★ 陳曉紅 胡珂（.江西中醫(yī)藥大學(xué)06級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性功能性便秘是一種常見(jiàn)的病證，老年人多見(jiàn)，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和（或）排便困難［1］。本病患病率隨著年齡增加，但也有一部分人群不完全表現(xiàn)為上述癥狀，比如大便不硬，甚至大便偏稀不成形，卻排出困難，總體來(lái)說(shuō)都有排便次數(shù)或糞便形質(zhì)的改變。筆者隨胡珂主任中醫(yī)師臨證學(xué)習(xí)期間，從觀察胡師臨床治療的功能性便秘，引出對(duì)辨別便秘中氣虛證與陽(yáng)虛證的思考。

1 氣血陰陽(yáng)虧虛是老年性便秘的主要病因

大腸為傳導(dǎo)之官，主傳送糟粕，排泄大便。大腸傳導(dǎo)正常有賴于陽(yáng)氣推動(dòng)與陰血津液滋潤(rùn)?！秲?nèi)經(jīng)》載：“大便難……病本于腎?！薄澳I主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便結(jié)燥?！崩夏耆四I精衰竭，先天不能滋養(yǎng)后天，致使津血不能濡潤(rùn)腸道，脾氣漸衰，推動(dòng)乏力，甚或脾腎陽(yáng)虛，不能溫煦滋潤(rùn)腸道，故而多見(jiàn)此病。老年性便秘雖陰血虧虛比較常見(jiàn)，但氣虛也是常見(jiàn)病機(jī)之一，亦存在腎陽(yáng)虧虛導(dǎo)致的便秘。

2 氣虛秘與陽(yáng)虛秘的病機(jī)

便秘病位在腸道，與肺、脾、腎、肝、胃、三焦均有關(guān)，但和脾腎兩臟關(guān)系尤為密切。脾主運(yùn)化，一方面運(yùn)化水谷，飲食入胃，脾對(duì)水谷的運(yùn)化功能使水谷的精華部分轉(zhuǎn)為精微物質(zhì)，被人體吸收利用，而留下的糟粕則變成糞便原料；另一方面運(yùn)化水液，脾對(duì)水液的布散功能使得糞便的形質(zhì)不過(guò)于黏膩或干結(jié)，而能順暢地通過(guò)腸道，從魄門排出。一旦脾的運(yùn)化功能失常，脾氣虛弱，傳導(dǎo)無(wú)力，水谷不能轉(zhuǎn)化成糞便，則大便量少，數(shù)日一行；水液不化，不能潤(rùn)澤腸道，則大便干結(jié)，排除困難；脾虛導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，則見(jiàn)大便黏膩，排出不暢。

腎司二便，大便的通調(diào)，與腎的氣化密切相關(guān)。《素問(wèn)》云：“腎者，胃之關(guān)?！薄澳I開竅于二陰?！睆埥橘e注：“關(guān)者，門戶要會(huì)之處，所以司啟閉出入也?！倍闶栊褂卸?，全賴腎之開闔，其開闔有序又賴于腎的氣化，腎的氣化體現(xiàn)在腎之元陽(yáng)是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，諸臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)［2］。水谷入口，化生精微，濡養(yǎng)五臟，二便通調(diào)，是生命活動(dòng)正常運(yùn)行的體現(xiàn)。胡師認(rèn)為腎虛導(dǎo)致便秘的原因有二：一是腎陽(yáng)虛不能溫煦腸道，大腸傳導(dǎo)乏力；二是陽(yáng)虛生寒，導(dǎo)致陰寒凝結(jié)腸道，形成陽(yáng)虛陰結(jié)。

3 氣虛秘與陽(yáng)虛秘的臨床表現(xiàn)

