曹宇博，張 哲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

急性冠脈綜合征(ACS)的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈胸悶痛、氣短持續(xù)不解，甚至出現(xiàn)大汗神昏等癥狀。目前，西醫(yī)認(rèn)為ACS的發(fā)病機(jī)理主要是冠脈血管內(nèi)皮因子異化及血小板聚集等導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成，從而引發(fā)一系列病變[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“真心痛”“厥心痛”“胸痹”“心痛”等概念，并對(duì)其癥狀進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，這些癥狀與當(dāng)代醫(yī)學(xué)記載的ACS的臨床表現(xiàn)極為類(lèi)似，至漢代張仲景對(duì)胸痹之病進(jìn)行了詳細(xì)描述，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)探討，提出了“陽(yáng)微陰弦”學(xué)說(shuō)?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代人生活方式和生活環(huán)境的改變，從最初的陽(yáng)微陰弦病機(jī)出發(fā)，對(duì)急性冠脈綜合征的中醫(yī)病機(jī)研究進(jìn)行了不斷深入和完善，現(xiàn)將研究進(jìn)展作如下歸納總結(jié)。

1 ACS屬本虛標(biāo)實(shí)之證

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“陽(yáng)微陰弦”的論述，“陽(yáng)微”提示胸陽(yáng)不振、無(wú)力化津，“陰弦”指陰寒水飲斡旋于胸中，故張仲景認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證。王瑱等[2]對(duì)急性冠脈綜合征的證型分布進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)虛實(shí)夾雜是急性冠脈綜合征的基本病機(jī)，并且血瘀及其兼證、陽(yáng)虛及其兼證顯著高于其他證型。陶文強(qiáng)等[3]經(jīng)過(guò)大樣本研究，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的首要3個(gè)證候要素為血瘀、氣虛、痰阻，并對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)理論進(jìn)行了力證。

1.1 氣虛-氣機(jī)升降失常

冠心病的發(fā)病人群雖有年輕化趨勢(shì)，但仍主要集中在腎氣始衰的40歲以上中老年人，脾胃為氣血之海，陽(yáng)明脈始衰，則正氣虧虛，而五臟中任何一臟的虛損都會(huì)影響到心，心之氣血不足，就會(huì)出現(xiàn)不榮則痛的外在表現(xiàn)。

1.1.1 虛痰瘀濁 杜家經(jīng)教授提出“虛痰瘀濁”理論，認(rèn)為“虛”乃冠心病之基，心之氣血陰陽(yáng)，亦有氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛，在此基礎(chǔ)上，形成了“痰濁、瘀濁”之標(biāo)[4]?！峨y經(jīng)》載“五臟之氣相干，名曰厥心痛，其痛者，但在心，手足青者，既名真心痛”，提出厥心痛的病機(jī)為氣血逆亂。劉大勝等[5]提出從臟腑氣機(jī)升降角度考慮冠心病的病機(jī)，肝失疏泄、脾失升降、心腎上下不濟(jì)，均可累及心之氣血輸布障礙，而造成瘀阻之證。在臨床上，大怒大喜及飽餐常常為ACS發(fā)病的常見(jiàn)誘因，“怒則氣上，喜則其緩”，氣機(jī)紊亂，氣血輸布失常，壅遏心脈則發(fā)為ACS。

1.1.2 陰陽(yáng)偏倚 《素問(wèn)·舉痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒……縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止?！边@段論述闡明了寒凝血脈是ACS發(fā)病的常見(jiàn)病機(jī)。顏德馨[6]根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡在冠心病治療上以宜溫陽(yáng)活血、行氣通脈為主，認(rèn)為氣為血之帥，陽(yáng)氣乃一身之根本。心腎陽(yáng)虛可致水飲凌心射肺，出現(xiàn)喘促氣短，甚至大汗淋漓之亡陽(yáng)證，陽(yáng)損及陰，最后發(fā)生陰陽(yáng)離決之重癥。沈紹功教授倡導(dǎo)腎為水火之臟，內(nèi)寓陰陽(yáng)，因此宜補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)。綜上，只有五臟調(diào)和，無(wú)虛實(shí)偏倚，陰平陽(yáng)秘，氣血調(diào)和，才能身體健康。

1.2 邪實(shí)壅遏

ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。西醫(yī)認(rèn)為這是由于脂質(zhì)斑塊或血栓形成造成的冠脈不同程度的堵塞，部分由于冠脈痙攣。不穩(wěn)定斑塊破裂和糜爛是形成ACS的基礎(chǔ)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為標(biāo)實(shí)是ACS發(fā)病的必要條件。陳可冀院士在20世紀(jì)就指出血瘀在ACS發(fā)病中的重要地位。路志正教授提出從濕辨治冠心病，其認(rèn)為，過(guò)食肥甘、勞倦傷脾等多種原因均可使?jié)駶醿?nèi)生，而濕邪是起始源頭，痰濁是中間過(guò)渡，痰瘀是最終結(jié)局。楊關(guān)林教授[7]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是ACS發(fā)病的必要病理環(huán)節(jié)，率先提出冠心病痰瘀互結(jié)證，其團(tuán)隊(duì)基于對(duì)確診為冠脈堵塞并行CAG術(shù)的患者進(jìn)行分析，證實(shí)了急性冠脈綜合征痰瘀因素與冠脈病變狹窄程度存在著相關(guān)性[8]。

