劉玉英 何海波

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 301800

肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病(Chronic pulmonary heart disease，CPHD)是由于支氣管、肺組織、肺動(dòng)脈或其他胸部病變?nèi)站貌挥鸱蝿?dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室增大，發(fā)生右心衰竭，臨床以喘息、氣短、咳嗽、咳痰、水腫、乏力、胸悶、紫紺及消化不良等為主要表現(xiàn)的疾病。因環(huán)境污染的影響及病原體的變異，呼吸道疾病的發(fā)生逐漸增加，肺源性心臟病的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響者患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)普遍應(yīng)用吸氧、改善呼吸功能、抗菌、抗病毒、止咳、祛痰、平喘、利尿、強(qiáng)心、糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等方法治療，可改善患者的癥狀，但遠(yuǎn)期療效不理想。中醫(yī)的治療原則為標(biāo)本兼治，根據(jù)病情特點(diǎn)，采用清熱、化痰、止咳、健脾、補(bǔ)腎、溫陽(yáng)、活血化瘀等方法恢復(fù)機(jī)體功能，能明顯改善患者癥狀并減少急性加重的發(fā)生。本文就近年來(lái)中醫(yī)中藥治療肺源性心臟病的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 病因病機(jī)

本病的發(fā)生起于肺，涉及心、腎。肺主司通氣功能，與自然界直接相通，人感受六淫邪氣或內(nèi)生五邪，邪犯于肺則肺氣不利，氣道滯澀，濁氣不降，上逆則為咳喘。本病以肺氣虛弱為本，邪氣壅塞為標(biāo)。痰濁、水飲、瘀血、六淫邪氣為主要的病理因素，肺腎心脾大腸胃等多臟器功能失調(diào)為本病的病理表現(xiàn)。外邪犯肺，肺氣郁滯，或久病傷肺，肺氣虛損，不能升清降濁，水道失調(diào)，水飲停聚于肺。肺氣久虛，宗氣生成不足，脾氣虧損，失于健運(yùn)，津液不能正常轉(zhuǎn)輸，留滯形成痰濁水飲。腎主納氣，為水之下源。肺病日久及腎，腎失攝納，氣升而不降，發(fā)為喘滿，腎主水，腎陽(yáng)虛損，不能蒸化水液，水失所主則停滯為飲，膀胱開(kāi)合失權(quán)則小便不利。心主血脈，肺為輔助，肺氣虧虛則無(wú)力助心行血，致瘀血阻滯。本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎心多臟虧虛為本，痰濁、瘀血、水飲停滯為標(biāo)[1]。

劉永平[2]認(rèn)為瘀血是肺心病形成的病理關(guān)鍵,由于瘀血阻滯血脈，心肺氣機(jī)不暢，造成氣、血、津液運(yùn)行失常，人體正常生理平衡被破壞，從而產(chǎn)生多種病理變化，血瘀則氣行不暢，水液不能正常運(yùn)行，產(chǎn)生痰濁水飲，阻滯氣血運(yùn)行，反過(guò)來(lái)又加重血瘀，形成惡性循環(huán)，引起各臟器功能失調(diào)。黃文權(quán)[3]認(rèn)為痰濁是肺心病形成的病理關(guān)鍵。痰濁的生成與肺、脾、腎關(guān)系密切。脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，肺失宣肅，痰阻氣道，腎失溫煦，氣化不利，痰飲內(nèi)伏，久病難愈，故痰濁是肺心病的發(fā)生的重要病理因素。董祥等[4]認(rèn)為肺陽(yáng)虛為肺心病病機(jī)關(guān)鍵，因素體肺陽(yáng)不足，復(fù)為寒邪侵襲，損傷肺陽(yáng)，不能溫化痰濁，以致痰濁內(nèi)阻，氣道不利。病變以本虛為主，肺陽(yáng)虛不能朝會(huì)百脈，氣血運(yùn)行失常是肺心病重要因素，引起肺心病的痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物均可因肺陽(yáng)不足而形成。張志強(qiáng)[5]認(rèn)為腎不納氣是肺心病的主要病機(jī)。肺主氣，肺氣虛日久引起脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虛弱不能以溫運(yùn)血脈，血行瘀滯；肺屬金，腎屬水，肺虛金水不能相生，母病及子，致腎臟陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛失于溫化，水飲停滯，脾陽(yáng)受損，脾陽(yáng)不足，水液停積，上凌心肺，損傷心陽(yáng)，心、脾、肺、腎諸臟陽(yáng)氣虛損，故動(dòng)則氣短。

