□ 黃秋萍 HUANG Qiu-ping 梁建麗 LIANG Jian-li 章湘瑋 ZHANG Xiang-wei

自2019 年12 月以來(lái)，湖北省武漢市報(bào)告多例新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的新型冠狀病毒感染疾病(COVID-19)病例[1]。2020 年1 月20 日，國(guó)家衛(wèi)建委宣布將COVID-19 納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[2]。隨著疫情的蔓延及病原學(xué)檢測(cè)工作的進(jìn)一步開(kāi)展，兒童確診感染病例出現(xiàn)的報(bào)道逐漸增多，由此，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)COVID-19 疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制2020 年2 月2 日發(fā)布了《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，明確指出兒童是COVID-19 易感人群[3]。兒童群體具有免疫力低下、自我防護(hù)意識(shí)不足、自我健康狀況描述欠清晰及需要家屬陪伴等特殊性，為兒童群體的隔離防護(hù)管理及兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)等疫情防控工作增加了難度，針對(duì)兒童群體疫情的防控難點(diǎn)[4]，對(duì)門(mén)診兒童輸液流程進(jìn)行合理優(yōu)化并實(shí)施干預(yù)管理，強(qiáng)化兒科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)，對(duì)避免COVID-19 醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生及傳播具有重要的臨床意義。本研究對(duì)COVID-19 疫情期間的門(mén)診兒童輸液流程進(jìn)行合理優(yōu)化及實(shí)施干預(yù)管理，對(duì)控制COVID-19 在醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生及傳播取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

1.一般資料。(1)兒童輸液室護(hù)理人員共29 名，均為女性；年齡30 ～49 歲，平均年齡37.86±5.03 歲；其中，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師26 名；本科22 名，大專7 名；工作年限10 ～31 年，平均16.21±5.83 年。(2) 2020 年1 月31 日到2020 年2 月7 日，共收治門(mén)診輸液兒童576 例次，年齡≤12 歲；男346 例，女230 例；其中發(fā)熱兒童384 例，非發(fā)熱兒童192 例。

2.方法

2.1 制定工作制度，完善干預(yù)策略。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》《加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)防護(hù)》(浙江省衛(wèi)健委)及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(浙江臨床經(jīng)驗(yàn)第一版)》有關(guān)感染防控的相關(guān)要求，組建科室新型冠狀病毒感染肺炎管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，結(jié)合本院門(mén)診兒童輸液室實(shí)際狀況，以本院護(hù)理部《兒童輸液室管理制度》為依據(jù)，制定《兒童輸液室發(fā)熱區(qū)域護(hù)士工作制度》，并依據(jù)疫情防控需求以及醫(yī)院現(xiàn)有物資、人力的現(xiàn)狀，對(duì)輸液區(qū)域進(jìn)行重新規(guī)劃，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行狀況對(duì)輸液流程進(jìn)行調(diào)整、完善干預(yù)策略。

2.2 強(qiáng)化人員培訓(xùn)。將COVID-19 流行病學(xué)特點(diǎn)(傳播途徑、傳染源、易感人群)、兒童病例(監(jiān)測(cè)、疑似、確診病例及臨床分型)臨床特點(diǎn)、COVID-19 病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告、醫(yī)療救治、院感防控、密切接觸管理、個(gè)人防護(hù)等COVID-19 相關(guān)知識(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分期、分批的培訓(xùn)及考核，確保相關(guān)知識(shí)的熟練掌握及靈活運(yùn)用，須經(jīng)考核合格后方能上崗工作。

2.3 優(yōu)化干預(yù)措施，調(diào)整輸液流程

2.3.1 區(qū)域重新規(guī)劃：2020 年12 月疫情初期，依據(jù)是否發(fā)熱為劃分標(biāo)準(zhǔn)，在原有物力、人力的基礎(chǔ)上，將輸液大廳重新進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，劃分為發(fā)熱輸液區(qū)及普通輸液區(qū)兩個(gè)獨(dú)立分開(kāi)的區(qū)域及兩套工作流程。

