劉海文 張錦英

道德赤字，人性虧損是當代社會最大的危機[1]，醫(yī)療領域也是如此，法律與倫理是醫(yī)療行為的基本要求。然而，單純法律制度、倫理原則已難以管控醫(yī)生的真實醫(yī)療行為，現(xiàn)代醫(yī)學正面臨前所未有的道德沖擊和人性挑戰(zhàn)。作為一種新道德思維，醫(yī)學責任倫理具有新的精神氣質和新的倫理追求，它超越傳統(tǒng)的道德思維局限性，以他者的思維方式重新審視醫(yī)學責任，開辟了一條解決現(xiàn)代醫(yī)學面臨的道德難題的新路徑。責任倫理不僅涉及執(zhí)行倫理規(guī)范和不執(zhí)行倫理規(guī)范的責任，也涉及履行規(guī)范但效果不佳的責任，責任倫理是實踐倫理中不可缺少的環(huán)節(jié)，是整個倫理建設中的重要課題，它對醫(yī)學提出了更高、更深層次的要求，也是對醫(yī)生道德與良知的嚴峻挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)生責任倫理問題：道德赤字、人性虧損

1.1 重視技術自主性發(fā)展，忽略醫(yī)學前瞻性責任

科技時代的快速崛起，技術成為醫(yī)學的主體，自主發(fā)展的技術忽略了醫(yī)學仁學宗旨、控制了醫(yī)學理性，并以其帶來的經(jīng)濟利益影響著醫(yī)學的意識形態(tài)，致使醫(yī)學的目的與手段發(fā)生了換位。為了治好疾病去尋求技術和為了發(fā)展技術去治療疾病，兩者似乎只有順序的不同，但實質上卻有本質的差別?，F(xiàn)今很多技術應用的目的在于后者，這也是過度醫(yī)療盛行的原因之一。技術是一把“雙刃劍”，它可以給人類帶來福祉，也可以給人類帶來災難?！安粋Α笔轻t(yī)學倫理原則之一，但真正做到不傷害或無傷害是難以實現(xiàn)的，因為所有醫(yī)療技術，不論打針、吃藥還是手術治療，都具有一定傷害性，基因技術、克隆技術等應用更是后果難料，其關鍵在于醫(yī)生如何應用技術。技術自主化狀態(tài)讓技術的未來結果難以預測，而醫(yī)學需要對醫(yī)療遠期后果承擔倫理責任。

技術自主化發(fā)展給醫(yī)學帶來諸多負面后果[2]，醫(yī)患關系全面物化，醫(yī)生責任意識缺乏，重視技術的既得利益，輕視技術產(chǎn)生的負面效應；無限制的技術干預導致人類機體內(nèi)部生態(tài)環(huán)境遭受破壞，如基因干預、人造器官、混合胚胎，以及濫用抗生素、抗癌藥物等?，F(xiàn)代很多技術結果是不確定的，而將人作為工具的技術行為常常因缺乏前瞻性、預防性評估而使其結果善惡難分。技術的無限探索也讓人體生命碎片化、醫(yī)生只見病而忽略了人，醫(yī)學人性淡化，道德責任缺乏。同時，單純依賴技術的生物醫(yī)學也是一種對人類健康不負責任的醫(yī)療行為。

1.2 重視經(jīng)濟目標導向，忽略醫(yī)療公益性責任

當今醫(yī)學的顯著特征之一是資本主體化，醫(yī)療目標轉變是其主要表現(xiàn)，各個醫(yī)院的中心任務是提高經(jīng)濟效益，多少億的年收入成為醫(yī)院的追求目標，這種以經(jīng)濟效益為導向的醫(yī)療活動引發(fā)的主要負面效應就是過度醫(yī)療普遍化和常態(tài)化，醫(yī)院之間的利益競爭嚴重損害了患者的尊嚴和利益，醫(yī)療資源的合理分配受到嚴重干擾，整體醫(yī)療的公平性與可及性遭遇危機。如以前醫(yī)學希望患者越治越少，而今天醫(yī)院卻希望患者越多越好，各大醫(yī)院憑借技術優(yōu)勢壟斷醫(yī)療市場，經(jīng)濟導向不僅使“看病貴、看病難”狀態(tài)不斷加劇，也大大損害了醫(yī)學公益性原則。

