□ 王衛(wèi)珍 WANG Wei-zhen 吳美燕 WU Mei-yan 程鳳敏 CHENG Feng-min 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 朱峰 ZHU Feng張銳利 ZHANG Rui-li

2019 年12 月以來(lái)，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延和感染例數(shù)的增加，1 月20 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告，將新型冠狀病毒病(COVID-19)納入乙類(lèi)傳染病，按照甲類(lèi)傳染病管理[1]。新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)指出，COVID-19 傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。綜合醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診、隔離病區(qū)是疫情防控的重點(diǎn)，但由于普通病區(qū)人員密集，流動(dòng)性大，住院的患者、家屬及工作人員都面臨新型冠狀病毒暴露的風(fēng)險(xiǎn)，疫情防控不容忽視。我院是本市綜合實(shí)力最強(qiáng)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是COVID-19 患者定點(diǎn)收治單位，醫(yī)院設(shè)有公共醫(yī)學(xué)衛(wèi)生中心，集中收治COVID-19 患者。在COVID-19 疫情期間，普通病區(qū)制定了一系列防控措施，有效防止了疫情在院內(nèi)傳播。

建立病區(qū)疫情防控規(guī)范和流程

在COVID-19 疫情特殊時(shí)期，為避免院外輸入性感染，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，醫(yī)院組織疫情防控專(zhuān)家組按照《傳染病防治法》［3］、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》等要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際制定《新冠肺炎防治醫(yī)務(wù)人員操作手冊(cè)》,組織編寫(xiě)了50 余項(xiàng)《新型冠狀病毒肺炎感染防控流程》，其中涉及普通病區(qū)的感控流程有20 余項(xiàng)，包括發(fā)熱/呼吸道癥狀患者感染防控、陪護(hù)管理、醫(yī)護(hù)人員接診防控、COVID-19 疑似患者轉(zhuǎn)病區(qū)及出院后終末消毒等流程，為普通病區(qū)防控作業(yè)提供依據(jù)。組織臨床醫(yī)務(wù)人員采用視頻、網(wǎng)絡(luò)、微信或現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)等方式組織培訓(xùn)，提高新冠肺炎疫情防控能力。

與科室簽訂防控承諾書(shū)

科主任是科室第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室COVID-19 疫情防控管理工作。科主任對(duì)疫情防控的重視程度直接影響防控的效果。為提高科主任的責(zé)任意識(shí)，加大工作力度落實(shí)各項(xiàng)防控措施，醫(yī)院與各病區(qū)簽訂科室防控承諾書(shū)，促使病區(qū)各項(xiàng)疫情防控工作的推進(jìn)與落實(shí)。

加強(qiáng)普通病區(qū)各類(lèi)人員的管理

普通病區(qū)進(jìn)出的人群包括醫(yī)務(wù)工作者、保潔員、護(hù)理員、患者及其家屬等，人員復(fù)雜，給防控工作帶來(lái)一定的難度。對(duì)各類(lèi)人員實(shí)施科學(xué)有效的管理，是關(guān)系到防控工作成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

醫(yī)務(wù)人員是病區(qū)工作的主體，如果自身出現(xiàn)身體問(wèn)題，將會(huì)引起病區(qū)聚集性感染的風(fēng)險(xiǎn)。我院對(duì)所有上崗工作人員嚴(yán)格篩查，調(diào)查流行病學(xué)史，對(duì)有異常的人員按防控要求嚴(yán)格居家隔離。每日排查每位員工的健康狀況，實(shí)施釘釘在線健康打卡，對(duì)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、呼吸道或肺炎等癥狀，及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家組會(huì)診或到發(fā)熱門(mén)診排查，不符合健康狀況的工作人員嚴(yán)格限制上班。

