龔衛(wèi)靜，伍三蘭，吳婷婷，曾芳，史琛，韓勇，呂永寧，張玉

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準(zhǔn)用藥醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430022)

為遏制新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)疫情的擴(kuò)散和蔓延，實(shí)現(xiàn)患者及時(shí)收治，2020年2月3日，武漢市采取全新的重大公共衛(wèi)生舉措，迅速啟用大空間、多床位的方艙醫(yī)院[1]集中收治確診輕癥患者。方艙醫(yī)院由醫(yī)療功能單元、病房單元、技術(shù)保障單元等部分構(gòu)成，具有緊急救治、臨床檢驗(yàn)等多方面功能。方艙藥房作為方艙醫(yī)院必備的功能模塊，為保障方艙患者治療藥物供應(yīng)發(fā)揮了重要作用。武漢目前已建成16家方艙醫(yī)院，可提供床位13 348張。

方艙醫(yī)院患者涉及到包括抗病毒藥、中成藥、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、激素在內(nèi)的多種藥物治療，尤其是部分患者還合并使用慢性基礎(chǔ)疾病治療藥物。這些藥物分別存在各自的使用禁忌、相互作用及不良反應(yīng)等，導(dǎo)致部分患者藥物治療安全存在風(fēng)險(xiǎn)。為患者提供可及且有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、確保其安全合理用藥顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院作為江漢方艙及江漢開發(fā)區(qū)方艙醫(yī)院的牽頭單位，根據(jù)方艙醫(yī)院的特點(diǎn)，積極探索和實(shí)施“方艙藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式”，以期為其他方艙醫(yī)院患者藥物治療提供參考。

1 方艙醫(yī)院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式建立

1.1方艙醫(yī)院患者及藥物治療特點(diǎn) 方艙醫(yī)院收治患者為核酸檢測確診或臨床確診的新冠肺炎輕癥患者，能夠生活自理，多數(shù)患者入院后癥狀較輕或已經(jīng)消失，臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等，治療方案較簡單，以抗病毒及對癥藥物治療為主。但因患者數(shù)量龐大、來源復(fù)雜、普遍心理壓力較大，部分患者還合并有慢性基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致藥物治療較為復(fù)雜或治療過程相對漫長。此外，方艙醫(yī)院還有一部分患者為兒童、妊娠[2]及哺乳期婦女、老年人等特殊人群。這些患者為方艙醫(yī)院重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者，需要更為精細(xì)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1.2方艙醫(yī)院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式 結(jié)合方艙醫(yī)院特點(diǎn)，積極建立創(chuàng)新的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，如遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)[3]、線上藥學(xué)服務(wù)等。方艙藥師除了通過醫(yī)囑審核、用藥交代、現(xiàn)場會診等方式為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)外，還在方艙醫(yī)院中開通了“合理用藥 戰(zhàn)役必勝 ”系列用藥科普節(jié)目，通過廣播向患者介紹常用藥物的適應(yīng)證、用法用量、相互作用、不良反應(yīng)等知識，節(jié)目內(nèi)容涵蓋抗病毒藥物、抗菌藥物、中成藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)膳食、出艙后自我管理、情緒調(diào)節(jié)等方面。同時(shí)，方艙藥師積極探索線上藥學(xué)服務(wù)模式，開展以微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院端等形式為主的線上藥學(xué)服務(wù)，確保能夠與患者一對一進(jìn)行交流，及時(shí)有效地解決患者用藥問題。同時(shí)，我院已組織制定標(biāo)準(zhǔn)的線上藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程、藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容要點(diǎn)及線上藥學(xué)監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者反饋等工作制度，確保線上藥學(xué)監(jiān)護(hù)的有效性與同質(zhì)性。對微信端加入的患者進(jìn)行統(tǒng)籌分工，最大程度保證患者獲得藥學(xué)監(jiān)護(hù)的可及性。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院端加入的患者，要求務(wù)必在24 h內(nèi)完成患者的首次藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在次日24 h內(nèi)完成首次隨訪，確?；颊吣芗皶r(shí)獲得相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1.3方艙醫(yī)院患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 線上藥學(xué)服務(wù)過程中，針對普通患者和重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的不同特點(diǎn)，擬定不同的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。普通患者用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥物治療效果、用藥方法、注意事項(xiàng)、用藥后可能的不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注患者新冠肺炎臨床癥狀變化情況、飲食、睡眠及精神狀態(tài)，合理營養(yǎng)膳食，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者保持積極向上的心態(tài)，提高自身抵抗力。對重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者應(yīng)關(guān)注其基礎(chǔ)疾病是否得到有效控制，藥物之間是否存在相互作用、重復(fù)用藥及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等。針對特殊人群，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)額外關(guān)注。如磷酸氯喹禁用于妊娠、哺乳期及心臟病患者，慎用于老年患者等。針對老年患者，根據(jù)基礎(chǔ)疾病的不同，需指導(dǎo)其規(guī)律、規(guī)范地服用藥物，同時(shí)根據(jù)其肝腎功能調(diào)整用藥劑量，并密切關(guān)注藥物之間的相互作用[4]。重點(diǎn)患者往往由于其治療的復(fù)雜性，對新冠肺炎治療信心不足，藥師在提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的同時(shí)，還應(yīng)踐行特魯多醫(yī)生“總是去安慰”的人文思想，多鼓勵(lì)、安慰患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝新冠肺炎的信心。

