□雷祎 LEI Yi 黃瀠姍 HUANG Ying-shan 樸玉粉 周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付衛(wèi) FU Wei

2019 年12 月，武漢發(fā)生COVID-19(Corona Virus Disease 2019)疫情，之后迅速蔓延到國(guó)內(nèi)外[1-2]。中國(guó)疾控部門在很短的時(shí)間內(nèi)查明病原體為SARS-CoV-2 病毒，為疫情防控提供了病因?qū)W的基礎(chǔ)。綜合醫(yī)院作為抗擊疫情最直接的前沿陣地，如何在短時(shí)間內(nèi)有序、有效、快速和安全地開展醫(yī)療救治工作，成為控制疫情的焦點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。

本研究選取的研究對(duì)象為北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2019年門診量422 萬人次，日均16,888 人次；急診31 萬人次，日均848 人次；出院患者13.8 萬人次，平均住院日4.96 天／人次。設(shè)有門診、急診、感染疾病科(含發(fā)熱門診、腸道門診和肝炎門診)，疫情防控期間，醫(yī)院每日的門診量在3300 人次。如何保障正常的門診醫(yī)療工作程序并正確識(shí)別發(fā)熱或有呼吸道癥狀的病人，引導(dǎo)其到發(fā)熱門診就診，避免醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)交叉感染，特別是疫情防控工作期間，按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)工作的通知》[4]，保障正常醫(yī)療工作開展，是本文研究的門診工作難點(diǎn)以及相關(guān)管理舉措的成效。

建立疫情防控組織體系和預(yù)警機(jī)制

COVID-19 疫情發(fā)生后，醫(yī)院高度重視，成立了由黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮的疫情應(yīng)急防控組織體系，包括：(1)醫(yī)院防控領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長(zhǎng)和書記擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為組員；(2)醫(yī)院防控工作小組：由醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主要職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為組員；(3)醫(yī)院防控院內(nèi)專家組：由醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，呼吸科主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，其他臨床醫(yī)技科室人員為組員；(4)醫(yī)院防控物資供應(yīng)和后勤保障組：由后勤副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)各科室人員為組員；(5)醫(yī)院防控信息管理和上報(bào)組：由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)各科室人員為組員；(6)醫(yī)院防控督查工作小組：由紀(jì)委書記擔(dān)任組長(zhǎng)，主管部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)各科室人員為組員。

醫(yī)院建立疫情防控預(yù)警機(jī)制，制定院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，各科室根據(jù)各自的工作特點(diǎn)制定科室工作流程。工作小組每日到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)召開碰頭會(huì)，各部門協(xié)同解決發(fā)現(xiàn)的問題。總的來說，醫(yī)院的疫情防控工作應(yīng)明確各層級(jí)、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的職責(zé)，集中資源、集中專家開展患者集中救治和醫(yī)院感染防控工作，確保疫情防控工作科學(xué)、規(guī)范、有序開展[3]。

培訓(xùn)門診醫(yī)務(wù)人員疫情防控知識(shí)

對(duì)于COVID-19 疫情，由于其發(fā)病時(shí)間的突發(fā)性和發(fā)病地點(diǎn)的隨機(jī)性，現(xiàn)有門診區(qū)域工作人員缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致自我防護(hù)意識(shí)的欠缺，使門診區(qū)域工作人員成為疫情防控過程中的易感人群；又因?yàn)獒t(yī)院的門診區(qū)域人員流動(dòng)頻繁，有可能成為加速COVID-19 疫情傳播的高危區(qū)域。醫(yī)院通過線上和線下相結(jié)合進(jìn)行COVID-19 疫情相關(guān)知識(shí)的全員培訓(xùn)，按崗位不同進(jìn)行分類管理、分類培訓(xùn)。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家發(fā)布的關(guān)于COVID-19 疫情相關(guān)診療方案，梳理出每一版的變更內(nèi)容，及時(shí)培訓(xùn)，確保疫情防控工作的高效開展。

