左曜瑋，彭 旋，唐林海，胡 偉，毛嘉媛， 陳曉鋒*，文曉東

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 廣西 南寧 530001；3.賀州市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，廣西 賀州 542899)

血管性頭痛是臨床常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、治愈率低等特點(diǎn)，給患者帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，普遍認(rèn)為其發(fā)生與顱內(nèi)血管痙攣、收縮及顱內(nèi)血管擴(kuò)張等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療多為對(duì)癥處理，雖可暫時(shí)緩解臨床癥狀，但一般難以徹底治愈。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于頭痛的論述較早，首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》：“犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》亦有記載：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)。風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”，此處的“腦風(fēng)”“首風(fēng)”即屬“頭痛”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療本病方面有大量行之有效的方法，張仲景在《傷寒論》中的六經(jīng)辨證開(kāi)創(chuàng)了治療頭痛的先河[2]。

陳曉鋒為廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腦病三區(qū)主任，中央電視臺(tái)10套《健康之路》特約專家，師承我國(guó)著名經(jīng)方大家馮世綸教授。陳教授從事腦病科臨床20余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，熟讀經(jīng)典，深研經(jīng)方醫(yī)學(xué)，立志做一代經(jīng)方傳人。陳教授在臨床上運(yùn)用經(jīng)方治療腦病療效顯著，獲得患者的廣泛好評(píng)?，F(xiàn)將陳教授運(yùn)用經(jīng)方治療血管性頭痛的幾則驗(yàn)案與同道分享，以期共同發(fā)揚(yáng)經(jīng)方醫(yī)學(xué)，造福更多病患。

1 病案舉隅

1.1 烏梅丸醫(yī)案

趙某，女，68歲，2018年7月15初診，主訴：反復(fù)頭痛5年余。自訴5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以巔頂部脹痛為主，休息后可緩解，無(wú)惡心嘔吐、視物模糊、發(fā)熱惡寒、偏側(cè)肢體乏力等，頭痛發(fā)作時(shí)自服鎮(zhèn)痛藥可緩解，但易反復(fù)發(fā)作。多年來(lái)曾到區(qū)內(nèi)外多家醫(yī)院就診，多診斷為血管性頭痛，療效不佳，后經(jīng)朋友介紹至陳教授門(mén)診要求中藥治療?？滔拢簬p頂部脹痛，伴口舌生瘡、易上火、易心煩，面色常潮紅，下午為甚；畏寒肢冷，以腰背部尤甚，腰膝酸軟，夜尿多；納寐欠佳，進(jìn)食寒涼食物易腹瀉；舌質(zhì)淡苔白膩而滑，脈左側(cè)寸脈亢，雙側(cè)尺脈弱而沉；督脈探測(cè)見(jiàn)第7頸椎處較熱，由上往下至命門(mén)處逐感冰涼；額頭探測(cè)見(jiàn)額頭溫度較高?；颊呒韧?年高血壓病史，平素規(guī)律服用硝苯地平控釋片控制血壓，目前血壓控制尚可，檢查：BP140/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。半月前經(jīng)外院頭顱MRI+MRA檢查，未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：血管性頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛，六經(jīng)辨證為厥陰病。給予烏梅丸加減：烏梅30 g、細(xì)辛3 g、黨參10 g、制附子10 g、干姜8 g、黃柏20 g、黃連6 g、當(dāng)歸8 g、花椒10 g、肉桂3 g，延胡索12 g。7劑，每天2次，予蜜糖調(diào)和后溫服。7劑后復(fù)診，患者訴頭痛較前明顯減輕，易上火癥狀亦改善。遂效不更方，原方續(xù)服7劑后，上熱下寒癥狀基本消失，主要還存在四肢冰涼，進(jìn)食寒涼食物易致腹瀉等中下焦虛寒脈證，后改為四逆湯+理中丸繼續(xù)鞏固治療，隨訪半年頭痛未見(jiàn)發(fā)作。

