何文娟，袁雨來，敖素華*

(1.西南醫(yī)科大學 中西醫(yī)結合學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘、重癥肺炎等為常見的重癥肺系疾病，既是呼吸科常見疾病，也是危重性疾病。重癥肺系疾病病情進展迅速，臨床癥狀危重，病死率高。中醫(yī)認為人是統(tǒng)一的整體，強調(diào)“扶正祛邪”，脾胃為后天之本、氣血生化之源，對人體氣血調(diào)節(jié)甚為重要，肺脾關系密切，脾胃功能是否正?？赡苡绊懼匕Y肺系疾病的發(fā)展及預后。一直以來，眾多醫(yī)家提倡在治療疾病過程中始終重視顧護脾胃，更有“脾統(tǒng)四臟”的理論，主張臨證時治脾胃以安他疾，且相關理論的運用在臨床上收效甚顯[1]。現(xiàn)選取重癥肺系疾病之呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘，簡述顧護脾胃在重癥肺系疾病中的具體應用并附相關醫(yī)案舉隅。

1 立論依據(jù)

1.1 疾病預后

張仲景提出“四季脾旺不受邪”的理論觀點，脾氣充盛，外邪不可犯，即脾具有護衛(wèi)機體的功能，這一觀點為后世脾胃學說的形成與發(fā)展奠定重要基礎[2]。

李東垣《脾胃論》云：“脾胃為后天之本，百病皆由脾胃虛弱而生?！狈布膊〉陌l(fā)生、發(fā)展無不與脾胃有關。《醫(yī)碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體?！笨梢姺沃饕簧碇畾庖云⑽笧闅庋礊榍疤帷７纹㈥P系密切，脾主運化水液之作用，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)；肺通調(diào)之職，尤需藉脾氣運化之力以正常運轉。重癥肺系疾病的產(chǎn)生多是因肺脾之氣甚虧，或水液輸布障礙，或氣血津液虧耗，或中焦氣機逆亂等致人體生理功能難以正常運作而出現(xiàn)。而脾胃作為氣血生化之源，中焦氣機之樞紐，其作用顯得尤為重要，若胃不受納、脾不健運，氣血乏源，元氣虧耗，則其氣必虛，正虛必將邪湊而發(fā)病。正氣虧耗甚，則邪氣日益盛，邪正力量對比日漸失衡，若此時注意顧護后天之本，則可使中氣斡旋得復，頑疾始有轉機。正如朱丹溪所云：“有胃氣者，病雖重仍可治?！币虼耍谥委熤匕Y肺系疾病時把握關鍵的這一環(huán)，可能直接影響到重癥肺系疾病的轉歸及預后。

1.2 為后續(xù)治療贏得時機

子病及母，肺病及脾，重癥肺疾患者大多脾胃之氣虧虛，出現(xiàn)腹脹、納差、便溏、水腫等癥，若因脾胃虧虛，不能受盛藥食，甚或出現(xiàn)藥物入口即吐，進一步耗竭脾胃之氣，不利于該病的進一步治療。正如金代成無己所云：“藥之所以能勝邪毒，必持胃氣施布藥力，始能溫、汗、吐、下之，以遂其邪氣。邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施布，雖神丹豈能為乎？”所以遣方用藥，必須時時顧護脾胃之氣，脾胃強健，可助藥力，引藥達處，祛邪除疾[3]。明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)》中提出：“凡治百病，胃氣安者，攻之則去，而疾恒易愈。胃氣虛者，攻之不去，蓋以本虛，攻之則胃氣易弱，反不能行其藥力，而疾所以自如也?！逼⑽钢畾鉂u復，患者納食可、睡眠佳、精神逐漸好轉，將為后續(xù)治療贏得更多時間及機會。反之，若一開始不注意顧護脾胃，患者食不下咽、氣虛乏力、精神逐漸虧耗，恐未等到藥物起效，療程未達，患者早已危在旦夕。由此可見，顧護脾胃對治療重癥肺系疾病很有必要。

1.3 后期調(diào)養(yǎng)

中醫(yī)強調(diào)“扶正祛邪”，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，對人體氣血調(diào)節(jié)甚為重要。重癥肺疾患者元氣大虧，氣血虛弱，若重病得以好轉，可能余邪未盡，而正氣仍虛，若不重視后期康復及調(diào)養(yǎng)，恐病疾卷土重來，亦或正氣漸虧，甚至變生他疾。顧護脾胃，培土生金，使氣血得以生化，后天得以資生，肺脾同補，正氣漸復，方可匡扶正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，疾病真正向愈，將減少疾病急性加重次數(shù)。

2 運用脾胃理論指導治療重癥肺系疾病

呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘為臨床常見重癥肺系疾病，發(fā)病率及死亡率均高，以下將對三者分別闡述。