門診就診流程再造防止交叉感染

對(duì)傳染病疑似病例的早發(fā)現(xiàn)和早隔離是避免院內(nèi)交叉感染、防止疫情擴(kuò)散的關(guān)鍵舉措。在此次COVID-19 疫情期間，醫(yī)院門診各診區(qū)分診護(hù)士承擔(dān)了就診患者的流行病學(xué)調(diào)查的工作，患者掛號(hào)后去相應(yīng)診區(qū)就診時(shí)會(huì)進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查，一旦門診有患者被診斷為COVID-19 或疑似病例，將會(huì)影響到整個(gè)門診的正常運(yùn)行，尤其是呼吸科門診的風(fēng)險(xiǎn)更高；同時(shí)門診人員多，就診各環(huán)節(jié)的排隊(duì)都增加了人員聚集性感染的風(fēng)險(xiǎn)。該院對(duì)疫情期間門診就診流程進(jìn)行改造，具體舉措如下：

1.醫(yī)師出診安排：在疫情潛伏和發(fā)生的高峰時(shí)期重新安排各科醫(yī)師出診，通過減少醫(yī)師的出診(該院減少至原出診的1/3)主動(dòng)控制來醫(yī)院就診人員，同時(shí)將醫(yī)師按門診、急診和病房區(qū)域單獨(dú)排班，人員相對(duì)固定，同時(shí)妥善安排各區(qū)域醫(yī)師的休息和就餐等，避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.實(shí)行非急診全面預(yù)約：醫(yī)院取消現(xiàn)場(chǎng)窗口掛號(hào)，同時(shí)主動(dòng)對(duì)外多渠道宣傳醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)的方式和來醫(yī)院聚集帶來的高感染風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)約掛號(hào)前需在線完成流行病學(xué)調(diào)查表的填寫，可疑的患者建議直接到發(fā)熱門診就診，建議預(yù)約成功的患者按醫(yī)院推送的建議就診時(shí)間來院分時(shí)段就診。

3.加強(qiáng)預(yù)檢分診工作，實(shí)行三級(jí)預(yù)檢分診模式：第一級(jí)分診：在醫(yī)院大門設(shè)立專門的預(yù)檢體溫篩查，區(qū)分發(fā)熱人員通道和普通人員通道，配備紅外線體溫檢測(cè)儀、手持額溫槍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病例。第二級(jí)分診：在門診各診區(qū)門口測(cè)體溫，詢問流行病學(xué)史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的患者。第三級(jí)分診：門診醫(yī)師再次詢問患者有無發(fā)熱等癥狀和流行病學(xué)史。一旦發(fā)現(xiàn)可疑的患者，立即由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士陪送到發(fā)熱門診。

4.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施：COVID-19 感染的肺炎，為呼吸道傳染病，主要通過飛沫和接觸傳播，手衛(wèi)生非常重要，市場(chǎng)上允許銷售的、以乙醇為主要成分的手消毒劑對(duì)抗性很低的COVID-19 均能達(dá)到滅火效果[5]。對(duì)此，該院對(duì)全院人員進(jìn)行了“七步洗手法”的考核，除了在常規(guī)要求的“兩前三后”進(jìn)行洗手或手消毒外，在體溫篩查處、流行病學(xué)調(diào)查處、咨詢臺(tái)、收費(fèi)窗口、藥房窗口、洗手間、分診臺(tái)和診室均配備了免洗手消毒劑，供所有人員隨時(shí)使用，同時(shí)在門診每層設(shè)有一個(gè)流動(dòng)崗負(fù)責(zé)隨時(shí)為患者進(jìn)行手部消毒。

5.確保人員間安全距離：所有需要排隊(duì)的就診環(huán)節(jié)都設(shè)立一米線，提示患者與其他人之間保持一米以上的安全距離，陪同人員禁止進(jìn)入診區(qū)，診室嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一患一室”。