梳理疫情防控期間病區(qū)各類(lèi)人員的工作指導(dǎo)規(guī)范

疫情期間，病區(qū)工作應(yīng)有重點(diǎn)，在結(jié)合防控規(guī)范的基礎(chǔ)上，組織梳理了病區(qū)各類(lèi)工作人員防控期間的工作側(cè)重點(diǎn)，指導(dǎo)各類(lèi)人員有的放矢，不放過(guò)疫情防控的任何環(huán)節(jié)。如科主任要全面把控疫情防控動(dòng)態(tài)；臨床醫(yī)生要嚴(yán)格篩查患者，落實(shí)COVID-19初篩組套(血常規(guī)、血沉、CRP、胸部CT)檢查，盡早識(shí)別新冠肺炎疑似患者；護(hù)士長(zhǎng)需重點(diǎn)關(guān)注病房規(guī)范管理、人員培訓(xùn)，監(jiān)管各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)等；各層級(jí)護(hù)士需按規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章、學(xué)習(xí)新冠肺炎防控相關(guān)知識(shí)、落實(shí)陪護(hù)管理、做好手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)等工作；護(hù)理員則注重工作中物表的規(guī)范消毒、消毒液濃度的正確配制、醫(yī)療廢物的正確處理等。工作指導(dǎo)規(guī)范，條目清晰，能夠更好地讓各類(lèi)工作人員按規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)防控措施，各司其職，避免工作的疏忽和遺漏，引發(fā)不良后果。

制訂圖文并茂的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)

簡(jiǎn)潔扼要的工作流程能給工作人員提供大方向，但工作中細(xì)節(jié)的落實(shí)更為重要。為讓臨床工作人員對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作更明確，專(zhuān)家組組織制作了圖文形式的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)務(wù)人員的接診、病區(qū)COVID-19 待查病人的管理轉(zhuǎn)運(yùn)、物表消毒、醫(yī)療廢物處理、終未消毒等，關(guān)注到每個(gè)實(shí)施的細(xì)節(jié)，如床單位擦拭的順序、醫(yī)療廢物袋口封扎方法等，一目了然，實(shí)用性強(qiáng)。

住院患者及家屬的管理

1.嚴(yán)格住院患者的篩查與管理。COVID-19 疑似病例的早發(fā)現(xiàn)和早隔離是避免院內(nèi)交叉感染，防止疫情擴(kuò)散的關(guān)鍵舉措[4]。由于可能存在無(wú)癥狀或處于潛伏期的COVID-19 感染者，對(duì)新住院患者實(shí)施醫(yī)院入口、入院管理中心和病區(qū)三級(jí)排查后才可以正常收住入院。新入院患者在入院前需完成COVID-19 初篩組套(血常規(guī)、血沉、CRP、胸部CT)檢查，對(duì)產(chǎn)科、新生兒科、小兒科等特殊人員制訂相應(yīng)規(guī)范。入院時(shí)所有患者簽署COVID-19 告知書(shū)，再次篩查流行病學(xué)史，提高防控意識(shí)。住院期間，對(duì)不能明確發(fā)熱原因的患者收治單間病房，請(qǐng)專(zhuān)家組排查，必要時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)，或收治隔離病房。為防止手術(shù)室的污染，對(duì)未做COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、初篩組套檢查或初篩組套檢查未出結(jié)果前不得安排患者實(shí)施手術(shù)。

2.明確住院發(fā)熱與非發(fā)熱患者胸部CT 檢查流程。由于所有患者需進(jìn)胸部CT 低劑量篩查，為避免放射科檢查室的交叉感染，對(duì)有發(fā)熱的患者，檢查前先聯(lián)系放射科值班醫(yī)生，患者戴2層醫(yī)用外科口罩，由醫(yī)護(hù)人員陪同，設(shè)定專(zhuān)用路線，在放射科專(zhuān)用CT 室進(jìn)行檢查。

3.嚴(yán)把出院關(guān)。出院患者嚴(yán)格把握指征，發(fā)熱患者原則上不出院，確有原因需要出院如自動(dòng)出院患者仍有發(fā)熱，則須填寫(xiě)發(fā)熱病人出院審批表，經(jīng)科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家組討論、經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字后才可以辦理出院；嚴(yán)格把控自動(dòng)出院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的患者，確需轉(zhuǎn)院需上報(bào)防保科，幫助聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生。嚴(yán)格把控出院關(guān)，可防止疑似患者漏診引起的病毒傳播。