2.1 呼吸衰竭

該病屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”等范疇，患者主要以呼吸困難為主要癥狀，輕則氣短喘促、呼吸費力，重則喘逆劇甚、張口抬肩、不能平臥、口唇青紫。本病病位在肺，與脾、腎、肝、心相關。外邪、痰濁、瘀血等邪氣壅肺致肺失宣肅或肺、脾、腎、肝、心虛損，最終傷及氣血陰陽而發(fā)病。然，脾土實為呼吸之“肱股”也！木火升，金水降，脾土中間轉矣。脾為人體氣機升降之樞紐，若氣機升降失常，清氣難以吸入，濁氣不易呼出，可致呼吸淺快，喘促不已。正如《難經(jīng)》所云：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中?！币虼?，顧護脾胃在治療呼吸衰竭中顯得尤為重要。

呼吸衰竭的病人主要面臨以下幾個問題[4]：①痰液的祛除及引流。不論是急性感染或是長期慢性疾病的反復感染，均可引起氣管、支氣管炎性物質分泌增多，大量痰液儲留。從中醫(yī)理論“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“百病皆因痰作祟”等角度來說，痰液的產(chǎn)生與脾不能運化水濕關系密切。脾失運化，津液傳輸失司，水液代謝異常，水飲內(nèi)停，聚津成痰，則可見患者咳嗽、痰多。②呼吸費力，呼吸肌疲勞。人體的呼吸運動需要呼吸肌做功完成，若肌肉廢萎無力，則可出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸費力，該癥狀多見于慢阻肺患者。眾所周知，慢阻肺主要的病理改變就是由中性粒細胞介導的慢性氣道炎癥，這種氣道慢性炎癥不斷侵犯各級氣道，造成氣道壁的反復充血、水腫、滲出，從而導致呼吸阻力、作功增加，進而呼吸肌收縮力逐漸減弱[5]?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸捌⒅魃碇∪狻?。脾胃為后天之本，中焦之主，氣血生化之源，人體氣血精液、五臟六腑、肌肉形體、四肢百骸皆賴以養(yǎng)[6]。人體肌肉有賴于脾胃運化的水谷精微充養(yǎng)，只有脾氣健運，氣血生化有源，周身肌肉才能得水谷精微之充養(yǎng)，從而保持肌肉豐滿，健壯有力，呼吸肌亦是如此。③胃腸道功能紊亂。呼吸衰竭患者常因感染、臥床、缺氧、使用抗生素、心衰致消化道淤血等因素引起消化道功能紊亂，常表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。④營養(yǎng)不良、免疫力低下。李杲在《脾胃論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽甘軗p，則百病易生。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾，脾運的強弱決定了肺氣的盛衰，肺氣不足多與脾氣虛弱有關。《脾胃論》亦云：“脾虛則肌肉瘦削”，脾主四肢，脾氣虛弱則生化失養(yǎng)，不能化生精微，無以升發(fā)清陽以養(yǎng)肺陰，故臨床中慢阻肺患者多見形體消瘦，四肢萎軟無力等表現(xiàn)[7]。脾胃之氣充足則運化功能強健，運化強則正氣足盛，正氣盛則可御邪于外，方可做到“四季脾旺不受邪”。再有，脾胃乃后天之本，主運化、升清、統(tǒng)血及協(xié)調(diào)五臟，若脾胃虧虛可能累及五臟氣血陰陽，久可致體虛易感外邪，可致免疫功能低下[8]。綜上，呼吸衰竭可從顧護脾胃的角度進行治療。

2.2 大咯血

大咯血是肺系疾病的急危重癥，若搶救不及時，可能直接危及患者生命。臨床上很多呼吸系統(tǒng)疾病均可引起咯血，從西醫(yī)角度來說有支氣管擴張癥、肺結核、腫瘤等；而從中醫(yī)方面，除與本身肺上的疾患相關外，與脾的關系尤為密切。肺之宣發(fā)、肅降與脾之運化、傳輸，常相互影響。脾胃為人體氣機升降之樞，若脾胃升降失常、氣機壅滯，勢必影響肺主治節(jié)和肺氣宣降功能，可致肺氣郁滯、肺失宣降，日久還可化熱，耗傷肺陰，灼傷肺絡，則可出現(xiàn)咯血。日久肺氣虛餒且失其所主，必盜母氣補救?！督饏T要略》云：“五臟六腑之血，全賴脾之統(tǒng)攝。”脾主統(tǒng)血，使血液循經(jīng)而行不致溢出脈外，防止出血以維持正常的血液循環(huán)。反之，脾氣虛損，一方面化身血液無源，可能出現(xiàn)各臟腑之氣血漸虧，臟腑生理功能漸衰；另一方面脾之統(tǒng)血功能失司，則會出現(xiàn)出血癥狀。