2.3.2 調(diào)整輸液流程：(1)一級(jí)預(yù)檢分診臺(tái)前移：將兒科門(mén)診預(yù)檢分診臺(tái)移至門(mén)診大廳外，限制兒童陪同人員，原則上每位兒童只能由1 位家屬陪同，自患兒及其家屬進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始，即指導(dǎo)其正確佩戴口罩、進(jìn)行體溫測(cè)試及流行病學(xué)史調(diào)查，依據(jù)體溫及流行病學(xué)史將就診患兒分為發(fā)熱、非發(fā)熱及疑似病例，分別由專人引導(dǎo)經(jīng)過(guò)不同專用通道(發(fā)熱門(mén)診→黃色通道、普通門(mén)診→綠色通道、隔離門(mén)診→紅色通道)進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診、普通門(mén)診及疑似隔離門(mén)診區(qū)(B03 隔離區(qū))就診。預(yù)檢分診及專職引導(dǎo)人員均采用一級(jí)防護(hù)(佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性手套、隔離帽、工作服及隔離衣，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生)[6-7]。(2)二級(jí)預(yù)檢分診：預(yù)檢分診臺(tái)安置于發(fā)熱門(mén)診與普通門(mén)診分口處，由2 名以上兒科專業(yè)人員(采用一級(jí)防護(hù))對(duì)就診患兒再次進(jìn)行體溫檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查及臨床癥狀評(píng)估，指導(dǎo)患兒家屬如實(shí)填寫(xiě)《COVID-19 疫情期間患兒流行病學(xué)調(diào)查表》；并對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行COVID-19 自我防護(hù)常識(shí)及預(yù)防交叉感染注意事項(xiàng)等防控知識(shí)的健康宣教。(3)初診、復(fù)診患兒及其家屬體溫正常、無(wú)流行病學(xué)史者，由專職引導(dǎo)人員經(jīng)綠色通道引導(dǎo)進(jìn)入普通診區(qū)，依據(jù)普通就診流程就診后，需要輸液治療的兒童在普通輸液區(qū)采用常規(guī)輸液流程：普通門(mén)診醫(yī)師輸液醫(yī)囑→普通輸液區(qū)皮試→繳費(fèi)→藥房取藥→普通輸液區(qū)→護(hù)士A 接藥、核查→護(hù)士B 核查、配置→護(hù)士C 核查、穿刺→護(hù)士D 巡視、更換、拔針。(4)初診、復(fù)診發(fā)熱兒童，有流行病學(xué)史的疑似兒童，佩戴醫(yī)用外科口罩由專職引導(dǎo)人員(一級(jí)防護(hù))直接經(jīng)過(guò)紅色專用通道引導(dǎo)進(jìn)入B03 隔離區(qū)診療，以減少疑似病例接觸人群的幾率及醫(yī)護(hù)人員的暴露；麻疹、水痘等傳染性疾病者，引導(dǎo)進(jìn)入感染科就診，需要輸液治療者，進(jìn)入發(fā)熱輸液感染隔離專區(qū)進(jìn)行輸液治療；其余初診、復(fù)診發(fā)熱兒童，經(jīng)過(guò)黃色通道引導(dǎo)進(jìn)入發(fā)熱診區(qū)，依據(jù)發(fā)熱門(mén)診就診流程就診后，需要輸液治療的兒童在發(fā)熱輸液區(qū)實(shí)施調(diào)整后輸液流程：發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師輸液醫(yī)囑→發(fā)熱輸液區(qū)皮試→護(hù)士工作站自助終端機(jī)(刷卡、掃二維碼、卡扣)繳費(fèi)→護(hù)士A核查、配置藥品→護(hù)士B 核查、穿刺→護(hù)士C 巡視、更換、拔針。發(fā)熱兒童輸液區(qū)所需物資由門(mén)診藥房每天下午3 點(diǎn)，依據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑信息對(duì)當(dāng)日輸液兒童的用藥、輸液器具及輸液液體等物資進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、核查后，由專門(mén)配備的、一級(jí)防護(hù)的物資供應(yīng)人員集中供應(yīng)至發(fā)熱輸液區(qū)，與當(dāng)班責(zé)任物資人員核對(duì)交接，并在物資交接記錄單上雙方簽字。(5)輸液兒童及其家屬的衛(wèi)生健康宣教及心理干預(yù)：在輸液室走廊、病區(qū)等醒目處，將規(guī)范、正確佩戴口罩、“七步洗手法”等COVID-19 的防控知識(shí)及技能，采用文字、圖片、視頻及音頻等多種形式，對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教；輸液巡回護(hù)士利用病情觀察、巡回輸液的時(shí)機(jī)，采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行必要的健康宣教及心理疏導(dǎo)，以緩解患兒及其家屬的緊張、焦慮情緒。

