在社區(qū)醫(yī)院集中隔離時應(yīng)注意：(1)出院后仍要加強個人的消毒隔離防護，遵守醫(yī)生的醫(yī)療觀察采樣和影像學(xué)復(fù)查的醫(yī)囑，即使是痊愈患者，也不除外再感染/復(fù)發(fā)的可能[12]，注意預(yù)防感冒等其他感染性疾??；(2)正面引導(dǎo)患者認識自我重塑能力及感恩情懷，促發(fā)個體創(chuàng)傷后成長[13]，減輕患病羞辱感和被歧視感；(3)兩周內(nèi)以逐步恢復(fù)體能和心理調(diào)整為主[12]，兩周后酌情恢復(fù)正常活動，建議循序漸進開展居家有氧運動，恢復(fù)活動能力水平而回歸社會。

小結(jié)

本組20 例COVID-19 患者起病急，癥狀較明顯，預(yù)后良好，隨訪期間未有復(fù)發(fā)病例，治療上主要是抗病毒、對癥支持治療。護理上通過實施嚴格的消毒隔離、心理護理、對癥護理等措施，有效地防止交叉感染、心理問題以及病情惡化，促進患者的康復(fù)。