2 方艙醫(yī)院患者用藥監(jiān)護(hù)

2.1重復(fù)用藥 關(guān)注重復(fù)用藥風(fēng)險(xiǎn)。由于部分新型冠狀病毒感染患者呈現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛等多種癥狀，患者可能在未知的心態(tài)下同時(shí)服用2種含有相同成分如對乙酰氨基酚的不同復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥，易導(dǎo)致因重復(fù)用藥引起的肝腎功能損傷等情況。也有患者急于控制癥狀而同時(shí)服用多種藥理作用相似的藥物。如1例患者自新冠肺炎發(fā)病起即有咳嗽癥狀，患者自備蘇黃止咳膠囊、復(fù)方甲氧那明膠囊，入住方艙醫(yī)院后未告知醫(yī)生，醫(yī)囑為其開具強(qiáng)力枇杷露?；颊邽楸M快控制其咳嗽癥狀，而自行同時(shí)服用3種止咳藥物，導(dǎo)致其胃部不適、時(shí)有嘔吐等不良事件發(fā)生。建議藥師除在處方調(diào)配過程中執(zhí)行醫(yī)囑審核外，還應(yīng)在線上藥學(xué)服務(wù)過程中注意梳理患者自備或正在使用的藥物，尤其是復(fù)方制劑，有針對性地向患者提出藥物治療教育或建議。

2.2各類常用治療藥物用藥監(jiān)護(hù)

2.2.1抗病毒藥物 抗病毒藥物是方艙醫(yī)院患者使用最多的一類藥物，目前尚無確認(rèn)有效的新型冠狀病毒治療藥物。但有一些藥物已在臨床試用或處于臨床研究階段。目前方艙醫(yī)院臨床試用的抗新型冠狀病毒口服藥物主要有阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等。對有基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重肝腎功能不全和心臟病的患者，需予以調(diào)整劑量或慎重選藥，并注意抗病毒藥物與其他藥物的相互作用。如：洛匹那韋/利托那韋是CYP3A4抑制劑，可與多種藥物發(fā)生藥物相互作用[5]；磷酸氯喹可與莫西沙星、多潘立酮、阿奇霉素、克拉霉素、氯丙嗪等多種艙內(nèi)常用藥物產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致患者相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增加[6]。如西咪替丁可抑制氯喹的肝臟代謝，導(dǎo)致氯喹的血藥濃度增加，可增強(qiáng)其藥理作用；氯喹與降糖藥合用時(shí)，可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測血糖[7]。故在為方艙患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者合并藥物，予以重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注抗病毒藥物的不良反應(yīng)，如阿比多爾易導(dǎo)致心動(dòng)過緩，對有心臟基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注。文獻(xiàn)分析顯示腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)為洛匹那韋/利托那韋短期給藥的主要不良反應(yīng)[8]，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，一旦發(fā)生及時(shí)告知，建議醫(yī)生給予停藥或?qū)ΠY處理。磷酸氯喹可產(chǎn)生最常見的角膜沉積輕度不良反應(yīng)及不可逆的視網(wǎng)膜病變，均與其使用劑量有關(guān)，應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測[7]。基于美國食品藥品管理局(FDA)不良事件報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，心臟器官疾病報(bào)告數(shù)最多，提醒在應(yīng)用磷酸氯喹時(shí)，除需要重視傳統(tǒng)的眼部毒性外，還要重點(diǎn)關(guān)注心臟毒性[9]。洛匹那韋/利托那韋可與食物同服或飯后服用，應(yīng)告知患者使用時(shí)應(yīng)整片吞咽，不能咀嚼、掰開或壓碎；阿比多爾、磷酸氯喹飯后服用對消化道的影響相對較小。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。