顧護脾胃在治療大咯血方面的意義主要有兩方面：第一，止血。脾氣強健方能統(tǒng)攝血液，使血液正常運行而不會溢出脈外。第二，生血。脾胃乃后天之本，脾氣健旺，則生化有源，促使血液生成，尤其是咯血病人后期氣血兩虧，更應重視健脾益氣補血，以培補后天，匡扶正氣。

2.3 重癥哮喘

重癥哮喘亦為臨床上常見肺系危重癥之一，其病情發(fā)生、發(fā)展迅速，病死率高。中醫(yī)方面，哮病的發(fā)生即為宿痰內(nèi)伏于肺，遇誘因引動，以致痰氣交阻，氣道攣急，肺失宣肅所致。其病位在肺，涉及脾腎，病理因素也以痰為主，正如丹溪所言：“哮喘專主于痰”。然“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾濕是成痰的基礎，理脾化濕為治痰之要[9]。中醫(yī)對哮喘的治療均重視“治痰”，其發(fā)作期的每一個證型的治則均涉及到祛痰；緩解期的治療主張健脾益氣、補益肺腎等，也是從痰飲的生成與引流角度出發(fā)。脾主運化水液賴于肺氣宣肅，肺之通調(diào)亦需脾之運化，再酌情予以補腎，方可使體內(nèi)水液正常輸布，杜絕痰飲等病理產(chǎn)物滋生。

3 病案舉隅

3.1 呼吸衰竭

患者蒲某，男，84歲，既往慢性阻塞性肺疾病20余年，反復多次因該病急性加重于住院治療。期間曾多次發(fā)生過肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭，2017年更因疾病急性加重出現(xiàn)意識喪失而進行氣管插管兩次，多次予以哌拉西林舒巴坦鈉、美羅培南、莫西沙星、激素、茶堿類等藥物治療，住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、腹脹不適，舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦細。中醫(yī)辨證考慮患者高齡，臟腑之氣漸衰，復感外邪，邪壅于肺，久致肺脾兩虛。肺失宣肅，氣機郁逆，影響中氣之升降，如此則中虛失運，精微不化，乏于升降，勢必出現(xiàn)脾胃運納失常之象，如痰多、乏力、脘腹作脹等癥狀。從“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”“百病皆由脾胃虛弱而生”等中醫(yī)理論出發(fā)，我們始終注意顧護脾胃，選用補中益氣湯、香砂六君子湯、參苓白術散等方劑以益氣補肺、健脾滲濕。經(jīng)使用上述方劑治療后患者痰液逐漸減少，咳嗽、呼吸困難、腹脹不適基本緩解，精神好轉，無反酸、呃逆、痞滿、便溏等不適，病情明顯好轉后出院。

按：患者雖然高齡、病史多年、多次反復住院，長期使用抗生素、激素等藥物，每次入院時病情危重、病勢兇險，但均可轉危為安。該患者在院期間雖有脘腹作脹不適，食量較平時稍減少等消化系統(tǒng)問題，但其始終食欲尚存，與其他老年人相比，納食情況較好，該患者每次發(fā)病后均能好轉，除藥物、呼吸機等發(fā)揮作用，可能與其脾胃之氣尚存有也較大關系。脾氣健運，水精四布，順行其道，痰飲等病理產(chǎn)物減少，氣機順遂，呼吸調(diào)暢，胃氣漸復，納食好轉，精微物質及氣血逐漸化生，正所謂“有一分胃氣則生，無胃氣則死”?？梢婎欁o脾胃對疾病的轉歸及預后尤為重要。

3.2 大咯血

患者古某，男，67歲，患者因“反復咳嗽、心累1年，咯血6天，加重3天”入院。既往雷諾綜合征6年余，既往史無特殊。已于當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院住院治療6天，經(jīng)內(nèi)科止血后，仍反復咯血，且咯血量較前增加，12 h內(nèi)咯血量約300 mL，當?shù)蒯t(yī)院已行“支氣管動脈造影+栓塞術”，術后患者仍間斷咯血，為求進一步治療遂轉入我科繼續(xù)治療。入院癥見間斷咯血、色鮮紅，約100 mL/天，咳嗽，咳甚時自覺喘促，納差，其人面色蒼白、少氣懶言、形體消瘦，舌質淡，苔白，脈細?？紤]患者術后咯血量仍大，入院后再次予以“支氣管動脈造影+栓塞術”，同時繼續(xù)給予抗感染、止血等治療；中醫(yī)辨證為脾氣虧虛、脾不統(tǒng)血，先后多次予以歸脾湯、補中益氣湯、八珍湯等湯劑加減，佐以白茅根、仙鶴草、藕節(jié)炭等止血藥以健脾益氣、補氣攝血，住院10天后患者咯血逐漸停止后出院。