責任倫理是現(xiàn)代醫(yī)學務必關注的重要維度，面對當今醫(yī)學資本帶來的道德虧損，如何協(xié)調(diào)資本經(jīng)濟效益與醫(yī)學公益性之間關系也是當代醫(yī)學亟待解決的重大課題。醫(yī)學也需要資本支持，但與其他商業(yè)資本的顯著差別是醫(yī)學資本涉及的是人的健康與生命。因此，醫(yī)療技術促銷是背離醫(yī)學宗旨的，如果讓不應該吃藥的人吃藥、讓不需要檢查的人接受檢查、讓不用手術的人接受手術等，那就是一種背離醫(yī)學倫理的罪惡活動。

1.3 重視醫(yī)療法律責任，缺乏主動承擔責任的意識

依法行醫(yī)和在行醫(yī)中守法是醫(yī)生的基本底線，但單純的守法并不能給患者帶來真正的福祉，如對于“可救可不救的患者一律不救，可做可不做的檢查一律要做”就是一種缺乏道德的醫(yī)療行為。遺憾的是，這些行為在臨床上并非少見。為了避免醫(yī)患糾紛，很多醫(yī)生只遵循規(guī)定的醫(yī)療程序，接診、問診、檢查、開單、取藥，但對患者心理狀態(tài)漠不關心，甚至因為害怕承擔風險而有意推諉或躲避危重患者。從表面上看這些行為并不“違法”，但卻背離了倫理原則，缺乏主動承擔醫(yī)療風險的責任意識。以前，醫(yī)療法律是為了規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，從而維護患者權益。今天，依法行醫(yī)更多的是為了保護醫(yī)生自己，但卻常常無意識地損害了患者權益。如手術或重大診療之前，醫(yī)生要履行“知情同意”義務，其本意是尊重患者的醫(yī)療選擇權，但實際結果卻常常只是為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，甚至是“推脫”醫(yī)療責任。

可見，由于知識的不對稱性、醫(yī)學的不確定性、行為與內(nèi)心的不統(tǒng)一性，任何完善的機制、體制與規(guī)范也難以完全規(guī)范醫(yī)生的診療行為。就過度醫(yī)療干預而言，很多情況下“過度”的界定并非易事，如常規(guī)技術有效，但醫(yī)生給患者應用高新技術、高檔耗材、高價藥物等也很難定為“違規(guī)”，并且醫(yī)生常常會根據(jù)“診療規(guī)范”、“科學證據(jù)”等給出很多“合理”的專業(yè)解釋。因此，踐行人性化的醫(yī)療需要醫(yī)生內(nèi)在的良知，需要勇于承擔醫(yī)療責任的精神。

1.4 重視醫(yī)療局部責任，忽略醫(yī)學整體性責任

現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)細化，各個專業(yè)科室只重視本專業(yè)的疾病治療，而缺乏對相關科室疾病的考量；著眼局部病變而忽略醫(yī)學整合理念和整體醫(yī)學責任，如治療肝臟疾病忽略了腎臟功能保護；治療顱腦疾病忽略了心臟功能；治療外科疾病忽略了內(nèi)科考量等，多學科協(xié)作理念淡化，對生命的有限性考慮不足。例如，對一個冠心病患者來講，其治療方案常常取決于其就醫(yī)的科室，外科可能會采取搭橋手術，內(nèi)科可能會采取支架治療，而中醫(yī)科可能會建議藥物或飲食調(diào)整等保守治療，盡管每個醫(yī)生都有自己的專業(yè)理由，但對于患者來說應該只有一個是最適宜的方法，醫(yī)生需要有整合意識，從整體上進行醫(yī)療責任考量。

忽略醫(yī)學的整體性責任的行為還表現(xiàn)在：過度醫(yī)療干預增加醫(yī)療的二次傷害；濫用抗生素導致機體自然力下降；超量超范圍應用“殺傷性”藥物導致正常器官損害；生命的有限性在技術的無限干預下持續(xù)受到干擾，甚至忽略醫(yī)學人道精神，將患者當成技術研究的客體，為了提高技術水平而過度使用現(xiàn)代技術，以及單純重視醫(yī)學生物學責任，將臨床醫(yī)療“科學化、數(shù)字化、指標化、標準化”，忽略對患者心理與情感的關護責任等，如此種種行為都是醫(yī)學整體觀的缺失，醫(yī)學整體性責任的缺失。