氣虛秘與陽(yáng)虛秘在臨床表現(xiàn)上有很多相似之處。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣”，中氣虛損，脾氣不能升清，胃氣不能下降，導(dǎo)致水谷精微不能正常運(yùn)化，故氣虛秘可見(jiàn)大便偏干結(jié)或不干，排除乏力，便后大汗出，兼見(jiàn)脾氣虛弱所導(dǎo)致的頭昏、脘痞脹悶、消化不良等癥狀，舌質(zhì)多為淡紅、胖，苔薄白或白膩，脈細(xì)。關(guān)于陽(yáng)虛秘，張介賓在《景岳全書·秘結(jié)》中描述道：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也?！保?］陽(yáng)虛所致的便秘，可表現(xiàn)為大便黏滯、不成形或質(zhì)軟成形，或無(wú)便意，或有便意但艱澀難下，伴惡寒怕冷、四肢不溫、倦怠欲寐等腎陽(yáng)虛弱的表現(xiàn)，舌質(zhì)可見(jiàn)淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)弱。

然而，雖《素問(wèn)》語(yǔ)“陽(yáng)虛則外寒”，陽(yáng)虛患者的癥狀可表現(xiàn)為形寒肢冷，但臨床上所見(jiàn)的大部分陽(yáng)虛患者并非是一派純粹的寒象，其常兼見(jiàn)一些上熱或外熱癥狀。比如患者可不見(jiàn)肢寒怕冷、下利清谷等內(nèi)外寒象，反可見(jiàn)面紅、面部痤瘡、目赤、咽紅疼痛、唇紅、牙痛、口瘡、口苦口臭、甚至舌紅（多紅而舌體胖）等，此為“上熱”；或身熱、自覺(jué)發(fā)熱等，此為“外熱”?；鹕衽傻拈_山宗師鄭欽安在“辨一切陽(yáng)虛證法”有云：陽(yáng)虛證，有面色如朱似實(shí)火者，元陽(yáng)外越也［4］。此乃陽(yáng)虛之極，陰寒內(nèi)盛，格拒虛陽(yáng)于上、于外的假熱，如果辨為氣虛誤用補(bǔ)氣升提之藥，就會(huì)出現(xiàn)虛陽(yáng)上浮之象。

4 氣虛秘與陽(yáng)虛秘的辨別

氣虛與陽(yáng)虛皆為虛寒性疾患，兩者在大便形態(tài)上皆可兼見(jiàn)干或不干、排出困難、便后乏力、精神倦怠、怕風(fēng)畏寒、舌淡苔白、脈細(xì)等，但氣虛以乏力為主，可兼見(jiàn)微畏寒；而陽(yáng)虛則為虛寒內(nèi)起，不可溫煦機(jī)體，畏寒癥狀表現(xiàn)明顯。但臨床上所見(jiàn)到的陽(yáng)虛不一定都有惡寒的表現(xiàn)，而是以乏力為主癥的多見(jiàn)。雖然氣虛證也可導(dǎo)致肢體無(wú)力，懶于動(dòng)作，不耐勞作，但與陽(yáng)虛證比較，以陽(yáng)虛證乏力的表現(xiàn)更為明顯，證情更加嚴(yán)重。

在乏力的表現(xiàn)上陽(yáng)虛證比氣虛證更明顯。第一，是因?yàn)椤皻馓撃岁?yáng)虛之漸，陽(yáng)虛乃氣虛之甚”，陽(yáng)虛必定包括氣虛表現(xiàn)的疲乏癥狀，甚至更嚴(yán)重；其二，《素問(wèn)》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神。”“清陽(yáng)實(shí)四肢……”意為陽(yáng)氣作為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，其健旺，人體則神志清晰，思維敏捷，精力充沛，四肢動(dòng)作協(xié)調(diào)。陽(yáng)氣虛弱不能溫陽(yáng)神機(jī)，則反應(yīng)遲鈍、四肢動(dòng)作遲緩。第三，人生的生、長(zhǎng)、壯、老、已，即是陽(yáng)氣由稚而旺、而衰、而亡的過(guò)程。觀臨床上大病、久病、重病之人，多易耗損陽(yáng)氣，形神俱傷，身困懶動(dòng)，甚至臥床不起。正如鄭欽安所言的“人困無(wú)神”，除精神萎靡外，也寓有困乏無(wú)力極甚之意。

