陳康海 龔高全 錢(qián)朱萍 周建偉 石建國(guó) 葛 婷

1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,上海市 201700; 2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科

目前惡性梗阻性黃疸發(fā)病具有隱匿性，一般早期只出現(xiàn)食欲不振、乏力及尿黃等，當(dāng)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染時(shí)多數(shù)為疾病晚期；臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查診斷梗阻性黃疸容易，但判斷其良惡性和明確病理比較困難，現(xiàn)將我院2017年1月—2019年3月經(jīng)PTCD路徑獲取病理診斷的惡性梗阻性黃疸36例做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月于我院接受PTCD治療并經(jīng)PTCD路徑獲取病理的惡性梗阻性黃疸患者36例，其中男26例，女10例，年齡32～85歲，平均年齡52歲。因厭食、乏力就診4例，因皮膚鞏膜黃染就診18例，膽囊癌復(fù)查1例，肝轉(zhuǎn)移就診1例，胃癌復(fù)查2例，因濃茶水尿就診10例。患者生化檢查：總膽紅素78～732μmol/L,直接膽紅素42～602μmol/L。腫瘤指標(biāo)：CA-199>12 000為8例，1 000

1.2 儀器設(shè)備與方法 DSA機(jī)為PHILIPS公司ALLURA XPER FD20,B超機(jī)采用SIMINS公司ACUSON X300，造影劑為碘海醇或碘克沙醇。診療器材：日本八光21G×200mm介入穿刺針；COOK經(jīng)皮導(dǎo)入器(三件套)，其中包括22G×15cm穿刺針，微導(dǎo)絲，內(nèi)鞘管、導(dǎo)入鞘管和加硬套管組成；Boston豬尾巴引流導(dǎo)管(8FX25cm外引流管和8F×30cm內(nèi)外引流管兩種)，7F0.38in×11cm短鞘，8F×25cm長(zhǎng)鞘，泰爾茂0.035in×150cm導(dǎo)引導(dǎo)絲，Medtronic0.035in×260交換導(dǎo)引導(dǎo)絲，Cordis4FSIM1導(dǎo)管。南京微創(chuàng)帶涂層一次性?xún)?nèi)窺鏡活體取樣鉗(鉗口開(kāi)距4.5mm)或一次性細(xì)胞刷(毛刷寬距4.0mm)。福爾馬林固定液、蓋玻片4張。方法：患者仰臥于DSA診療床上，心電監(jiān)護(hù)，B超術(shù)前再次了解擴(kuò)張膽管情況，根據(jù)擴(kuò)張膽管情況選擇左肝管或右肝管，如選擇右肝管，則需患者右上肢抱頭，隨后上腹部常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭涂抹耦合劑后無(wú)菌塑料薄套包扎探頭及引線(xiàn)，再用無(wú)菌塑料機(jī)套覆蓋B超機(jī)器操作鍵盤(pán)，保證無(wú)菌狀態(tài)；隨后B超導(dǎo)引下選擇穿刺靶B膽管，確定靶膽管后，利多卡因局部麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，持21G八光介入穿刺針在B超動(dòng)態(tài)觀察下穿刺靶膽管，如刺中靶膽管，操作者手上會(huì)有脫破感，并且B超顯示屏上也可以觀察到靶膽管局部管壁輕度凹陷，隨后可見(jiàn)穿刺針頭光點(diǎn)進(jìn)入擴(kuò)張膽管，隨后退出針芯，部分患者可見(jiàn)膽汁從穿刺針尾流出，為了明確穿刺針頭是否位于膽管內(nèi)，這時(shí)在DSA透視狀態(tài)下經(jīng)穿刺針鞘注入2ml造影劑觀察造影劑分布情況，如在膽管內(nèi)則造影流動(dòng)緩慢，并充盈相通的擴(kuò)張膽管；如位于血管內(nèi)造影劑則快速飄逸，這樣能夠減小血管的損傷。靶膽管穿刺成功后，經(jīng)穿刺針引入三件套內(nèi)的微導(dǎo)絲，動(dòng)態(tài)觀察下盡可能將微導(dǎo)絲送至膽總管內(nèi)，隨后退出穿刺針交換引入三件套，經(jīng)三件套引入超滑導(dǎo)絲，隨后交換引入8F引流管。2周后經(jīng)原引流管引入超長(zhǎng)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端送至小腸屈氏韌帶，如膽管系統(tǒng)過(guò)分迂曲時(shí)可以借助4F導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至小腸，隨后沿導(dǎo)絲經(jīng)8F鞘遠(yuǎn)端至病變狹窄處，經(jīng)8F鞘將活檢鉗或毛刷送至病變處獲取標(biāo)本，如活檢鉗則鉗口張開(kāi)于病變不同位置鉗取3枚米粒大小組織，置于福爾馬林固定液中送病理檢查。為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，可以使用毛刷獲取病理標(biāo)本，將毛刷通過(guò)8F鞘送至病變段正反旋轉(zhuǎn)5次，獲取組織細(xì)胞置于細(xì)胞固定液，并使用蓋玻片獲取組織細(xì)胞標(biāo)本送病理檢查，在退取毛刷的同時(shí)撤出8F長(zhǎng)鞘，降低標(biāo)本污染的概率。獲取病理標(biāo)本后，繼續(xù)行膽道內(nèi)外引流或支架植入術(shù)。膽道支架植入10例，雙支架植入1例，內(nèi)外引流2例，外引流23例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷 經(jīng)CT、MRI和DSA診斷膽總管上段惡性梗阻22例，膽總管下段惡性梗阻性黃疸14例。