2.3.3 發(fā)熱輸液區(qū)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)及醫(yī)院感染防控措施：嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[6]及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[7]中的規(guī)定要求執(zhí)行。

2.3.4 合理配置人力資源、彈性排班：依據(jù)輸液兒童人流量出現(xiàn)的峰值期合理配置護(hù)理人員；依據(jù)溫州市疫情態(tài)勢(shì)及管控措施的不斷推進(jìn)，部分市外員工到崗時(shí)間不能保證，護(hù)理人員的排班注意合理規(guī)劃、適時(shí)調(diào)整，在確保護(hù)理人員崗位不空崗，保障輸液兒童醫(yī)療安全的同時(shí)，兼顧醫(yī)護(hù)人員身心得到休息、調(diào)整。

2.4 持續(xù)質(zhì)量控制及質(zhì)量改進(jìn)。實(shí)行科室、醫(yī)院感染專職人員及護(hù)理部三級(jí)護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院感染質(zhì)控管理人員負(fù)責(zé)制，每天分時(shí)段對(duì)門(mén)診兒童輸液室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、個(gè)人防護(hù)措施及醫(yī)院感染防控措施的理論知識(shí)及操作技能進(jìn)行監(jiān)督、抽查、考核，針對(duì)抽查考核結(jié)果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

結(jié)果

科室全體醫(yī)護(hù)人員COVID-19 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知識(shí)及操作技能知曉率100%；手衛(wèi)生依從率及正確率100%，口罩、帽子、隔離衣、防護(hù)服的正確穿戴和消毒、隔離及醫(yī)療廢物處置等醫(yī)院感染防控措施落實(shí)率100%；2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日，門(mén)診兒童輸液總量576 例次，篩查出發(fā)熱兒童384 例，排除疑似病例7 例，確診病例0 例，護(hù)理人員感染0 例次。

討論

1. COVID-19 疫情現(xiàn)狀。引起COVID-19 的病毒為β 屬的COVID-2019，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus2，SARS-CoV-2)[8]。新型冠狀病毒感染者為目前所見(jiàn)的傳染源，無(wú)癥狀感染者也有可能成為傳染源；其主要的傳播途徑為呼吸道飛沫及接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的狀態(tài)下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[9]。截至2020 年2 月20 日24 時(shí)，據(jù)31 個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例75465 例，累計(jì)死亡病例2236 例，粗死亡率高達(dá)2.96%[10]。所有年齡段兒童均為易感人群[11]，常見(jiàn)于聚集性發(fā)病家庭，隨著兒童COVID-19 病例的逐漸增多，有危重病例報(bào)告[12]，嚴(yán)重威脅著兒童群體的生命健康。