1.5 重視個人既得利益，忽略醫(yī)學的道德責任

醫(yī)學是維護生命與健康的神圣職業(yè)，如今卻成為社會資本的主要成員，不僅醫(yī)院成為資本開發(fā)的重要領地，醫(yī)療也成為醫(yī)生牟利的主要手段，在各種利益的誘惑下，醫(yī)生的職業(yè)追求也在發(fā)生巨大變化，以至于醫(yī)療腐敗盛行并呈現(xiàn)普遍化趨勢。例如，福建漳州醫(yī)療腐敗案，73家醫(yī)院無一幸免，涉案人員包括全市1 088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員，近90%醫(yī)務人員涉及醫(yī)療腐敗[3]。近年來，藥品提成、耗材回扣盛行，醫(yī)療腐敗的群體性特征明顯，呈現(xiàn)“一查就是一窩”的惡性影響[4]，這反映出當今醫(yī)學的經(jīng)濟化走向已經(jīng)嚴重偏離醫(yī)學方向，致使醫(yī)學倫理缺失、道德淪喪。

醫(yī)療腐敗涉及醫(yī)院領導和醫(yī)務人員兩大利益主體，盡管腐敗現(xiàn)象有多種形式，而“利益”是其共同的接合點，醫(yī)生在醫(yī)療中直接獲取個人經(jīng)濟利益，如收受紅包、藥品回扣、耗材提成等腐敗行為，而領導者則是在非醫(yī)療中間接獲取經(jīng)濟利益，如基建工程、設備購置、藥品及耗材審批、醫(yī)院人員聘用和職務晉升等方面的腐敗行為，但不論利益來源如何，最終都來自患者利益的損害。當今醫(yī)學資本化、商業(yè)化帶來無節(jié)制的自由和私欲膨脹，各種利益吞噬著醫(yī)學的人性，導致醫(yī)學去道德化傾向，道德權威淪喪、德性受到貶損和邊緣化[5]。

2 醫(yī)生責任倫理訴求：一種新的道德思維

2.1 醫(yī)學責任倫理訴求及其當代價值

責任倫理的創(chuàng)立者馬克斯·韋伯(Max Weber)認為，由于行為后果預見和行為自身價值之間有很大距離,責任倫理應將對客觀世界的認定和認知作為重點,在行為選擇時，行動者要十分慎重,并要對行為后果承擔責任[6]。然而，直到20世紀中葉，早期的這種責任倫理才開始受到關注。隨著科學技術高速發(fā)展引發(fā)諸多負面效應，人們不得不對醫(yī)學進行哲學反思，倫理與道德缺失是醫(yī)學面臨的主要危機，很多專家與學者為此進行了不懈努力，但人們卻仍然很難找到化解危機的有效方法，因此，責任或良知就成為人們關注的焦點，醫(yī)生的責任倫理訴求受到廣泛重視并日益興起，20世紀90年代，責任倫理研究也在中國展開。

建立一種新的道德思維是責任倫理的價值所在。它超越了局限性的“自我”思維模式，以“他者”的思維方式對自身行動進行考量，對解決當代醫(yī)學倫理難題具有積極推動意義[7]。由于當代醫(yī)學活動性質已發(fā)生巨大變化，很多醫(yī)學技術是面對未來的，醫(yī)療活動的目的和結果之間常常存有難以預測的復雜聯(lián)系，責任倫理超越傳統(tǒng)倫理的簡單思維模式，強調(diào)人們必須對自身行為的可能后果進行考量，并自愿地、主動地、自覺地承擔行為后果。因此，責任倫理的核心是樹立責任意識，以一種不求回報的、發(fā)自內(nèi)心的良知，履行一種特殊模式的善舉與道德。

2.2 從追溯責任走向前瞻責任

傳統(tǒng)倫理責任的基本形式是事后責任追究，即一種追溯性責任。傳統(tǒng)倫理將行為目的與結果之間視為簡單的因果關系，即通過行為動機評估可以預測行為結果的善惡，不良醫(yī)療后果就是由不良醫(yī)療行為所引發(fā)的。如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，常常是通過醫(yī)療事故鑒定來確定事故原因，從而給予相應處理。然而，現(xiàn)代醫(yī)療活動卻是十分繁雜的系統(tǒng)過程，其最終結果和行動目的之間常常具有很大不確定性和不可預知性[8]。如基因改造技術就有可能在幾百年之后對后代人的利益產(chǎn)生損害，而判斷行動的利害結果卻只能依賴當代人的意志進行預測，這就需要醫(yī)學拓展倫理思維、尋求一種具有預見性的倫理模式，而只關注當前醫(yī)療效果不考慮以后可能帶來的不良結果是對人類的不負責任。