2 中藥注射劑

慢性肺源性心臟病患者長(zhǎng)期缺氧，引起紅細(xì)胞代償性增多，血液流速變慢，血液黏滯度升高，肺動(dòng)脈壓力增高，右心室增大，血液微循環(huán)障礙，引起各器官缺氧，產(chǎn)生“瘀血內(nèi)阻”的癥狀，表現(xiàn)為口唇及肢體紫紺，舌質(zhì)紫暗。研究表明川芎嗪能擴(kuò)張肺動(dòng)靜脈，改善肺動(dòng)脈高壓，降低血液黏滯度，增加毛細(xì)血管循環(huán)血量，恢復(fù)心肺功能，改善肺部纖維化，減輕肺水腫，對(duì)肺源性心臟病有較好的治療效果[6]。

肺心病因合并細(xì)菌及病毒感染導(dǎo)致粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，引起血管內(nèi)皮損傷，可形成微血栓，進(jìn)一步損傷肺泡細(xì)胞?？垢腥局委熾m然控制了炎癥的損害，但血栓引起的血液瘀滯仍損害心肺功能，影響氧氣及二氧化碳交換。研究表明丹紅注射液所含丹參酮能抑制血小板聚集，擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，改善微循環(huán)，提高肺毛細(xì)血管開(kāi)放率，增加肺血管流速，降低血液黏滯度，促進(jìn)微血栓溶解，減少血栓形成，使肺動(dòng)脈壓降低，減輕右心室負(fù)荷，改善肺通氣功能，并通過(guò)拮抗血管緊張素醛固酮的作用，減輕肺部水腫，改善組織缺血缺氧，使肺組織血流增加，緩解血液瘀滯。紅花含有紅花黃色素，能明顯擴(kuò)張肺動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈壓力降低，改善炎癥反應(yīng)，抑制血小板凝集，減少血栓形成，促進(jìn)肺組織血流量增加[7]。

參附注射液由紅參和附子提取物組成。紅參具有大補(bǔ)元?dú)獾墓πВ阶泳哂袦啬I助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆的作用。故參附注射液具有大補(bǔ)心肺腎元?dú)?，救逆固脫的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參中含人參皂苷，能提高機(jī)體應(yīng)激能力，清除體內(nèi)的氧自由基，增加機(jī)體對(duì)缺血缺氧的耐受力，提高心臟及肺臟功能，提高動(dòng)脈血液氧分壓，增加機(jī)體免疫力，附子含有烏頭堿，能增加心肌收縮力，提高心率，改善血液循環(huán)，臨床試驗(yàn)表明，參附注射液能改善慢性阻塞性肺疾病患者喘息、氣短、水腫、紫紺等臨床癥狀，延緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[8]。

3 中成藥

肺源性心臟病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀證為肺心病的常見(jiàn)證型，益氣活血是肺心病治療的常用方法。心主血，是指血液的運(yùn)行需依靠心氣的推動(dòng)，才能流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用。心氣不足，氣虛則血瘀，氣以血為母，血依氣為用，氣血失調(diào)，脈道失于通暢，瘀阻內(nèi)生。養(yǎng)心氏片由人參、黃芪、葛根、淫羊藿、地黃、當(dāng)歸、丹參、延胡索、山楂、黃連、炙甘草等13味藥物組成，依據(jù)以補(bǔ)為養(yǎng)，以通為養(yǎng)，以安為養(yǎng)的養(yǎng)心理論，圍繞著心主血脈、藏神的生理功能，運(yùn)用補(bǔ)益心腎氣血和活血化瘀行氣止痛的藥物聯(lián)合，達(dá)到補(bǔ)益心之氣血陰陽(yáng)及活血化瘀的目的。體現(xiàn)了治病求本的精神[9]，適宜治療氣虛血瘀證。

芪藶強(qiáng)心膠囊以人參、黃芪益氣為主，配合丹參、紅花活血，附子、桂枝溫陽(yáng)，葶藶子、澤瀉利水，香加皮補(bǔ)腎、玉竹滋陰，陳皮理氣，具有補(bǔ)益肺氣、通利血脈、利水消腫作用，可以增加心肌血液供應(yīng)，改善心肌舒縮功能，降低肺心病患者的血漿BNP含量和Ang Ⅱ水平，可以緩解患者的心衰癥狀，改善患者的心肺功能，有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用[10]。

