□ 趙心田 ZHAO Xin-tian 譚紅菊 TAN Hong-ju 王少利 張會(huì)芝 ZHANG Hui-zhi

2019 年12 月，武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒病(COVID-19)疫情，疫情由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳播引發(fā)。潛伏期1 ～14 天，多為3 ～7 天；傳染源主要是COVID-19 患者及無(wú)癥狀感染者，傳播途徑主要為呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感[1-4]。患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。2020 年1 月20 日，國(guó)家衛(wèi)健委將該病納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理[5]。我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，截至2020 年3 月11 日，國(guó)內(nèi)已確診患者80793 例，其中超過3000 名醫(yī)務(wù)人員被感染[6-7]。本文以北京某家三級(jí)綜合醫(yī)院作為研究對(duì)象，探討醫(yī)院篩查COVID-19 患者及感染防控的管理經(jīng)驗(yàn)，為總結(jié)和改進(jìn)綜合醫(yī)院傳染病疫情防控提供科學(xué)依據(jù)。

醫(yī)院基本情況

該院位于北京市海淀區(qū)，為醫(yī)教研防為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2019 年門急診總量453 萬(wàn)人次，其中發(fā)熱門診近5 萬(wàn)人次，出院患者13.76 萬(wàn)人次，手術(shù)7.6 萬(wàn)例次。1 月21 日，醫(yī)院接診了首例COVID-19 疑似患者，至2 月29 日，共收治疑似患者139 例，其中確診患者16 例(占海淀區(qū)同期62 例確診患者的26%[8])。疫情期間，醫(yī)院日均門診量仍然近4000 人次/日。

疫情防控對(duì)策

結(jié)合醫(yī)院相關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)家的相關(guān)要求，醫(yī)院在疫情初期做出了快速響應(yīng)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和院內(nèi)專家組，明確“科學(xué)、規(guī)范、依法、有序、高效、安全”的診療原則。遵循傳染病“早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告，早隔離，早治療”防控原則，結(jié)合新型冠狀病毒的病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)和診療條件等，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程，以最大限度地降低新型冠狀病毒在院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

1.控制傳染源。識(shí)別并隔離傳染源是控制傳染病傳播的重要環(huán)節(jié)。為了將傳染源最大限度限定在較小范圍內(nèi)，盡量少的接觸人群，醫(yī)院采取了如下措施：

1.1 分區(qū)管理。首先，設(shè)立發(fā)熱門診特殊診區(qū)、隔離留觀病房以及隔離病房，置于感染疾病科小樓，獨(dú)立于普通門診外。發(fā)熱門診配有完備的檢查設(shè)備，可以獨(dú)立完成各項(xiàng)檢查，盡量遠(yuǎn)離主要診療區(qū)域。其次，針對(duì)此次疫情早期發(fā)源自武漢及周邊地區(qū)，后期在北京有聚集發(fā)病的特點(diǎn)，設(shè)立預(yù)檢分診處(門診、急診)，將有流行病學(xué)史及發(fā)熱患者區(qū)分出來(lái)，根據(jù)擴(kuò)散最小化、參與人數(shù)最少化的原則將其引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，切實(shí)履行預(yù)檢分診制度，有效識(shí)別可疑感染患者，盡可能將可能的傳染源隔離于普通門、急診患者之外[9]。最后，常規(guī)就診患者于普通診療區(qū)就診，同時(shí)減少職能處室、后勤部門人員向診療區(qū)域流動(dòng)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。通過三區(qū)劃分，從空間上最大限度的隔離傳染源。

1.2 可疑患者安置與轉(zhuǎn)運(yùn)。發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19 的患者單間安置，并佩戴外科口罩，為其安排專人診療護(hù)理，醫(yī)療器具及護(hù)理物品專人專用。盡量避免患者移動(dòng)至病室治療區(qū)域外。若因診療，確需轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，則按照路途最短、人流最少的預(yù)定路線，轉(zhuǎn)運(yùn)前與沿途及接收科室做好溝通，提前疏散人群，盡最大可能減少傳染源的暴露。若普通病區(qū)(房)內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者，則立即啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，按要求實(shí)施有效隔離、報(bào)告、會(huì)診及救治。同時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診要求患者佩戴外科口罩，用專車轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.切斷傳播途徑。新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。雖然糞-口傳播途徑尚待明確，但已知患者的糞便中可以檢出活的病毒[1,4]，并且病毒可通過呼吸道粘膜、眼結(jié)膜的接觸而感染接觸者。所以醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控措施。

2.1 分區(qū)管理。采用物理隔離方式將不同人群分區(qū)管理，從空間角度最大可能切斷飛沫傳播和接觸傳播的可能，防止感染普通患者及醫(yī)院內(nèi)工作人員。

