謝 平 張世昌 鄭 江

長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北省荊州市 434000

膀胱癌(Bladder cancer，BC)在惡性腫瘤中處于第11位[1]，是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)膀胱癌發(fā)病率較高，近年有上升趨向,嚴(yán)重威脅著人們健康。目前臨床對(duì)BC的檢測(cè)主要行膀胱鏡檢及病理組織活檢，但膀胱鏡檢是一種有創(chuàng)性檢查，痛苦較大，并且有出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，在診斷微小癌時(shí)，敏感性較低，容易漏診[2]。因此需要尋找一些敏感性、特異性較高的檢查方法，探尋更理想的膀胱癌初期診斷標(biāo)志物，輔助膀胱鏡檢及病理活組織檢查,使膀胱癌的早期診斷更加準(zhǔn)確、簡(jiǎn)易、低創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)。

1 蛋白類腫瘤標(biāo)志物

1.1 膀胱腫瘤抗原(Bladdder cancer antigen，BTA) BTA是由尿路上皮腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的，主要成分是補(bǔ)體因子H。補(bǔ)體因子H的產(chǎn)生使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)出現(xiàn)相對(duì)優(yōu)勢(shì)，通過打斷補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可逃脫人體免疫監(jiān)視及調(diào)控系統(tǒng)，使腫瘤細(xì)胞免以凋亡[3]。當(dāng)其水平較高時(shí)，機(jī)體有發(fā)生腫瘤的可能。有研究表明BTA比尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度稍高，在癌癥早期或腫瘤低級(jí)時(shí)，可檢出尿脫落細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡檢查漏診的BC患者[4]，但BTA易受血尿、感染、炎性、結(jié)石及膀胱癌灌注史等因素的影響，使其敏感度降低?？蓪?duì)BC進(jìn)行早期篩查和跟蹤。

1.2 透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid，HA)與透明質(zhì)酸酶(Hyaluronidase，HAase) HA是一種酸性黏多糖，主要有調(diào)控組織血管通透性、調(diào)控蛋白質(zhì)、電解質(zhì)平衡等作用[5]。HAase是一種能使HA產(chǎn)生低分子化作用的酶，可使機(jī)體HA的活性降低，從而提高組織滲透性質(zhì)的酶。在BC患者的尿液中，HA的尿蛋白水平在500ng/mg左右，對(duì)各級(jí)別BC的敏感性相似[6]。而HAase水平僅在較高級(jí)別BC才出現(xiàn)增高，約為正常的6倍。由此可見，HAase可檢測(cè)低級(jí)別BC，透明質(zhì)酸酶則表明BC為中度或高度惡性的可能。為臨床提供一個(gè)可靠、無創(chuàng)的檢測(cè)方法。

1.3 核基質(zhì)蛋白22(Nuclear matrix protein 22，NMP22) NMP22是新型腫瘤標(biāo)志物，細(xì)胞核內(nèi)部支架的主要蛋白是由NMP22構(gòu)成。相關(guān)研究證實(shí)NMP22參與BC基因表達(dá)的調(diào)節(jié)[7]。NMP22中的主要成分為核有絲分裂器蛋白，癌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變可引起核有絲分裂器蛋白水平的升高，核有絲分裂器蛋白是由BC細(xì)胞內(nèi)裂解釋放，因此利用特定的識(shí)別抗體，可對(duì)BC細(xì)胞釋出的核分裂器蛋白進(jìn)行檢測(cè)，一般正常人體NMP22含量不會(huì)超過10U/ml，但膀胱細(xì)胞癌變過程中，會(huì)迅速釋放NMP22，可達(dá)到正常水平的二十多倍，NMP22可以作為BC的診斷方法[8]，在臨床有良好的參考價(jià)值。

1.4 細(xì)胞角蛋白(Cytokeratin，CK) CK主要分布在上皮細(xì)胞，構(gòu)成細(xì)胞骨架，維持上皮組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。研究顯示上皮細(xì)胞的增殖分化與CK有一定關(guān)系。CK有二十多種異構(gòu)體[9]。CK19在正常人體內(nèi)含量較低，但在BC患者的體液中，大量CK19片段可被檢測(cè)出。在BC細(xì)胞中，CK20只存在于淺表尿路上皮細(xì)胞中。有研究表明，BC的病理分級(jí)和臨床分期與CK19、CK20的mRNA 表達(dá)正相關(guān)。CK19、CK20特異性以及敏感性在BC細(xì)胞中較高[10]。表明CK19、CK20與BC有關(guān)，作為一種無創(chuàng)的BC診斷檢測(cè)，與膀胱鏡聯(lián)合檢查可為膀胱腫瘤的早期診斷和改善預(yù)后提供指導(dǎo)。

1.5 生存素(Survivin) 生存素是一種可抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化的蛋白質(zhì)，與腫瘤的形成與發(fā)展有密切關(guān)系[11]。有研究顯示，生物素在BC細(xì)胞中大量表達(dá)，并與BC的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)性。BC血管的生成依賴于內(nèi)皮細(xì)胞的活性，抑制生物素活性，有利于BC血管的凋亡，間接抑制BC細(xì)胞的生長(zhǎng)[12]，以生物素為靶基因的研究方向已經(jīng)初步形成[13]，可能為BC早期診斷的特異性標(biāo)志物，以及BC治療的新靶點(diǎn)。