4 中藥單方

4.1 補(bǔ)肺法 肺源性心臟病的病理基礎(chǔ)是肺臟氣血陰陽(yáng)虛損，故補(bǔ)肺法是治本之法。補(bǔ)肺湯應(yīng)用人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮、桔梗等，能提高機(jī)體免疫細(xì)胞活性，改善缺氧癥狀，提高血氧飽和度，降低肺動(dòng)脈壓力，使心室舒張功能改善，增加右心功能，減少肺心病急性發(fā)作次數(shù)與程度，降低住院率，提高患者生活質(zhì)量[11]。

4.2 健脾法 脾屬土，主運(yùn)化水液，脾虛土不制水，水液不能正常運(yùn)化，三焦不能通利，氣機(jī)阻滯，水飲上迫肺金，故喘息氣促。脾土不能生肺金，氣血生化不足，肺氣虛損，不能通調(diào)水道，水液代謝失常，痰飲內(nèi)生。故可應(yīng)用培土生金法補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)后天不足，使肺氣恢復(fù)。應(yīng)用黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓健脾，半夏、陳皮化痰，對(duì)脾虛患者效果較好[12]。

4.3 溫腎利水法 肺主通氣，腎主納氣，腎臟溫化功能是氣運(yùn)行的原動(dòng)力。腎臟氣化失調(diào)，影響三焦水液代謝，出現(xiàn)水腫、咳喘等水液運(yùn)行失常。腎臟受損，腎水不能滋養(yǎng)肺臟，可出現(xiàn)肺陰虛的表現(xiàn)。故腎氣攝納不足是肺源性心臟病形成的重要原因。故應(yīng)用熟地黃、淫羊藿、山萸肉、肉桂、鹿角膠溫補(bǔ)腎氣，澤瀉、茯苓利水瀉濁[13]。

4.4 活血化痰法 肺心病久病入絡(luò)，由氣入血，心氣虛衰，血脈瘀阻，加之痰濁、水飲交互阻滯，痰瘀互結(jié)，氣血不暢，故病久難愈，治療兼顧活血化痰補(bǔ)虛為本病急性加重期的重要治法。應(yīng)用桃仁、紅花、陳皮、桔梗、赤芍、黨參、黃芪、膽南星、竹茹、半夏等補(bǔ)肺活血化痰[14]。

5 辨證論治

龐氏把肺源性心臟病分為五個(gè)證型，肺氣郁閉證應(yīng)用三拗湯加瓜蔞薤白半夏湯加減，痰熱蘊(yùn)肺者應(yīng)用清金化痰湯加減。肺脾兩虛應(yīng)用香砂六君子湯加減，陽(yáng)虛水泛證應(yīng)用真武湯合五苓散加減，肺腎氣虛應(yīng)用金匱腎氣丸合補(bǔ)肺湯加減[15]。

李氏將肺源性心臟病分為肺腎兩虛、陽(yáng)虛水泛、痰濁擾心、元陽(yáng)欲脫四型，應(yīng)用益肺強(qiáng)心湯加減治療，以扶正固本為主，輔以益氣活血、化瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)利水、健脾化痰、納氣平喘等治法[16]。

王氏將本病分六個(gè)型：痰熱蘊(yùn)肺者應(yīng)用清肺平喘，降氣化痰法；痰蒙機(jī)竅者應(yīng)用滌痰醒神，行氣開(kāi)竅法；水飲凌心者應(yīng)用溫腎化氣，利水健脾法；痰濁阻肺者應(yīng)用健脾化痰，宣肺化濕法；肺腎陰虛者，給予滋陰潤(rùn)肺，納氣平喘法；肺腎氣虛者利用補(bǔ)益肺氣，溫腎攝納法[17]。

綜上所述,在西醫(yī)抗感染、吸氧、強(qiáng)心、利尿、改善氣道功能的基礎(chǔ)上，配合中藥治療肺源性心臟病能提高療效，減少副作用，改善心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究方法欠規(guī)范，需要今后進(jìn)一步深入研究，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的醫(yī)療保健作用。