2.2 個(gè)人防護(hù)。鑒于新型冠狀病毒可以通過飛沫和接觸傳播，所有入院人員均要求執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(戴口罩及手衛(wèi)生)，無(wú)論患者還是工作人員。

對(duì)于患者，要求其佩戴口罩入院，未按規(guī)定戴口罩者或佩戴不正確者及時(shí)進(jìn)行規(guī)勸宣教。對(duì)于工作人員，針對(duì)不同區(qū)域以及不同工作內(nèi)容的暴露風(fēng)險(xiǎn)，選擇防護(hù)用品[9]。普通診療區(qū)、職能處室等低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域佩戴醫(yī)用外科口罩，著工作服即可。預(yù)檢分診處等中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域需佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，著工作服，同時(shí)加穿普通隔離衣、護(hù)目鏡或面屏，必要時(shí)佩戴乳膠手套。發(fā)熱門診等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域則需配備一次性防護(hù)服、防滲透隔離衣、醫(yī)用防護(hù)口罩、戴工作帽、護(hù)目鏡或面屏，佩戴雙層乳膠手套，及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。脫卸時(shí)注意潔污分開的原則，盡量不接觸污染面。脫卸防護(hù)裝備過程中，注意每一步可能導(dǎo)致手污染的步驟后均應(yīng)進(jìn)行手消毒，所有防護(hù)裝備全部脫完后再次洗手或手消毒[10]。

落實(shí)院內(nèi)“二次手消”制度，在院門口及各樓門口均放置快速手消毒劑，專人監(jiān)管執(zhí)行。

2.3 環(huán)境管理。感染疾病科、急診及兒科是可能接觸到疑似/確診患者的區(qū)域，增加環(huán)境清潔消毒頻次，每日4 次以上；其他風(fēng)險(xiǎn)較低的科室每日環(huán)境清潔消毒兩次。同時(shí)所有診療區(qū)域加強(qiáng)通風(fēng)，人流量大時(shí)，增加消毒頻次，保持空氣消毒機(jī)持續(xù)開放。

當(dāng)可疑傳染源存在時(shí)，對(duì)可能污染的環(huán)境和物品及時(shí)進(jìn)行消毒。在日常消毒的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加通風(fēng)及空氣消毒頻次?；颊吒綦x的病室需保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2 ～3 次，每次不少于30min，無(wú)窗診室采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。無(wú)人時(shí)，診室可用紫外線對(duì)空氣進(jìn)行消毒，用紫外線消毒時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間到1 小時(shí)以上。

有疑似新冠病毒感染患者留觀的病室等，患者轉(zhuǎn)出后使用過氧化氫或1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行全面噴霧(30min)—常規(guī)擦拭清潔消毒(30min)—再噴霧(30min)—通風(fēng)(聯(lián)系區(qū)域保潔主管)。噴霧消毒時(shí)關(guān)閉門窗。為保證終末消毒效果，該院總務(wù)處與保潔公司專門成立了終末消毒小組，標(biāo)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行，確保終末消毒無(wú)害化效果。轉(zhuǎn)運(yùn)車及放射科檢查室等也要求進(jìn)行終末消毒。

2.4 涉疫情醫(yī)療廢棄物管理。所有涉及篩查、診治病例(疑似病例、確診病例)和感染者(輕癥病例、無(wú)癥狀感染者)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾均屬于涉疫情醫(yī)療廢棄物。使用雙層醫(yī)療廢物包裝袋包裝，滿3/4 后噴灑消毒劑，進(jìn)行密封包裝，裝入一次性耐壓硬質(zhì)紙箱內(nèi)并密封，密封后禁止打開，紙箱表面用紅色記號(hào)筆標(biāo)注感染性醫(yī)療廢物，放于指定的醫(yī)療廢物臨時(shí)收集點(diǎn)，與指定的專職收集人員簽字交接、轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存處。對(duì)涉疫情醫(yī)療廢棄物處理，該院指定專人管理、及時(shí)收集、做好記錄、分類存放，等待專車運(yùn)輸、定點(diǎn)處置。

3.保護(hù)易感人群。由于人群對(duì)此種新型冠狀病毒普遍易感，所以在保護(hù)人群方面尤為重要。

3.1 分區(qū)管理?？臻g上，盡可能將傳染源遠(yuǎn)離的情況下，安排專人診療、護(hù)理，盡量減少不必要的人員暴露，保護(hù)更多人員。

3.2 人員防護(hù)。所有工作人員及患者均按要求正確防護(hù)，以達(dá)到防護(hù)效果。同時(shí)，為避免醫(yī)務(wù)人員過度勞累，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域開展6 小時(shí)工作作息，并主動(dòng)健康監(jiān)測(cè)，包括體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀等[11]。