按：烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，方中烏梅味酸澀性平，善清降相火，為君藥，合黃柏、黃連以清降上焦之熱，除煩；佐以附子、干姜、細(xì)辛、肉桂、花椒溫中下焦之寒；黨參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；延胡索性溫，善活血理氣止痛。全方辛開(kāi)苦降、寒熱并用、攻補(bǔ)兼施。方中雖有黃柏、黃連，但患者竟不覺(jué)得苦，藥對(duì)證也。烏梅丸原為蛔厥而設(shè)，然而后世諸多經(jīng)方醫(yī)家認(rèn)為其是治療上熱下寒之經(jīng)典方。本案患者主要以“頭痛”為主要臨床表現(xiàn)，先按照西醫(yī)辨病思路分析并完善相關(guān)檢查排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及腦出血等危險(xiǎn)疾病，考慮到患者既往西藥治療效果不佳，故運(yùn)用經(jīng)方體系先進(jìn)行六經(jīng)歸屬和多綱辨證，繼而辨方證，方證對(duì)應(yīng)?；颊叱踉\時(shí)表現(xiàn)為巔頂部頭痛、四肢冰冷、腰膝酸軟、易口舌生瘡、易上火、心煩，納寐欠佳，舌質(zhì)淡苔白膩而滑，左寸脈亢雙側(cè)尺脈弱而沉。四診合參，發(fā)現(xiàn)患者有典型的上熱下寒表現(xiàn)，故首診時(shí)辨證為厥陰病，選用烏梅丸加減?；颊叻?4天后頭痛明顯改善，上熱癥狀基本消失，主要還有中下焦虛寒脈證，根據(jù)患者現(xiàn)脈證重新進(jìn)行六經(jīng)辨證歸屬為太陰病，因此改為四逆湯+理中丸繼續(xù)鞏固治療。

1.2 小柴胡湯合吳茱萸湯醫(yī)案

李某，男，51歲，2018年11月28日初診，主訴：反復(fù)頭痛6月余。自訴6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以脹痛為主，頭痛劇烈，影響日常生活和工作，無(wú)頭暈、惡寒發(fā)熱、偏側(cè)肢體乏力、惡心嘔吐、胸悶心悸等不適?；颊咴啻卧谕庠褐委?，口服鹽酸硫必利癥狀稍可緩解，但易反復(fù)發(fā)作，遂至我院門(mén)診尋求中藥治療。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，平素規(guī)律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1片，qd，血壓控制尚可。查體：BP：134/84 mmHg，經(jīng)頭顱MRI+MRA檢查，顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常，四肢肌力5級(jí)。刻下：頭痛，不惡風(fēng)，汗出不多；無(wú)腹脹腹痛，納尚可，二便調(diào)；時(shí)有口干口苦，無(wú)胸肋脹滿；畏寒，無(wú)四肢冰涼；無(wú)口腔潰瘍，無(wú)上火；無(wú)心慌、心悸，無(wú)氣上沖。舌淡，苔稍厚，右側(cè)關(guān)脈弦，左側(cè)尺脈沉。當(dāng)時(shí)根據(jù)現(xiàn)脈證，六經(jīng)辨證為：少陽(yáng)太陰合病。處方：小柴胡湯合吳茱萸湯，擬方：柴胡25 g、法半夏15 g、黃芩10 g、黨參10 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗10 g、吳茱萸9 g，7劑，2次/d。2018年12月5日二診，頭顱MRI+MRA結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)明顯異常。訴頭痛有所好轉(zhuǎn)，本次就診患者自覺(jué)畏寒明顯，汗出正常，無(wú)惡風(fēng)；無(wú)明顯口干口苦，無(wú)胸脅苦滿；無(wú)腹痛解稀溏便，小便少；無(wú)口腔潰瘍等易上火表現(xiàn)。舌淡紅，苔稍白膩，脈沉。二診根據(jù)現(xiàn)脈證進(jìn)行六經(jīng)歸屬，辨證為太陰病，處方：真武湯合四逆湯加減，擬方：附片15 g、白術(shù)30 g、茯苓30 g、白芍12 g、生姜15 g、大棗15 g、炙甘草12 g、川芎15 g、桂枝30 g、延胡索10 g，7劑，2次/d。2019年1月16日三診，訴頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，畏寒癥狀較前減輕，小便量亦較前增多。遂效不更方，原方續(xù)服10劑。2019年1月25日電話回訪，訴頭痛癥狀消失，無(wú)畏寒表現(xiàn)，且自覺(jué)精神狀態(tài)較前明顯改善。

按：本案患者首診時(shí)刻下：頭痛，訴口干口苦，舌淡，苔稍厚，右側(cè)關(guān)脈弦，左側(cè)尺脈沉，同時(shí)結(jié)合其畏寒，故首診時(shí)辨證為少陽(yáng)太陰合病，選用小柴胡湯合吳茱萸湯?；颊叻?劑后病情有所好轉(zhuǎn)。二診時(shí)根據(jù)患者現(xiàn)脈證重新進(jìn)行六經(jīng)歸屬，患者“畏寒”癥狀尤為明顯，且小便量少，已無(wú)明顯口干口苦，脈沉、苔厚。此時(shí)少陽(yáng)病已不明顯，主要以太陰病為主，改予真武湯合四逆湯加減。服用7劑藥后，訴“頭痛、畏寒、小便少”等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)服10劑后癥狀消失，自覺(jué)精神飽滿。《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，患者病情是可能發(fā)生變化的，因此醫(yī)者在臨證之時(shí)應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者現(xiàn)脈證重新進(jìn)行六經(jīng)歸屬，調(diào)整治療方案，以順應(yīng)病情變化，方能效如桴鼓。