脈象也是重要的鑒別點(diǎn)之一，血脈的運(yùn)行要靠陽(yáng)氣的推動(dòng)，陽(yáng)氣旺盛則脈象平和，表現(xiàn)為脈來(lái)不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，也就是脈有胃（氣）、神、根。如若陽(yáng)氣虛衰，則脈運(yùn)無(wú)力，微弱無(wú)根。故張仲景在《傷寒論》中把“脈微細(xì)，但欲寐”作為少陰病的辨證提綱。鄭欽安也把 “脈息無(wú)神”視為陽(yáng)虛證的重要依據(jù)。所以，胡師認(rèn)為雖然在寒象不明顯時(shí)可以把“乏力”作為辨陽(yáng)虛秘的辨證眼目，但是必須是在陽(yáng)虛證脈象具備的基礎(chǔ)上。

因此，在臨床辨陽(yáng)虛證時(shí)，胡師往往將脈癥結(jié)合“倦怠乏力”這一精神癥狀作為陽(yáng)虛證的辨證依據(jù)，并且把沉弱無(wú)力、微細(xì)欲絕、或浮大中空之脈確認(rèn)為陽(yáng)虛、使用附子的主要指征。

5 氣虛秘與陽(yáng)虛秘的治療

在治療上，基于《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”的原則，選用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益中焦脾氣。臨證多用生白術(shù)易炒白術(shù)。脾不運(yùn)化，脾不能為胃行其津液導(dǎo)致的便秘，重用白術(shù)可取得很好的臨床療效［5］。若同時(shí)加大升麻的劑量，還能達(dá)到升清降濁的功效。另外，肺與大腸相表里，肺氣得降，腑氣亦通，可辨證加入杏仁、桔梗等調(diào)暢肺氣的藥物；如若患者有下腹脹滿的癥狀，可在方中加入檳榔、路路通、大腹皮等寬腸理氣消脹的藥物；兼見(jiàn)納食不佳的患者，可加入谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等健脾助運(yùn)；脾氣虛導(dǎo)致水濕不運(yùn)而聚集體內(nèi)形成中焦?jié)褡?，則加入白豆蔻、砂仁、蒼術(shù)等化中焦?jié)駶幔パa(bǔ)并施。

對(duì)于脾腎陽(yáng)虛，以脾陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)虛不甚的患者，可選用補(bǔ)中益氣湯加減，方中可加入肉蓯蓉、菟絲子等溫腎助陽(yáng)兼潤(rùn)腸通便的藥物，亦可選用濟(jì)川煎類溫潤(rùn)劑。陽(yáng)虛陰結(jié)者，可予溫脾湯甚或大黃附子湯溫下。但對(duì)于腎陽(yáng)虛顯著的老年性便秘，予上法并不能取得理想的療效。

如若臨床上表現(xiàn)出乏力神懶，或伴有“熱象”的證候，經(jīng)用補(bǔ)氣培元、補(bǔ)中益氣、甘溫除熱、或清熱降火等治法后，療效不佳，甚或有所加重時(shí)，更應(yīng)考慮證屬陽(yáng)虛、甚或虛陽(yáng)上浮，急當(dāng)易弦更張，以溫腎補(bǔ)火、回陽(yáng)納元為治。放膽投用較大劑量的附子，方如四逆湯、白通湯等。四逆加人參湯出自《傷寒論》第385條：“惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之?！彼哪婕尤藚怂哪鏈尤藚⒍?，主治霍亂吐瀉后陽(yáng)氣大虛。四逆湯為“回陽(yáng)救逆第一方”，其中附子屬辛熱溫燥之品，重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，干姜溫中散寒，甘草調(diào)中補(bǔ)虛，兼制附子之毒，加人參以補(bǔ)氣血，治其脈象沉微。制附子劑量常用15～30g，根據(jù)用量先煎45～60min甚至更久，以嘗至不麻口為度，并伍以炙甘草20～30g，制附子之毒。