1.6 纖維蛋白降解產(chǎn)物(Fibrin degradation products，F(xiàn)DP) BC組織內(nèi)微血管通透性高，纖維蛋白原可滲出血管外進(jìn)入組織內(nèi)，在纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合后，并通過尿激酶作用形成FDP[14]。成人體內(nèi)FDP含量很少，纖維蛋白被BC細(xì)胞所激活，導(dǎo)致FDP含量相對(duì)升高。若檢測(cè)尿液FDP含量，可對(duì)BC患者進(jìn)行早期篩查。有研究表明，尿FDP的濃度越高，BC預(yù)后越差，測(cè)定尿FDP可用于BC的診斷和預(yù)后判斷[15]，所以FDP對(duì)晚期BC檢測(cè)價(jià)值更有意義。

2 癌基因類相關(guān)腫瘤標(biāo)志物

2.1 熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH) UroVysion 是一種多靶點(diǎn)FISH，可以從尿液中檢測(cè)出最常見的尿路上皮癌細(xì)胞。迄今為止，還沒有 UroVysion 試驗(yàn)陽(yáng)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若檢測(cè)時(shí)25個(gè)異常細(xì)胞中>4個(gè)染色體改變或>12 個(gè)細(xì)胞出現(xiàn) 9p21 位點(diǎn)的缺失時(shí)，一般被認(rèn)為檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性[16]。該測(cè)試已被 FDA 批準(zhǔn)用于對(duì)有BC病史的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在一項(xiàng)包含 2 477 項(xiàng) FISH檢測(cè)的 Meta 分析中，UroVysion 檢測(cè)膀胱癌的靈敏度為 72%，優(yōu)于尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，但特異度較低，僅有 83%。UroVysion 試驗(yàn)在膀胱癌的早期診斷和預(yù)后評(píng)估中具有無創(chuàng)、靈敏度和特異度高等優(yōu)點(diǎn)，是早期診斷及監(jiān)測(cè)UCB較為理想的手段[17]，UroVysion試驗(yàn)診斷BC的陽(yáng)性率與檢查的染色體數(shù)量相關(guān)，數(shù)量越多，陽(yáng)性率越高，且不受泌尿系結(jié)石、感染等因素的影響。在中國(guó)人群中診斷膀胱癌同樣具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 K-ras基因 K-ras是人12號(hào)染色體上一種原癌基因，長(zhǎng)約35kb，K-ras 主要通過基因擴(kuò)增和染色體易位而激活，已在多種人類腫瘤表現(xiàn)K-ras基因的擴(kuò)增[18]。P21是其編碼蛋白，具有 GTP酶的活性,與其他同源G蛋白P21，可起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的作用，當(dāng)K-ras激活后，可使P21蛋白高表達(dá)，并與腫瘤的生成、增殖、遷移、擴(kuò)散以及血管生成均有關(guān)系，是人類腫瘤中最常見的癌基因。有研究表明，正常膀胱組織和腫瘤旁組織P21蛋白表達(dá)為陰性，且低分化腫瘤中P21陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于中、高分化腫瘤，中、晚期患者的 P21 陽(yáng)性表達(dá)率顯著高于早期患者，表達(dá)陽(yáng)性率隨BC分期分級(jí)上升而明顯下降，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[19]，可作為BC惡性程度判別和預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

2.3 miRNA-21 miRNAs是核苷酸的內(nèi)源性非編碼小 RNA，通過特定的mRNA 進(jìn)行翻譯、轉(zhuǎn)錄，從而調(diào)控蛋白質(zhì)的表達(dá)，使機(jī)體細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)活性[20]。miRNA-21 是miRNAs 中的一種可在多種腫瘤細(xì)胞中呈現(xiàn)高表達(dá)，有研究顯示miRNA-21 與BC細(xì)胞的增殖、低凋亡及轉(zhuǎn)移有關(guān)[21]，在BC組織中 miRNA-21 的表達(dá)顯著高于非BC組織[22]，在BC的發(fā)生和發(fā)展中起重要調(diào)節(jié)作用，在BC的診斷、治療及預(yù)后中存在應(yīng)用潛力。

3 總結(jié)與展望

目前BC相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物因受多種因素的影響，陽(yáng)性率底，使臨床應(yīng)用受限，探索新型的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)考慮其敏感性、特異性、無創(chuàng)性、簡(jiǎn)易性，且受不良因素影響較小，多方向研究、聯(lián)合檢測(cè)可互相彌補(bǔ)不足之處，并提高診斷正確率，但成本太高，尋找新的BC腫瘤標(biāo)志物已成為新的發(fā)展方向。隨著科研的不斷拓展，將會(huì)有更多適宜BC的腫瘤標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，對(duì)BC的早期診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義。