責任倫理的興起是傳統(tǒng)倫理的發(fā)展，以行動主體的最終結果為導向，要求人們開發(fā)和應用不確定性技術時要特別慎重，其所承擔的是一種預防性責任或前瞻性責任，在不良結果出現(xiàn)之前就要充分預測到其對未來的影響，并承擔由此帶來的倫理與道德責任。如對早發(fā)現(xiàn)的腫瘤就要早期“殺死”或“毒死”，但其中有很多微小腫瘤以后未必就會成為“癌”而危及生命，就如小時候淘氣的孩子長大后不一定成為壞人一樣，如果統(tǒng)統(tǒng)從小就“趕盡殺絕”豈不是過猶不及。今天，盡管人們還不能準確預測現(xiàn)代醫(yī)學技術可能帶來的未來風險，但至少要有責任意識、風險意識，知道自己能做和不能做什么，審慎選擇和應用臨床效果不確定的新技術，并盡可能應用那些風險確定、效果良好、副作用少的適宜技術，只有在傳統(tǒng)技術無能為力的情況下，才可以考慮嘗試這些新技術。

2.3 從有限性責任走向無限性責任

責任倫理秉承的是對自然可持續(xù)和對人類未來負責的思想，要求醫(yī)生自覺地為自己設定責任限度。近期責任或有限責任是醫(yī)學倫理基本要求,醫(yī)生要對患者治療過程負責、對自己選擇的醫(yī)療技術負責、對患者的生命安全負責等。傳統(tǒng)倫理準則主要關注“圍醫(yī)療期”的有限責任，重視醫(yī)生的職業(yè)義務、展現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)良心和對患者的忠誠，但僅僅做好治病救人的醫(yī)療工作還是遠遠不夠的。就腫瘤治療來講，外科醫(yī)生不能僅著眼于切除腫瘤或器官，還要對手術的遠期效果進行考量，決不能發(fā)生類似手術很成功，患者卻因為“自身因素”而死亡的悲慘結果。同樣，基因干預技術已經(jīng)讓很多癌癥患者獲益，但由于癌癥的機制仍不清楚，醫(yī)學也要對該技術遠期影響負責，決不能給子孫后代留下遺憾?？梢?，醫(yī)生只有拓寬自己的倫理思維，才能讓現(xiàn)代醫(yī)學真正成為人類健康的守護者。

醫(yī)療活動對社會和人類未來所承擔的普遍責任是醫(yī)學的遠期責任或無限責任，要求醫(yī)生在做好近期醫(yī)療工作的同時，更要關注醫(yī)學對人類未來生存狀態(tài)、社會可持續(xù)狀態(tài)的遠期責任，對全人類的健康和福祉負責。例如，治療現(xiàn)存疾病要避免損害正常器官；應用抗生素要避免整體菌群失調(diào)；殺滅癌細胞要避免傷害機體免疫功能；醫(yī)療干預要避免降低機體的自然力；應用不確定性技術要考慮其遠期影響等。因此，醫(yī)學責任倫理的視野更廣闊，它正從近期的有限責任向遠期的無限責任擴展。

2.4 從個體性責任走向集體性責任

醫(yī)療主體應盡的醫(yī)療義務是傳統(tǒng)倫理的主要責任，要求醫(yī)生遵守基本的倫理原則和醫(yī)療規(guī)范，對于違反醫(yī)療原則而引發(fā)的醫(yī)療傷害，醫(yī)生要承擔相應醫(yī)療責任和經(jīng)濟補償責任。這種傳統(tǒng)的倫理責任主要是針對醫(yī)生個體行為的應當性。然而，現(xiàn)代醫(yī)療技術活動常常是一種集體行為，醫(yī)療活動的行為主體可以是一個多環(huán)節(jié)、多主體的“聯(lián)合體”，對于具體醫(yī)療事件常常難以找到確切的追責對象，如按醫(yī)院規(guī)定引發(fā)的過度醫(yī)療；按“指南”規(guī)范產(chǎn)生的不良反應；按“科學”標準出現(xiàn)的誤診情況等，盡管患者受到損害，但醫(yī)生卻不是唯一的責任主體。