2. COVID-19 疫情期間門(mén)診兒童輸液流程調(diào)整的重要性。本院為大型綜合性醫(yī)院，門(mén)診輸液兒童多(日門(mén)診輸液量達(dá)500多人次)、人員流動(dòng)性大，加之患兒家屬陪同人員多，容易導(dǎo)致輸液室擁擠，因COVID-19 具有強(qiáng)傳染性容易成為疫情傳播、擴(kuò)散的疫源點(diǎn)；加之冬春季為兒童呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，常見(jiàn)的呼吸道疾病與COVID-19 臨床癥狀相似，均顯著增加了兒童診療過(guò)程中發(fā)生交叉感染及醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。COVID-19疫情期間，我院對(duì)門(mén)診兒童輸液區(qū)域及輸液流程進(jìn)行合理調(diào)整，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及考核，2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日，門(mén)診兒童輸液總量576 例次，篩查出發(fā)熱兒童384 例，排除疑似病例7 例，確診病例0 例，護(hù)理人員感染0 例次，有效底切斷了COVID-19 醫(yī)院內(nèi)交叉感染的傳播，保障了門(mén)診輸液兒童的醫(yī)療安全及各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作正常有序的運(yùn)行。

3. COVID-19疫情期間實(shí)施門(mén)診兒童輸液流程調(diào)整的體會(huì)。(1)診區(qū)合理布局。2020 年12 月疫情初期，本院門(mén)診大廳在相關(guān)部門(mén)的組織協(xié)調(diào)下，依據(jù)是否發(fā)熱為劃分標(biāo)準(zhǔn)，在原有物力、人力的基礎(chǔ)上，將輸液大廳重新進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃，劃分為發(fā)熱輸液區(qū)及普通輸液區(qū)兩個(gè)獨(dú)立分開(kāi)的區(qū)域，將兒童就診通道采用不同色標(biāo)進(jìn)行明確規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)了對(duì)COVID-19 傳播的有效阻斷。(2)規(guī)范分診流程。①依據(jù)COVID-19 疫情具有流行病學(xué)及傳播性強(qiáng)特點(diǎn)，通過(guò)將一級(jí)預(yù)檢分診臺(tái)前移，二級(jí)分診臺(tái)配備兒科專業(yè)人員及專職引導(dǎo)人員等流程的調(diào)整，對(duì)兒童疑似病例的早期、高效識(shí)別及交叉感染的阻斷提供了有力的保障。②發(fā)熱輸液區(qū)輸液流程的合理調(diào)整及規(guī)范實(shí)施，減少了兒童及其家屬因繳費(fèi)、取藥等就診流程與外界的接觸，有效規(guī)避了COVID-19 無(wú)癥狀感染者傳播的可能性。③輸液區(qū)護(hù)理人員的健康宣教及心理干預(yù)，均有效提高了輸液兒童及其家屬COVID-19 防控相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，緩解了其緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)了輸液兒童對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度及治療依從性，保障了各項(xiàng)治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行，提高了臨床治療效果。(3)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核。醫(yī)院管理人員必須充分認(rèn)識(shí)到COVID-19 院內(nèi)傳播的嚴(yán)重性，認(rèn)清疫情防治的職責(zé)所在，強(qiáng)化《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》及《關(guān)于做好兒童孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等規(guī)章制度及管理規(guī)范的宣傳及防控知識(shí)和技能的培訓(xùn)考核，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及工作流程，加強(qiáng)自我防護(hù)、提高COVID-19 防控知識(shí)技能及業(yè)務(wù)素質(zhì)，最大限度地杜絕傳染病的醫(yī)源性感染及傳播。(4)醫(yī)護(hù)人員管理人性化。COVID-19 疫情期間，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員會(huì)由于患者大量的流入、疫情終止的不確定性及同事被感染的無(wú)助等因素而造成身體過(guò)度疲勞及心理應(yīng)激性反應(yīng)增強(qiáng)，各級(jí)管理人員應(yīng)實(shí)行合理排班、營(yíng)造適宜的放松及休息環(huán)境，安排專職人員做好后勤保障工作，確保一線人員的充分睡眠、飲食及心理健康。

綜上所述，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)考核、完善干預(yù)策略，調(diào)整門(mén)診輸液流程，對(duì)于COVID-19 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以及預(yù)防COVID-19 院內(nèi)交叉感染、傳播及疫情擴(kuò)散，具有非常重要的意義[13]。