4.陪護(hù)探視管理。病區(qū)住院患者嚴(yán)格實(shí)行“一患一陪”制度，取消探視時(shí)間。設(shè)計(jì)陪護(hù)證，限定進(jìn)出住院部次數(shù)，護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)嚴(yán)格管理。對(duì)每一位陪護(hù)人員篩查流行病學(xué)史，實(shí)行體溫監(jiān)測(cè)≥1 次/天，實(shí)名測(cè)量且清晰記錄。對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育，監(jiān)督個(gè)人防護(hù)措施的落實(shí)。如陪護(hù)或家屬有發(fā)熱或流行病學(xué)史的，由護(hù)士采用一級(jí)防護(hù)，陪同至發(fā)熱門(mén)診就診；有流行病史者限制陪護(hù)。此外，為方便患者及陪護(hù)人員的日常生活所需，醫(yī)院綜合服務(wù)部開(kāi)啟在線購(gòu)物送貨到病房、實(shí)行陪護(hù)訂餐等措施，減少陪護(hù)人員外出頻次，降低風(fēng)險(xiǎn)。

信息系統(tǒng)優(yōu)化助力COVID-19 防控

為提高工作效率，在信息中心的配合下，優(yōu)化信息系統(tǒng)建設(shè)，利用信息的防呆功能，助力病區(qū)COVID-19 防控工作。

1.告知書(shū)嵌入病歷系統(tǒng)。將COVID-19 告知書(shū)嵌入電子病歷系統(tǒng)，會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生患者相應(yīng)的信息，對(duì)患者實(shí)施告知及流行病學(xué)史調(diào)查。同時(shí)流行病學(xué)史情況會(huì)自動(dòng)導(dǎo)入到入院病歷的個(gè)人史中，規(guī)范病歷記錄。

2.實(shí)行“新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”。質(zhì)改部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部，結(jié)合新冠肺炎防控的要求，在住院醫(yī)生工作站增加新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新患者入院后，住院醫(yī)生站默認(rèn)啟動(dòng)該患者新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，臨床醫(yī)生根據(jù)病史特點(diǎn)進(jìn)行流行病學(xué)史、癥狀、輔助檢查相關(guān)選項(xiàng)填報(bào)，系統(tǒng)根據(jù)選擇結(jié)果決定是否自動(dòng)觸發(fā)“請(qǐng)感染科會(huì)診”的建議及在臨時(shí)醫(yī)囑里增加“感染科會(huì)診”等醫(yī)囑。經(jīng)評(píng)估有感染風(fēng)險(xiǎn)者，立刻按COVID-19 待查患者采取措施。感染科會(huì)診如高度懷疑，則轉(zhuǎn)隔離病房。經(jīng)評(píng)估無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)或感染科會(huì)診排除感染可能，即按常規(guī)診療流程處理。如果未完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，系統(tǒng)將限制醫(yī)生實(shí)施下一步操作。新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能有效幫助醫(yī)生識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者并及時(shí)采取有效防控措施。

3.啟用發(fā)熱患者診療決策流程。為了監(jiān)管在院的發(fā)熱病人，根據(jù)新冠肺炎診療指南(第五版)，開(kāi)發(fā)了COVID-19 疫情期間的發(fā)熱患者診療決策流程，嵌入住院醫(yī)生站?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)發(fā)熱情況，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出評(píng)估提示，醫(yī)生根據(jù)提示進(jìn)行新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果提示邀請(qǐng)感染科會(huì)診、初判發(fā)熱原因。48 小時(shí)后重新評(píng)估病人體溫是否改善/發(fā)熱原因是否明確，若體溫未改善、發(fā)熱原因不明確，系統(tǒng)提示上報(bào)科主任，并進(jìn)入下一流程。若5 天后病人體溫仍未改善，系統(tǒng)提示啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。發(fā)熱患者診療決策程序能為醫(yī)生提供發(fā)熱決策信息，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者并采取干預(yù)措施。