ACS發(fā)病具有起病急劇、傳遍迅速的特點(diǎn)，符合風(fēng)邪的致病特點(diǎn)。宮麗紅教授結(jié)合ACS痰濁病因論，提出風(fēng)痰致病學(xué)說(shuō)，認(rèn)為當(dāng)機(jī)體受到外界刺激時(shí)，“風(fēng)痰”入絡(luò)，翻旋梗阻心脈而發(fā)為胸痹，提倡在治療不穩(wěn)定心絞痛時(shí)運(yùn)用搜風(fēng)祛痰法，并創(chuàng)建由燥濕祛痰藥陳皮、半夏、白術(shù)及搜風(fēng)藥全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等組成的穩(wěn)斑湯，臨床證實(shí)此湯劑能有效抑制細(xì)胞損傷后LOX-1 mRN、ANF-B mRNA及ET-1 m RNA的表達(dá)，明顯改善血管內(nèi)皮的功能，減輕內(nèi)皮損傷，并能有效防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[9]。

2 ACS毒邪致病病機(jī)的演繹

《說(shuō)文解字》對(duì)“毒”的解釋為：“毒，厚也，害人之艸?！闭J(rèn)為“毒”是對(duì)人體有害或能產(chǎn)生有害作用的一切物質(zhì)，具有起病急劇、傳變迅速、病變繁雜、兇險(xiǎn)難測(cè)的特點(diǎn)，并有外毒、內(nèi)毒之分。ACS發(fā)病具有起病急、傳變快、病情險(xiǎn)峻的特點(diǎn)，這與毒邪的特點(diǎn)不謀而合。

2.1 瘀毒論

此理論認(rèn)為脂質(zhì)沉積造成冠脈管腔狹窄是冠心病穩(wěn)定期的主要病理改變，類(lèi)似于祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“瘀血”導(dǎo)致血脈不通的認(rèn)識(shí)，而ACS發(fā)病過(guò)程中易損斑塊破裂合并血栓形成過(guò)程中所產(chǎn)生的血管內(nèi)皮損傷、組織壞死及炎癥介質(zhì)等病理產(chǎn)物，陳可冀教授將其類(lèi)比于“內(nèi)生毒邪”，瘀血毒邪的存在加之外來(lái)邪氣的引動(dòng)導(dǎo)致了ACS的發(fā)病。陳可冀[10]率先提出“瘀毒致變”為發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關(guān)鍵病機(jī)的科學(xué)論斷，并提出“活血解毒-抑制AS炎癥反應(yīng)-穩(wěn)定斑塊”的治療思想，其團(tuán)隊(duì)在隨后的研究中證實(shí)加入活血解毒藥物治療ACS的確切療效。

2.2 熱毒學(xué)說(shuō)

《素問(wèn)·至真要大論》云：“火熱受邪，心病生焉?！彪S著人們生活環(huán)境的改變，外部污染加大，生活壓力倍增，使得人們情志緊張，容易化生火熱之邪，灼傷心絡(luò)營(yíng)陰，不通則痛，發(fā)為心痛。劉強(qiáng)等[11]依據(jù)“火熱灼脈”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為急性冠脈綜合征(ACS)以氣血脈絡(luò)失和為根基、心脈痹阻為機(jī)轉(zhuǎn)，痰瘀日久化生火熱毒邪，灼傷心脈為病機(jī)關(guān)鍵。從臨床癥狀上看，ACS患者往往伴有胸痛持續(xù)不解、口干口苦、汗大出、舌紅脈數(shù)等表現(xiàn)；故丁書(shū)文提出熱毒是ACS發(fā)病的基礎(chǔ)性因素，這類(lèi)患者素體陰虛內(nèi)熱或陽(yáng)熱亢盛，在多重外界干擾下化火瘀積于心脈，在“社會(huì)-生理-心理”模式中，丁書(shū)文提出了“毒因熱生”“變由毒起”的理論。與此同時(shí)，MADJID M等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ACS動(dòng)脈粥樣硬化血管與健康血管壁溫度不同，并與斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明不穩(wěn)定斑塊中可能有微生物致病因子，其介導(dǎo)的如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1、6、8(IL-1、6、8)等炎性因子持續(xù)或過(guò)量釋放產(chǎn)生炎性反應(yīng)，可與內(nèi)癰熱毒“紅、腫、熱、痛”臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。張哲教授[13]就此提出從內(nèi)癰論治ACS的學(xué)說(shuō)，并運(yùn)用“清熱解毒，化痰祛瘀”理論治療冠心病，收效甚好。

2.3 痰毒學(xué)說(shuō)