2.2.2抗菌藥物 抗菌藥物在新冠肺炎患者使用中尚存在爭議。病毒感染后會造成呼吸道防御機(jī)制嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)體對細(xì)菌的清除能力減弱，容易引起繼發(fā)性細(xì)菌感染。WHO指南建議給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[10]，但應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，首先需結(jié)合患者臨床癥狀、檢驗(yàn)檢測結(jié)果判斷患者是否有細(xì)菌感染，并詢問患者是否有支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能抑制或受損等基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征。方艙醫(yī)院常用口服抗菌藥物主要有頭孢地尼、頭孢克洛、左氧氟沙星、莫西沙星等。應(yīng)關(guān)注患者服用抗菌藥物與微生態(tài)制劑和含多價(jià)陽離子藥物間的相互作用，提醒患者間隔2 h服用。在患者使用青霉素和頭孢菌素類藥物前必須詢問其過敏史。對使用氟喹諾酮類抗菌藥物的患者應(yīng)告知不要在艙外陽光下久曬，并關(guān)注患者服藥后是否有肌腱炎、肌腱斷裂、心律失常、焦慮、失眠、嚴(yán)重頭痛等不適，一旦發(fā)生及時(shí)處理。對于糖尿病患者服用氟喹諾酮類藥物，則要密切監(jiān)測患者血糖變化情況。

2.2.3腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 針對部分新冠肺炎患者的腹瀉等胃腸道癥狀，新冠肺炎診療方案[11]中指出可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。常用的腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)主要是乳酸桿菌、雙歧桿菌及益生菌合劑等。多數(shù)研究推薦益生菌與食物同服，但食物溫度不能過熱；布拉酵母菌基本不受食物的影響。益生菌為活的微生物，應(yīng)避免與抗菌藥物同時(shí)服用，以免影響療效。若需同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)加大益生菌劑量或錯(cuò)開服藥時(shí)間，最好間隔2～3 h或3 h以上。布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽孢桿菌制劑對抗菌藥物不敏感，可與抗菌藥物同時(shí)使用。盡管益生菌安全性很高，但個(gè)別患者仍可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等消化道癥狀[12]，需提醒患者一旦發(fā)生不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

2.2.4中成藥 我國新冠肺炎診療方案中推薦中藥用于新型冠狀病毒的治療，其中中成藥包括連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、藿香正氣丸/膠囊/口服液，另外還有多種中藥方劑[11]。我院中醫(yī)科也推出了7種方劑用于新型冠狀病毒的防治。對服用中藥方劑的患者，應(yīng)告知其忌辛辣、生冷、油膩食物，盡量清淡飲食。提醒患者嚴(yán)格按照用法用量服用，不宜過量服用。當(dāng)試用的中藥方劑中含有生麻黃、附子、人參等成分時(shí)要提醒患者注意監(jiān)測血壓、心率等；使用蒼術(shù)、草果、制半夏、射干、蒲公英等燥濕化痰、清熱解毒中藥方時(shí)，應(yīng)監(jiān)護(hù)患者是否有胃腸道刺激；使用大黃、芒硝等瀉腑通便成分時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)患者的排便次數(shù)和大便質(zhì)地等[13]。中藥不良反應(yīng)信息比較缺乏，但不能忽略，如筆者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)部分患者使用連花清瘟膠囊后出現(xiàn)腹瀉不良反應(yīng)。