6.探索線上醫(yī)療服務(wù)：利用網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，探索流行病學(xué)調(diào)查表網(wǎng)絡(luò)填報(bào)，納入門診電子病歷系統(tǒng)，患者就診當(dāng)日可在網(wǎng)絡(luò)上填報(bào)流行病學(xué)調(diào)查表，可疑的患者建議直接到發(fā)熱門診就診。同時(shí)，進(jìn)一步推廣該院“線上醫(yī)療服務(wù)”APP 的使用，實(shí)現(xiàn)在線上“能診盡診”，盡量減少患者來醫(yī)院。

7.實(shí)現(xiàn)慢病患者長(zhǎng)處方：根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動(dòng)COVID-19 感染的肺炎疫情防控工作的通知》文件的指導(dǎo)精神，該院對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的處方用藥量放寬到3 個(gè)月，減少患者來醫(yī)院就診配藥次數(shù)，同時(shí)保障患者長(zhǎng)期用藥需求。

門診醫(yī)用防護(hù)物品的管理

隨著疫情的延續(xù)，醫(yī)院醫(yī)用防護(hù)物品尤其是醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡和醫(yī)用防護(hù)服的供需矛盾日益突出，國(guó)家衛(wèi)健委也發(fā)布了一系列文件通知進(jìn)行指導(dǎo)，確保合適的物品用在合適的地方。該院由總務(wù)處、醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院感染辦公室共同成立了防護(hù)用品管理部門，建立動(dòng)態(tài)管理臺(tái)賬，制定各級(jí)各類人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，每日按需領(lǐng)取、發(fā)放，避免防護(hù)不到位，同時(shí)也防止防護(hù)過度。門診將預(yù)檢分診崗、可疑患者轉(zhuǎn)運(yùn)崗和呼吸科分診崗實(shí)行二級(jí)防護(hù)，配備醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏/護(hù)目鏡、隔離衣、手套和工作帽，其他崗位按一級(jí)防護(hù)配備醫(yī)用外科口罩、工作服和工作帽。避免出現(xiàn)“防護(hù)過度造成防護(hù)用品短缺，防護(hù)用品短缺又造成防護(hù)不足”的不良循環(huán)[6]。在門診區(qū)域工作人員的醫(yī)用防護(hù)物品由門診部統(tǒng)一領(lǐng)取，每3 天按需領(lǐng)取一次，避免囤積，每天由門診部按照防護(hù)級(jí)別為在崗人員和出診醫(yī)師發(fā)放醫(yī)用防護(hù)物品，做好發(fā)放登記。

發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的作用

該院作為北京市海淀區(qū)中東部醫(yī)聯(lián)體的核心單位，在疫情期間，勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，發(fā)揮核心單位的作用，搭建起一個(gè)基于電話和網(wǎng)絡(luò)協(xié)同的分級(jí)診療平臺(tái)，具體舉措如下：

1.開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)：該院專家通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位及時(shí)進(jìn)行COVID-19 疫情相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化診療和同質(zhì)化管理。

2.完善轉(zhuǎn)診預(yù)約流程：該院在原有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診預(yù)約的流程基礎(chǔ)上，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)需要轉(zhuǎn)診預(yù)約的患者填寫流行病學(xué)調(diào)查表，對(duì)可疑COVID-19 患者建議直接到發(fā)熱門診就診。

3.下轉(zhuǎn)輸液患者，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)：將該院診斷明確、排除COVID-19 又需要輸液治療的患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行輸液治療，緩解該院急診輸液室的壓力，同時(shí)減少因人員聚集增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

討論

突發(fā)的COVID-19 疫情使人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸清晰，盡早控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群對(duì)控制疫情的發(fā)展至關(guān)重要。門診由于人流頻繁成為院內(nèi)防控的重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域，做好門診患者的分級(jí)診療工作，包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、延長(zhǎng)慢性病患者處方用藥量、對(duì)常見病復(fù)診患者開展線上服務(wù)等，減少患者在醫(yī)院聚集是防控疫情必須采取的措施。針對(duì)需要來院做定期產(chǎn)檢的孕婦、透析患者，通過適當(dāng)調(diào)整門診空間布局、門診醫(yī)生出診安排、實(shí)行全預(yù)約分時(shí)段就診等措施，保障門診患者安全。