啟動(dòng)院科兩級(jí)感控督查

在COVID-19 防控工作初期，醫(yī)院即成立院級(jí)COVID-19感控督查組，設(shè)立門(mén)急診組、醫(yī)技組、行政組、發(fā)熱門(mén)診和隔離病房、住院管理等五個(gè)組，其中住院普通病房督查設(shè)3 個(gè)小組。督查組成員由質(zhì)改部、護(hù)理部、院感科及臨床醫(yī)療護(hù)理等中層干部組成，討論制訂COVID-19 醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

感控督查組根據(jù)各部門(mén)防控工作落實(shí)、服務(wù)職能和作業(yè)服務(wù)條件等綜合因素，采用LEC 法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定各部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估級(jí)別，實(shí)行不同級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)色彩可視化管理，分別用紅、橙、黃、藍(lán)、綠對(duì)應(yīng)特別重大風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)、較大風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、輕微風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)督查的頻次不同，分別為每天一次、隔天一次、每周二次或每周一次(檢查頻次與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng))，對(duì)評(píng)估結(jié)果每周進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果紅黃綠卡實(shí)行升、降級(jí)處理。

督查組根據(jù)感控標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)督查個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生執(zhí)行、流調(diào)及病歷記錄、物表消毒、制度/流程的掌握、標(biāo)本及醫(yī)療廢物處理、陪護(hù)執(zhí)行等環(huán)節(jié)。督查以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)改進(jìn)為主。對(duì)不能即時(shí)改進(jìn)的難點(diǎn)問(wèn)題，反饋職能部門(mén)、各病區(qū)，組織討論解決，提高臨床實(shí)際防控質(zhì)量，持續(xù)追蹤改進(jìn)效果。各病區(qū)設(shè)立監(jiān)督崗，監(jiān)督崗職責(zé)明確，每天由專(zhuān)人依據(jù)感控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我監(jiān)控。院科兩級(jí)感控督查，提高了病區(qū)防控的重視程度，促進(jìn)了難點(diǎn)問(wèn)題的解決。

結(jié)果

醫(yī)院自2020 年1 月中旬開(kāi)始COVID-19 疫情防控工作。截至2020 年2 月21 日22 點(diǎn)，我市共確診新型冠狀病毒感染患者146 例，其中我院收治3 例確診病例，1 例重癥COVID-19患者，收治ICU 負(fù)壓病房，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)公衛(wèi)中心。另2 例為輕癥COVID-19 病例，在我院隔離病區(qū)治療后轉(zhuǎn)公衛(wèi)中心。普通病區(qū)共收治新冠肺炎待排查患者20 余例，其中4 例由普通病區(qū)轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)，后經(jīng)核酸檢測(cè)均為陰性。截至目前，我院普通病房未發(fā)生COVID-19 交叉感染病例，防控措施取得一定的成效。

體會(huì)

目前COVID-19的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，其他途徑尚待明確，普通人群具有普遍易感性。

防控COVID-19 在普通病區(qū)的傳播，關(guān)鍵要快速篩查所有可疑的傳染源，并予以隔離。各病區(qū)要明確防控職責(zé)，制訂切實(shí)有效可操作可執(zhí)行的規(guī)范流程，嚴(yán)格各類(lèi)人員的管理，對(duì)住院患者嚴(yán)格落實(shí)COVID-19 組套篩查、流行病學(xué)史調(diào)查，疑似患者早發(fā)現(xiàn)早隔離；落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物處理等各項(xiàng)防控措施；同時(shí)，利用信息系統(tǒng)干預(yù)，優(yōu)化新冠肺炎防控流程；建立院科兩級(jí)COVID-19 感控督查，持續(xù)改進(jìn)，才能有效避免患者之間的交叉感染，降低病區(qū)人群院內(nèi)感染發(fā)生率。