2.2 鉗取或毛刷活檢病理診斷 36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，6例因獲取的組織樣本量少未能獲取病理診斷。經(jīng)PTCD路徑活檢的病理診斷少許異型細(xì)胞2例，膽管腺癌18例，胰頭癌4例，壺腹部癌2例，膽囊癌1例，胃癌3例；陽(yáng)性率78%。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后持續(xù)膽道感染2例，體溫高達(dá)39℃；一過(guò)性寒戰(zhàn)、高熱2例；膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理；膽心反射2例；一過(guò)性膽管出血1例，胸膜腔損傷2例。

3 討論

惡性梗阻性黃疸，尤其是膽管癌引起的梗阻性黃疸早期無(wú)特異性表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道僅7%的患者可行根治性切除手術(shù)和明確病理學(xué)診斷，19%患者可行姑息性膽腸吻合術(shù)，而不做切取活檢，惡性梗阻性黃疸僅5%～20%的患者可行外科切除和分流手術(shù)[1]，并且手術(shù)病死率相當(dāng)高，分流術(shù)病死率高達(dá)10%～43%[2]。全國(guó)調(diào)查1 098例手術(shù)患者，切除率僅10.4%[3]，因此組織病理學(xué)診斷率很低[4]。膽道癌好發(fā)于老年人約75%，膽管癌及壺腹癌男性多于女性，兩者的誤診率比較高，分別是19.1%和47.1%[5]。手術(shù)前引流肝內(nèi)膽管使膽紅素降至接近正?；蛳陆?0%，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]，這就要求為梗阻性黃疸開(kāi)通膽汁引流路徑，一般引流膽汁可以行ERCP或PTCD治療方法。

ERCP在膽道疾病診斷方面的優(yōu)勢(shì)之處是可視病變，清晰顯示肝外膽管的內(nèi)壁，觀察有無(wú)病變及病變的位置范圍等，并同時(shí)作細(xì)胞學(xué)或組織活檢，明確病理診斷。但ERCP插管失敗率為6%～30%，約15%的患者難以顯示整個(gè)擴(kuò)張的膽道，其使用價(jià)值因極高的技術(shù)依賴(lài)性及一定的并發(fā)癥而受到限制[7]。劉素麗等報(bào)道ERCP時(shí)通過(guò)細(xì)胞刷或活檢鉗在透視狀態(tài)下取標(biāo)本存在盲目性，且敏感度不高[8]；金浩等報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)的活檢，確診率較高；但是由于PTCD竇道較細(xì)，需要逐漸擴(kuò)張膽道，需較長(zhǎng)時(shí)間，容易延誤治療[9]。

PTC下的膽道活檢方法首先要建立PTCD通道，然后經(jīng)8F導(dǎo)管鞘管引入活檢鉗，將活體取樣鉗送至病變處，鉗取3～5次，至少獲取3塊米粒大小病變組織送活檢；另經(jīng)導(dǎo)管鞘管引入活檢毛刷，將毛刷送至膽管狹窄段，正反旋轉(zhuǎn)3～5次獲取組織碎片，將獲取的組織物置于3～4張載玻片上均勻涂片，福爾馬林固定后行細(xì)胞學(xué)檢查。