2.2.5抗高血壓藥物 研究表明，新型冠狀病毒可能對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)有高親和力，而ACE2在新型冠狀病毒感染與肺損傷中發(fā)揮了重要的作用。因此，中國高血壓聯(lián)盟終身名譽(yù)主席劉力生教授建議：新冠肺炎合并高血壓患者，應(yīng)考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(普利類藥物)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(沙坦類藥物)、利尿藥(如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等)，可考慮改用鈣離子拮抗劑類降壓藥，或直接腎素抑制藥阿利吉侖[14]。但目前關(guān)于抗高血壓藥物治療仍尚存爭議，應(yīng)建議患者盡量維持原來有效的降壓藥物治療方案，堅(jiān)持服藥，維持血壓平穩(wěn)。藥師應(yīng)告知患者密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注抗高血壓藥物的不良反應(yīng)，及與其他藥物間的相互作用。如患者原有抗高血壓藥物在方艙醫(yī)院不可及，藥師應(yīng)積極同醫(yī)生溝通，提供替代藥物治療建議。

2.2.6降血糖藥物 糖尿病患者感染新型冠狀病毒后可能出現(xiàn)較大血糖波動(dòng)，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。藥師應(yīng)囑咐該類患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測，并密切關(guān)注降血糖藥物與其他艙內(nèi)常用藥物間的相互作用，指導(dǎo)患者正確使用降血糖藥物。對于年輕、病程短、發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的低危人群，血糖分層控制目標(biāo)較為嚴(yán)格，藥師應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者血糖變化情況。對于高齡、易出現(xiàn)低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群，控制目標(biāo)則為一般(或?qū)捤?，應(yīng)告知患者加強(qiáng)自我監(jiān)測，一旦不適及時(shí)與藥師或醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系。如患者口服藥控制血糖不佳，則應(yīng)建議調(diào)整為胰島素治療，如可采用增加基礎(chǔ)胰島素，或采用多次胰島素皮下注射治療，此時(shí)須停胰島素促分泌劑?；A(chǔ)胰島素劑量可按 0.1～0.2 U·kg-1·d-1計(jì)算。此外，還需提醒患者規(guī)律進(jìn)食，三餐餐時(shí)或餐前大劑量胰島素應(yīng)視患者進(jìn)餐情況及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，逐漸控制血糖至達(dá)標(biāo)[15]。

2.2.7合理膳食指導(dǎo) 合理營養(yǎng)膳食是患者改善個(gè)人營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)抵抗力并可能改善疾病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。作為藥物治療的補(bǔ)充，藥師也應(yīng)給予相應(yīng)的監(jiān)護(hù)建議。方艙醫(yī)院遵循“合理膳食、食物多樣、營養(yǎng)均衡”原則，在維持膳食習(xí)慣前提下，盡量做到合理搭配，膳食平衡。中國營養(yǎng)學(xué)會還推薦患者每天飲水1500～2000 mL，多次少量、有效飲水。食欲較差進(jìn)食不足者，應(yīng)注意補(bǔ)充B族維生素和維生素C、維生素A、維生素D等微量營養(yǎng)素。藥師應(yīng)采用臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，確定患者的營養(yǎng)狀況。對食欲較差者、進(jìn)食不足者、老年人及慢性病患者，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或無法攝入推薦攝入量60%以上的患者，可及時(shí)告知管床醫(yī)生，推薦通過經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)強(qiáng)化食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品或營養(yǎng)素補(bǔ)充劑，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)以及B族維生素[16]。

3 結(jié)束語

目前，新冠肺炎已處于攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)期，需要多學(xué)科、多部門通力協(xié)作。藥師要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供及時(shí)有效的藥學(xué)服務(wù)，包括關(guān)注重復(fù)用藥、藥物相互作用、不良反應(yīng)及特殊人群用藥、患者用藥教育等，與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切溝通、緊密合作，從用藥的有效性和安全性角度出發(fā)，開展合理用藥指導(dǎo)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，將有利于提高新冠肺炎患者的治療療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。