6 典型病案

范某，女，66歲。2016年7月13日初診。主訴：便秘5年余。癥見(jiàn)：大便數(shù)日1行，無(wú)便意，便質(zhì)黏滯、不成形，排便費(fèi)力，身困乏力，手足熱，舌淡胖、邊有齒印，苔黃白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。本案乃胡師診治的一名老年女性，便秘5年就診，因存在大便黏膩、身困等癥狀，前醫(yī)多以清利濕熱之法，予大劑量的化濕藥物諸如藿香、佩蘭等治療后，其癥狀并未得到明顯改善。初診辨為脾氣虛弱導(dǎo)致脾胃的升清降濁失常，方選補(bǔ)中益氣湯合平胃散加減。

二診：患者服上藥后復(fù)診，訴服藥后乏力稍減，但眩暈欲撲，面赤如醉，需熱敷方可緩解?，F(xiàn)癥：大便黏膩，數(shù)日1行，無(wú)明顯便意，仍乏力、寐少，舌淡胖，苔薄白黃膩，脈沉細(xì)少力。考慮陽(yáng)虛便秘，予四逆加人參湯加味。處方：附片10g先煎45分鐘，干姜10g，炙甘草20g，黨參10g，白豆蔻15g，砂仁15g后下。7劑。

三診：大便1～2日1次，排便費(fèi)力，量少質(zhì)黏，肛門灼熱，舌胖偏紅，苔薄白黃，脈沉細(xì)滑。處方：附片 15g先煎45分鐘，干姜 10g，炙甘草 20g，黨參 10g，砂仁10g后下。7劑。

四診、五診：患者訴大便稍成行，但仍黏滯不暢。以四逆加人參湯為基礎(chǔ)方，附子用量從15g逐漸增至30g。

六診：大便轉(zhuǎn)成形，質(zhì)不黏，排便通暢，日1次，神疲乏力緩解。繼上方加減調(diào)理后，諸癥明顯改善。

按：本案患者初診時(shí)可見(jiàn)乏力、周身困重、大便黏滯、排便費(fèi)力、舌苔厚膩、脈象無(wú)力，似乎是氣虛兼有濕熱，但予以補(bǔ)氣化濕治療后面色通紅，行走欠穩(wěn)，似飲酒致醉之態(tài)，出現(xiàn)虛陽(yáng)上越的表現(xiàn)。患者其本應(yīng)為陽(yáng)虛，元陽(yáng)敗竭于下，火不歸元，而且火性趨于炎上，補(bǔ)中益氣湯中黃芪、柴胡、升麻之屬，升發(fā)陽(yáng)氣，虛陽(yáng)上越，虛火擾竅，故出現(xiàn)頭暈、面赤之狀。

陽(yáng)虛證也可兼見(jiàn)濕象。腎為先天之本，臟腑功能的發(fā)揮均賴于腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)作用。腎陽(yáng)虛衰，腸腑失煦，傳導(dǎo)不及，則排便艱澀；陽(yáng)虛水濕不化，故伴見(jiàn)濕象；濕阻氣機(jī)，可出現(xiàn)黃膩苔，這也是本案誤為濕熱的主要原因。患者脈象沉細(xì)無(wú)力，且一直未出現(xiàn)陽(yáng)虛證該有的形寒怕冷、四肢不溫等表現(xiàn)，而是乏力貫穿始終，辨為陽(yáng)虛秘。在治療初始，患者乏力、大便黏滯等情況持續(xù)不得緩解，隨附子劑量增至30g，如此大劑量地使用溫燥藥物后，便秘、乏力的情況才得到改善。