按：該患者年齡大，各臟腑之氣漸衰少，加之平素納差體虛，脾胃功能較差，久之脾氣虧虛甚，脾不統(tǒng)血，則見出血，當先補脾。“氣為血之帥，血為氣之母”，若咳喘日久，肺脾俱損，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾，不能輸精于肺者，可加用黨參、白術、茯苓、山藥等以補脾益氣、氣血同補。但需注意部分補益藥可能藥性滋膩，過用或用于脾不健運者可能妨礙脾胃運化，宜量少次頻，微微而補之。顧護脾胃在急性大咯血中的治療除了協(xié)助介入術或止血藥發(fā)揮補脾攝血功能，更重要的是在疾病向愈之后較長一段時間的藥物調(diào)理以及補血治療。具體恢復時間與自身病情、正氣強弱等相關，后期可選用八珍湯、歸脾湯等方進行調(diào)養(yǎng)脾胃，甘溫培補后天之本，以致氣血充沛調(diào)和，?？蛇_到防止復發(fā)的目的。

3.3 重癥哮喘

患者劉某，女，42歲。既往支氣管哮喘病史30余年。2018年起病情反復發(fā)作，住院已達10次，多次使用頭孢類、青霉素類、碳青霉烯類抗生素以及激素、茶堿等藥物。此次因喘息氣促復發(fā)加重于當?shù)蒯t(yī)院治療10天后仍無明顯好轉，轉入我科繼續(xù)治療。入院時呼吸30次/min，心率127次/min，血壓131/98 mmHg，血氧飽和度92%(吸氧流量6 L/min)，入院癥見喘息氣促，大汗淋漓，喉間痰鳴，只能單字發(fā)音，腹脹，納差。查體：滿月臉、水牛背，雙側球結膜充血水腫，可見三凹征，雙肺滿部哮鳴音及濕羅音，腰骶部以下水腫明顯，舌尖偏紅，苔微黃，脈滑數(shù)。此乃哮病之重癥患者，久病傷及脾胃，脾失運化，水津失布，聚津成痰，外邪引動伏痰，痰氣交阻，氣道攣急而發(fā)病。住院期間予以參苓白術散加減健脾益氣、理氣除濕，少佐杏仁、蘇子等降氣平喘，西醫(yī)方面續(xù)用呼吸機輔助呼吸、抗感染、抗炎、利尿消腫等治療手段。患者痰液逐漸減少，喘息氣促癥狀明顯好轉，生命體征平穩(wěn)后出院。

按：此案中顧護脾胃之意義有二：其一，在于健脾益胃、除濕祛痰以匡護脾胃之氣，杜絕生痰之源。丹溪提出“治痰法：實脾土，燥脾濕，是治其本也”，脾運則痰濕自化。因此，在用藥上他反對過用峻猛之藥，指出“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多。”可見，治哮先治痰，痰消病自痊。而痰之產(chǎn)生責之于脾，顧護脾胃之氣，脾氣強健則其運化水液及“脾散精”之功能便可更好發(fā)揮，再配合適當宣肺、益腎之品，脾肺腎三者共治，共奏良效。其二，患者精神差、痰多、腹脹不適、納食差，予以益氣健脾之方強健脾胃，改善癥狀的同時，為抗生素、抗炎等藥物的藥效發(fā)揮及后續(xù)治療提供時機，亦可減輕或預防大量使用抗生素、抗炎藥物對于脾胃的進一步損傷。

4 總結

中醫(yī)認為人是統(tǒng)一的整體，在治病的過程中不能“見咳止咳”，需要辯證地看待問題。臨床上，重癥肺系疾病均以正虛邪實為主，正氣虧虛則不足以抗邪，若只顧抗邪不注意培補正氣，恐邪氣未除而正氣已耗竭殆盡。張景岳云：“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！逼⑽改撕筇熘荆瑲鈾C升降樞紐，肺脾關系密切，運用顧護脾胃的思想治療重癥肺系疾病，不僅可以直接培土生金，補母救子，改善臨床癥狀，同時脾胃之氣漸復，將為后續(xù)治療提供時機；還可以養(yǎng)護后天、匡扶正氣以抗邪，利于患者后期恢復。五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾胃受戕，則內(nèi)傷難復。不論是新發(fā)的重癥肺病還是既往基礎肺疾的急性加重，均與脾胃虧損相關，故而應時時注意顧護脾胃之氣，氣血生化有源，脾胃健運，氣機升降正常、出入有序則氣血充沛，中氣得復，故雖患頑疾，卻有生機，這對于重癥肺疾的轉歸及預后有關鍵性作用。由此可見，將顧護脾胃的思想應用于重癥肺系疾病的治療，能使患者從中獲益，同時為運用中醫(yī)思想診治重癥肺系疾病提供思路及方法。