伍明月

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541199）

左心耳為延續(xù)于左心房的一盲端結(jié)構(gòu)，起源于胚胎時(shí)期的左心房的殘留，其內(nèi)部含有豐富的梳狀肌及肌小梁，在心血管疾病中，左心耳是血栓形成的主要部位，也是心源性腦梗死栓子的重要來源。房顫作為臨床常見心律失常之一，其以快速、無序性心房電活動(dòng)為特征，發(fā)病率男性高于女性[1]。大量研究證實(shí)，在房顫過程中，左心耳是心臟血栓的好發(fā)部位，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間達(dá)48h 會(huì)造成心房電活動(dòng)嚴(yán)重紊亂，且房室結(jié)對(duì)快速的心房激動(dòng)呈遞減傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室律極不規(guī)則，進(jìn)而造成心臟泵血功能下降，心房及其附屬結(jié)構(gòu)心耳內(nèi)附壁血栓形成。近來研究發(fā)現(xiàn)左心耳也是不容忽視的房性心律失常的觸發(fā)點(diǎn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心耳結(jié)構(gòu)和功能異常對(duì)疾病的治療和預(yù)后具有重要的意義。目前，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是評(píng)估左心耳的首選方法，能清晰顯示左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)和血栓，尤其是三維超聲可立體直觀地從任意角度和平面觀察左心耳，較二維超聲提供更多的信息，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 左心耳生理解剖

左心耳的形態(tài)呈彎曲狹長(zhǎng)的管狀，距離左肺靜脈較近，沿左心房前側(cè)壁的方向往前延伸，開口位置在二尖瓣環(huán)與左上肺靜脈之間[2]。舒張?jiān)缙冢笮亩鸀榉戊o脈血液回流入左室的通道收縮期，左心耳通過加強(qiáng)自身的收縮，充盈左室。左房壓力增大時(shí)，左心耳內(nèi)血液排出受阻，新鮮血液對(duì)陳舊血液的沖擊更替作用力減弱，容易形成渦流，加之其內(nèi)部含有豐富的梳狀肌，內(nèi)壁呈鋸齒狀，容易藏匿附壁血栓。有研究選擇500 例正常心臟進(jìn)行尸檢后發(fā)現(xiàn)，左心耳存在多葉結(jié)構(gòu)者占比80%，其中雙葉結(jié)構(gòu)者占比54%，三葉結(jié)構(gòu)者占比23%，四葉結(jié)構(gòu)者占比3%[3]。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)中肌小梁與梳狀肌較為豐富，耳緣處存在鋸齒狀切跡，表面粗糙，這種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)使得其成為血栓的好發(fā)部位。

2 左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)

2.1 TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）

針對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)的完整評(píng)價(jià)主要包含其尺寸、形態(tài)及結(jié)構(gòu)的二維影像。TEE 主要是在食管內(nèi)放入超聲探頭后，在心臟后方位向前近距離地對(duì)其深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，相較于TTE（經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖），其可以避免肺氣、胸壁等因素對(duì)超聲造成的干擾，能夠清晰顯示圖像，有利于心血管疾病診斷敏感度及可靠性的提高，也為心臟手術(shù)過程中醫(yī)師對(duì)超聲的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)提供便利[4]。TEE 對(duì)左心耳血栓診斷的敏感性及特異性相較于外科術(shù)中肉眼直接觀察更好，但是由于左心耳存在超過兩個(gè)的分葉，形態(tài)復(fù)雜，因此TEE 顯示的圖像上容易將部分較小血栓（直徑不超過2mm）遺漏[5]。根據(jù)段利科等人[6]報(bào)告顯示，TEE 術(shù)前評(píng)估左心耳形態(tài)及大小并選擇合適封堵器、術(shù)中引導(dǎo)房間隔穿刺及封堵器輸送和釋放、術(shù)后即刻評(píng)價(jià)封堵器位置及殘余分流，在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中具有重要作用。