1.3 柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯案

黃某，女，50歲，2019年3月20日初診，主訴：反復(fù)頭痛8年，再發(fā)加重2月。自訴8年前感受風(fēng)寒后出現(xiàn)頭痛，以巔頂、顳部為主，無(wú)惡寒發(fā)熱、頭暈?zāi)垦?、肢體乏力、言語(yǔ)不清、惡心嘔吐、飲水嗆咳等不適。曾多次在外院及我院予中西醫(yī)藥物治療，行顱腦CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)朋友介紹到我院門(mén)診治療，查體：BP：125/74 mmHg，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯異常，四肢肌力5級(jí)?？滔拢侯^部疼痛，惡風(fēng)不明顯，乏力，動(dòng)輒汗出；時(shí)有口干口苦、胸脅脹滿；夜間煩熱、夢(mèng)多；納一般，大便稀溏，冷飲后尤明顯；畏寒，四肢冰冷，小便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。根據(jù)現(xiàn)脈證，六經(jīng)辨證為厥陰太陰合病，處方：柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯+黃芪，擬方：柴胡30 g、桂枝15 g、天花粉10 g、黃芩12 g、煅牡蠣15 g、干姜10 g、制吳茱萸8 g、黨參10 g、生姜15 g、大棗10 g、炙甘草10 g、黃芪25 g，7劑，2次/d，溫服。2019年2月27日二診，訴服藥第3天自覺(jué)頭痛程度開(kāi)始較前有所緩解，遂效不更方，原方續(xù)服10劑，2019年3月29日通過(guò)微信欣喜告知：近1月來(lái)未有頭痛復(fù)發(fā)。

按：此患者首診時(shí)刻下：頭痛，時(shí)有口干口苦、胸脅脹滿、脈弦細(xì)；夜間煩熱、夢(mèng)多、畏寒肢冷，乏力感，上熱下寒明顯，此屬厥陰；大便稀溏屬太陰；同時(shí)患者平素乏力感明顯，動(dòng)輒汗出，脈弦細(xì)，屬氣虛。合參可知，此患者病情經(jīng)六經(jīng)辨證為厥陰太陰合病夾氣虛，續(xù)辨方證對(duì)應(yīng)，選用柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯+黃芪。六經(jīng)辨證準(zhǔn)確是臨證首要前提，繼而經(jīng)方選用精準(zhǔn)，方證對(duì)應(yīng)，臨床上往往效如桴鼓。

2 結(jié)語(yǔ)

陳曉鋒教授常教導(dǎo)年輕醫(yī)生，西醫(yī)和中醫(yī)是兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系，思維模式不同，但兩者互有長(zhǎng)短。中醫(yī)走中醫(yī)經(jīng)典經(jīng)方路線，西醫(yī)走西醫(yī)技術(shù)先進(jìn)路線。在臨證之際，建議中、西醫(yī)結(jié)合，知此知彼，取長(zhǎng)補(bǔ)短，切不可相互排斥。西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，從中、西醫(yī)不同的角度去審視把握疾病的特點(diǎn)，能更為直觀清楚地了解疾病的危重程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。陳教授同時(shí)指出，臨證遣方用藥時(shí)亦應(yīng)注意將辨體質(zhì)與抓主證等進(jìn)行緊密有機(jī)的結(jié)合，萬(wàn)不可固執(zhí)一經(jīng)，顧此失彼。經(jīng)方是歷經(jīng)千古錘煉之方，更是傳統(tǒng)中醫(yī)方劑的集大成者[3]，方證對(duì)應(yīng)正是其靈魂所在，臨證時(shí)應(yīng)先辨六經(jīng)、多綱，續(xù)辨方證，尤其注意在類方中辨方證，精準(zhǔn)選擇適合患者的最佳經(jīng)方，最后運(yùn)用原方原量或者原方加減一二味，不必過(guò)多加減，以求方證、藥證相對(duì)。誠(chéng)如成無(wú)己所注《傷寒論》第317條所言：“病皆與方相應(yīng)者，乃可服之。”方證是辨證的尖端，經(jīng)方用得精準(zhǔn)，在血管性頭痛的治療中往往效如桴鼓。