3.3 加強(qiáng)病房管理。為保障病區(qū)醫(yī)患安全，對(duì)普通病區(qū)加強(qiáng)管控，根據(jù)情況適當(dāng)延后預(yù)約住院患者入院時(shí)間，降低收治患者病房人員密度，每個(gè)科室至少預(yù)留2 間以上隔離病房?；颊呷朐簳r(shí)嚴(yán)格落實(shí)流行病學(xué)調(diào)查，增加體溫、呼吸頻率等生命體征監(jiān)測(cè)頻率。嚴(yán)格陪護(hù)和探視管理，盡量減少或避免家屬探視。對(duì)確需陪護(hù)的患者，只允許安排一名固定陪護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)督其做好防護(hù)，并對(duì)其做好體溫及癥狀監(jiān)測(cè)。

3.4 調(diào)整門診、病房工作安排。在疫情擴(kuò)散期，為減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，該院加強(qiáng)宣傳，盡量減少不必要的門診。門診出診醫(yī)師及科室安排根據(jù)疫情防控需要做動(dòng)態(tài)調(diào)整，做到“一醫(yī)、一患、一室”，增設(shè)線上醫(yī)療服務(wù)管理專員崗位，盡量減少患者聚集。同時(shí)，合理控制手術(shù)(含操作)數(shù)量，按照手術(shù)指征安排手術(shù)時(shí)間，非急診手術(shù)延后擇期進(jìn)行；周末手術(shù)暫停。

討論

此次COVID-19 疫情傳播速度快，從首次報(bào)告病例后30 天就蔓延至全國(guó)31個(gè)省(區(qū)/市)[12]，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)雖然與SARS-CoV 和MERS-CoV 有相似性[13-14]，但發(fā)病人數(shù)的增長(zhǎng)速度以及人際傳播證據(jù)表明，該病毒比SARS-CoV 和MERS-CoV 傳染性更強(qiáng)[12,15]。且缺乏針對(duì)此種病毒感染的有效治療方法。

該院門診量大，使得COVID-19 防控期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加。例如急診科接診一例男性80 歲患者，病情危重，雖否認(rèn)相關(guān)流行病學(xué)史，但最終經(jīng)病毒核酸檢測(cè)被診斷為COVID-19 確診病例[16]。該院通過優(yōu)化發(fā)熱門診、兒科門診、血液透析中心、放射科等重點(diǎn)科室的空間布局，完善相關(guān)接診流程；在防護(hù)物資庫(kù)存量?jī)H夠正常供應(yīng)兩天使用的情況下，及時(shí)協(xié)調(diào)各科室間的溝通，調(diào)整工作人員安排，針對(duì)各崗位實(shí)際情況細(xì)化防護(hù)原則；同時(shí)緊抓醫(yī)療輔助人員管理，成立COVID-19 疫情期間疑似/確診患者終末消毒專項(xiàng)小組，嚴(yán)格落實(shí)隔離傳染源、切斷傳播途徑以及保護(hù)易感人群的傳染病防控原則，最終與該患者在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者均順利通過14 天醫(yī)學(xué)觀察?？梢娫撛篊OVID-19 疫情期間醫(yī)院感染相關(guān)防控策略落實(shí)到位，行之有效。

盡管目前疫情得以控制，但人群尚沒有免疫力，還必須保持警惕，根據(jù)不斷增長(zhǎng)的對(duì)COVID-19 的新認(rèn)識(shí)，調(diào)整完善防控策略和措施。尤其是復(fù)工后大量人員返崗，會(huì)增加COVID-19的傳播風(fēng)險(xiǎn)，必須繼續(xù)落實(shí)傳染病防治“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”的原則以及傳染病三要素的控制，防止疫情反彈。

總結(jié)

COVID-19 正處于流行期，我們對(duì)病毒的認(rèn)識(shí)尚淺，眾多治療方式也仍舊處于探索階段，而此時(shí)針對(duì)COVID-19 疫情的預(yù)防工作尤為重要。有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播，醫(yī)院感染防控這個(gè)環(huán)節(jié)就顯得尤為重要。隨著該院篩查、收治新型冠狀病毒感染肺炎工作的開展，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不斷深入，診療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，該院對(duì)傳染性疾病的應(yīng)急工作方案、流程等進(jìn)行修訂和完善，切實(shí)加強(qiáng)院感管理，防控醫(yī)院內(nèi)部感染的風(fēng)險(xiǎn)。