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們飲食結(jié)構(gòu)的高熱量、高脂肪化，往往傷及脾氣，使其運(yùn)化不利，損傷脾胃，又脾虛生濕蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，痰濁之邪膠著于中焦，停留日久，釀生毒邪，“痰濁”及“毒”共存，惡性循環(huán)，導(dǎo)致“痰毒”內(nèi)蘊(yùn)，隨著疾病進(jìn)展遷延，驟發(fā)危證險(xiǎn)證。張哲等[14]通過(guò)化瘀祛痰、健脾解毒法干預(yù)不穩(wěn)定型心絞痛，研究發(fā)現(xiàn)，化瘀祛痰、健脾解毒法可改善ACS患者心絞痛程度，并提高患者生活質(zhì)量。

3 ACS絡(luò)病學(xué)說(shuō)

在ACS發(fā)病時(shí)，患者往往伴有痛及肩胛骨，向兩臂內(nèi)側(cè)放射的特點(diǎn)，這與心之脈絡(luò)的傳導(dǎo)方向一致，而經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)被認(rèn)為是氣血、信息傳導(dǎo)的通路，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿(mǎn)，則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿(mǎn)，則輸于經(jīng)脈?！笔?jīng)脈中循行出絡(luò)于心部的異常均可導(dǎo)致心脈痹阻，不通則痛，或脈絡(luò)失養(yǎng)，絡(luò)虛則痛。早在《諸病源候論》就明確指出“若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也”。相關(guān)研究證實(shí)中醫(yī)絡(luò)脈絀急與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮功能紊亂之間有著密切的關(guān)系。

吳以嶺教授[15]結(jié)合中醫(yī)理論“氣不同功能和脈絡(luò)四通八達(dá)，以通為用”的特點(diǎn)首次提出“氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)”的概念，并以“脈絡(luò)-血管系疾病”指導(dǎo)心血管疾病的治療，認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻/動(dòng)脈粥樣硬化，絡(luò)脈絀急/血管痙攣，絡(luò)脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，是血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展共同的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。宋書(shū)江等[16]研究發(fā)現(xiàn)基于絡(luò)瘀論治的通心絡(luò)膠囊不僅具有抗血小板作用，而且具有明顯降低 ACS患者血清 CRP的作用，其療效優(yōu)于氯吡格雷。楊關(guān)林等提出了“氣絡(luò)失調(diào)，邪伏血絡(luò)”的病機(jī)理論，血絡(luò)本身功能特點(diǎn)決定了其“多瘀、多虛”的病理狀況。氣者，人之根本也，有邪氣來(lái)犯之時(shí)，則氣絡(luò)首先受損，牽連血絡(luò)，血絡(luò)收縮不利，牽動(dòng)心脈，發(fā)為心痛，因此，氣絡(luò)本虛是發(fā)病的根本。寒凝、熱結(jié)、惱怒等刺激，使得三焦水道運(yùn)化不利，痰結(jié)血瘀伏于血絡(luò)即發(fā)病。鄧悅[17]提出心血管疾病“痰瘀伏絡(luò)”理論，認(rèn)為冠心病自始至終存在伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)的病理狀態(tài)，冠心病急性期或發(fā)作期正不勝邪，觸動(dòng)內(nèi)藏伏邪而發(fā)病。

王顯等[18]結(jié)合絡(luò)病、風(fēng)痰學(xué)說(shuō)，提出了“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)，指出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”乃急性冠脈綜合征的重要病機(jī)之一，認(rèn)為絡(luò)風(fēng)內(nèi)亂于心脈，氣機(jī)逆亂于心胸，使心之血脈失去其正常的生理功能；王顯等還創(chuàng)制了絡(luò)風(fēng)寧1號(hào)方用于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的治療，并研發(fā)了以徐長(zhǎng)卿為君藥的絡(luò)衡滴丸(以絡(luò)風(fēng)寧1號(hào)方為主成分)，絡(luò)衡滴丸在緩解不穩(wěn)定心絞痛癥狀、降低血脂水平和降低炎癥反應(yīng)等方面優(yōu)于通心絡(luò)膠囊，具有顯著的抗炎癥作用。從而推斷絡(luò)衡滴丸在穩(wěn)定斑塊、抑制急性冠脈綜合征的發(fā)生方面具有很大潛力[19]，同時(shí)也印證了絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)學(xué)說(shuō)的合理性。

綜上，ACS病機(jī)總體上責(zé)之于本虛標(biāo)實(shí)，正氣臟腑虧虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀為其重要病理因素，結(jié)合時(shí)下人群生活背景，體質(zhì)因素，現(xiàn)總結(jié)各類(lèi)醫(yī)家，將絡(luò)病和毒邪的特征演繹為急性冠脈綜合征的傳變病機(jī)已成為必然趨勢(shì)。王永炎院士將其總結(jié)為“虛、瘀、毒”-虛滯、瘀阻、毒損絡(luò)脈。

4 結(jié)語(yǔ)

古人云“上工治未病”，通過(guò)深入總結(jié)ACS發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，并通過(guò)對(duì)病機(jī)的深入探討，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)于ACS的認(rèn)識(shí)。本研究期望能為ACS的精準(zhǔn)防治起到更好的作用，為ACS的臨床治療提供更多有益參考。