經(jīng)PTCD路徑活檢，史博等報(bào)道42例活檢成功率為97.62%，陽(yáng)性率為73.81%[10]；Jung等報(bào)道一組130例患者，敏感率78.4%[11]，韓新巍等報(bào)道一組31例患者，其陽(yáng)性率高達(dá)96.8%[12]。本組36例患者中30例取得活檢病理診斷，其成功率為83%，病理陽(yáng)性率為78%,本組研究?jī)烧呔陀诩韧鶊?bào)道，分析原因如下:(1)獲取的組織細(xì)胞量不足;(2)組織細(xì)胞標(biāo)本被污染;(3)獲取標(biāo)本的技術(shù)人員操作手法不規(guī)范不熟練。

PTCD下膽道活檢術(shù)并發(fā)癥主要來(lái)自鉗夾部位的血管出血和膽道破裂膽汁漏形成，Jung等[11]報(bào)道8例(6%)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，6例膽道出血和2例膽汁漏形成；韓新巍等報(bào)道31例有2例出現(xiàn)一過(guò)性膽汁外滲，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)[12]。本組患者PTCD術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后持續(xù)膽道感染2例，體溫高達(dá)39℃，血液培養(yǎng)陽(yáng)性,1例為黏質(zhì)沙雷氏菌陽(yáng)性，1例為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，依據(jù)藥敏給予抗感染治療1周好轉(zhuǎn)；一過(guò)性寒戰(zhàn)、高熱2例，予二代頭孢類(lèi)抗生素抗感染治療3d；膽道感染均考慮在置入PTCD引流管過(guò)程中，腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道，通過(guò)膽道損傷黏膜進(jìn)入血液引起菌血癥，這就要求術(shù)者在操作過(guò)程中，減少器械交叉進(jìn)入腸道和膽道的機(jī)會(huì)，避免腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道發(fā)生醫(yī)源性感染；膽汁瘺0例，少許沿引流管膽汁外滲2例，未予特殊處理，引流管外滲考慮PTCD引流管人工側(cè)孔位置移位；2例膽心反射，出現(xiàn)胸悶及心率、血壓下降，予吸氧、阿托品1支靜推對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)；一過(guò)性膽管出血1例，給予止血對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；2例胸膜損傷，以右肝管二級(jí)分支為穿刺路徑，穿刺道經(jīng)過(guò)胸膜腔，術(shù)后出現(xiàn)大量胸腔積液，予胸腔積液引流3～5d好轉(zhuǎn)；考慮梗阻高位，其擴(kuò)張膽管隨之位置偏高，穿刺路徑無(wú)法完全避開(kāi)胸膜腔。

經(jīng)PTCD路徑活檢病理診斷時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)可以提高成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生：(1)當(dāng)選擇左側(cè)擴(kuò)張肝管為穿刺靶點(diǎn)時(shí)，取病理標(biāo)本時(shí)毛刷對(duì)膽管損傷相對(duì)較??；選擇右肝管引流路徑，活檢鉗取陽(yáng)性率較高；(2)在鉗取病變組織時(shí)，不可暴力拉拽，以免造成大出血及膽道穿孔；(3)在獲取病變組織后，再釋放支架，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；(4)在行PTCD術(shù)，可以借助B超，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Bruha等治療惡性梗阻性黃疸患者，膽管癌患者生存率47%，壺腹癌患者達(dá)到75%，膽囊癌患者達(dá)到18%[13]。有學(xué)者采用動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，使患者的生存期得到延長(zhǎng)[14-15]。超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)有實(shí)時(shí)全程引導(dǎo)，具有穿刺目標(biāo)準(zhǔn)確、成功率高及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[16-17]；王小林教授報(bào)道B超導(dǎo)引下穿刺成功率99%～100%，并且PTCD與旁路術(shù)后并發(fā)癥分別為4%～10%和17%～20%[18]。

PTCD下行膽道鉗夾和毛刷活檢技術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，獲得病變組織技術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少且陽(yáng)性率較高，對(duì)于患者后續(xù)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，值得臨床示范推廣。在獲得膽管癌病理診斷后，必要時(shí)可以進(jìn)一步行膽道支架及腔內(nèi)放射治療。