鑒于當今醫(yī)療風險問題并非是醫(yī)生個體所能把握的，醫(yī)療責任也需要從個體性責任向集體性責任轉化，承擔醫(yī)學責任的主體不僅僅是醫(yī)生，也包括整個醫(yī)療活動各相關利益集團，如過度醫(yī)療干預的責任主體并非只有醫(yī)生個體，也包括醫(yī)療機構、醫(yī)療器械、醫(yī)藥公司以及政府機關等，應進行集體反思并承擔相應責任。當今大量醫(yī)學責任問題是個體性倫理規(guī)約所難以解決的，而是需要整個醫(yī)學相關主體共同努力，責任主體不僅要履行臨床醫(yī)療職能，也要主動接受社會監(jiān)督與檢查，并承擔集體性責任。

2.5 從“自我”思維走向“他者”思維

傳統(tǒng)倫理是以“自我”為圓心的道德思維，所謂“推己及人”就是以“己”為邏輯起點進行道德判斷，即一種以身為度、以己量人的思維方式?！凹核挥?，勿施于人”是醫(yī)學倫理的基本原則，就是說自己不想要的東西不能強加給別人，或自己認為好的東西才能給別人用。但實際上，醫(yī)生認為好的患者不一定認為好；醫(yī)生證明有效的方法給患者用了不一定有效；醫(yī)生認為治療效果很成功，但患者可能感覺不是最滿意。這種道德思維的問題在于缺乏“他者”維度，以“自我”為圓心，將他人納入自己的圓圈內(nèi)，把自己當作同類的領導者，這種道德思維的實質就是權威者的獨白，反映的是“領導者”意愿。

在“自我”之外發(fā)現(xiàn)了“他者”是責任倫理核心，并將“他者”視為責任倫理的邏輯起點[9]，站在“他者”的立場上，以“他者”的需求決定自己的行為目標，從而矯正以“己”為邏輯起點的思維偏差。責任倫理強調(diào)“他者”的差異性思維，“他者”是不可簡約的、不可類比和不可同化的。他人始終是一個他者，不能以“我”或另一個存在者的屬性作為衡量“他”的標準。每個人都有自己看世界的獨特感受，彼此都是他者，每個他者都是一個圓的圓心。責任倫理主張對話倫理，它不接受權威的獨白，也不接受先驗自我的獨白，而是強調(diào)真正的對話。就醫(yī)學而言，不是科學證明的就是真理，不是“證據(jù)”證明的就是診斷標準，現(xiàn)在認為有利的技術在未來不一定都正確，最終要以實際的真實世界做裁決，要站在他者立場上，認真考慮患者的意愿、未來的影響、遠期的效果以及對機體自然力和自然生態(tài)環(huán)境的作用。

3 結語

當今醫(yī)學危機主要源于醫(yī)學的資本主義走向，源于醫(yī)學倫理責任的匱乏與淡出，而倫理責任是化解醫(yī)學風險的著力點，一切醫(yī)療制度與實踐行為都要出于責任而非僅僅是符合責任。責任倫理是一種高尚的倫理思維，它超越傳統(tǒng)的權利與義務的對等關系，將自身責任視為一個非對等、非對稱的自愿責任，是一種自然的、先定的、絕對的發(fā)自內(nèi)心的道德責任[10]。盡管這種新的理論思維在實踐層面上仍面臨重重困難[11]，但我們必須超越自我，提高責任意識，踐行一種不求回報的責任倫理；挑戰(zhàn)心靈，建立善性理念，履行主動承擔的醫(yī)療責任，為社會可持續(xù)、為人類健康與后代造福?？梢?，責任倫理的精神氣質正應了裘法祖老先生的一句格言，“德不近佛者不可為醫(yī)，才不近仙者不可為醫(yī)”。要成為一名好醫(yī)生不僅需要具備精湛的醫(yī)術，更要具有善良的人格，在預測技術存在未來風險時，絕不能把整個人類健康拿來當賭注，必須讓科學技術真正對人類未來和子孫后代負責。