2.2 RT-3D TEE（實(shí)時(shí)經(jīng)食管三維超聲）

RT-3D TEE 作為近些年超聲心動(dòng)圖發(fā)展的新型技術(shù)之一，其對(duì)二維TEE 不足之處（如局限性角度）進(jìn)行彌補(bǔ)，能夠從任意角度、任意平面對(duì)圖像進(jìn)行切割，有利于判斷血栓是否存在準(zhǔn)確性的提高，并且可以明顯區(qū)分出血栓與梳狀肌，特別是在梳狀肌肥大情況下；同時(shí)其還能夠?qū)ψ笮亩娜莘e變化及舒縮活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，為臨床治療及診斷提供相應(yīng)科學(xué)依據(jù)，防止漏診情況、減少不必要的手術(shù)治療。不過，三維圖像盡管對(duì)于左心耳血栓的形狀、大小及位置可以清晰顯示，但其顯示SEC（自發(fā)聲學(xué)顯影）的清晰度相對(duì)低于二維圖像，因此將兩種方式相結(jié)合用于左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)，可以獲得更加準(zhǔn)確的信息。張利榮報(bào)告中指出，2D-TEE 結(jié)合RT-3DTEE 診斷房顫病人的左心耳血栓更為準(zhǔn)確[7]。

3 左心耳功能評(píng)價(jià)

3.1 主要功能

左心耳的功能為主動(dòng)收縮，其所具有的強(qiáng)有力收縮能夠避免形成左心耳內(nèi)血栓。左心耳與左心房其他部分相比，順應(yīng)性更高，針對(duì)左心房容積-壓力方面的調(diào)節(jié)可發(fā)揮重要作用。當(dāng)左心房壓力升高時(shí)，左心耳會(huì)發(fā)生代償性的擴(kuò)大，從而降低排空功能，致使內(nèi)血流的速度減慢，上述一系列病理改變最終使得血栓形成。房顫病人左心耳的血流速度及射血分?jǐn)?shù)顯著下降，且持續(xù)性房顫相較于陣發(fā)性房顫更低。

3.2 血流速度評(píng)價(jià)

左心耳壁運(yùn)動(dòng)功能、血流速度及射血分?jǐn)?shù)為目前左心耳功能評(píng)價(jià)的主要方面。臨床左心耳常用血流速度的檢查方法為操作簡(jiǎn)單便捷、實(shí)時(shí)性強(qiáng)且無需進(jìn)行脫機(jī)分析的TEE 脈沖多普勒測(cè)量。由于左心耳的血流頻譜具有特定模式，病人發(fā)生房顫時(shí)這種特征性頻譜會(huì)消失，同時(shí)血流速度顯著降低，因此平均流速對(duì)于房顫病人左心耳功能的評(píng)價(jià)相較于峰值流速生理意義更大。左心耳的血流速度＜25cm/s 時(shí)病人發(fā)生SEC 的幾率顯著升高，＜20cm/s 時(shí)發(fā)生血栓的概率增加，＞55cm/s則能夠作為陰性的預(yù)測(cè)值[8]。

3.3 左心耳壁功能評(píng)價(jià)

技術(shù)主要包括TDI（組織多普勒成像）、TVI（組織速度成像）、SRI（結(jié)合應(yīng)變率成像）及STI（斑點(diǎn)追蹤成像）[9]。

3.4 射血分?jǐn)?shù)

2D-TEE 針對(duì)左心耳射血分?jǐn)?shù)的計(jì)算主要通過對(duì)左心耳面積變化率的測(cè)量，但是心臟的自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、在胸腔內(nèi)移動(dòng)及胸腔的自主呼吸運(yùn)動(dòng)等會(huì)使得二維圖像失真，所得射血分?jǐn)?shù)也無法對(duì)左心耳功能進(jìn)行完全真實(shí)的反映[10]。左心耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其存在較大的形態(tài)變異，對(duì)單一切面測(cè)量所得數(shù)值不能代表整體的功能狀況，測(cè)量的重復(fù)性較差。而3D-TEE 可以將左心耳多樣的形態(tài)及結(jié)構(gòu)完整顯示出來，便于其容積隨心動(dòng)周期變化的精準(zhǔn)測(cè)量，進(jìn)而更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心耳容積與功能[11]。

4 小結(jié)

針對(duì)左心耳采用RT-3D TEE 進(jìn)行早期評(píng)價(jià)，可以較好評(píng)估左心耳形態(tài)和功能以及診斷左心耳血栓，且具有在手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，無輻射，限制少等優(yōu)點(diǎn)，但是其也存在一定缺陷，（如幀頻較低、分辨力相較于二維成像更低、圖像采集的局限等），不過隨著醫(yī)療事業(yè)及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，上述不足也會(huì)逐漸得到完善。就目前心腦血管栓塞事件的發(fā)生率及將來的發(fā)展趨勢(shì)來看，RT-3D TEE 技術(shù)在左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)方面具有美好的前景。