張珮聞，彭 一，郝聞致，張 軍

(暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632)

五臟苦欲補(bǔ)瀉理論出自《素問·藏氣法時(shí)論》，是根據(jù)臟腑自身生理病理變化確立的補(bǔ)瀉理論，該理論不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中傳統(tǒng)的虛實(shí)補(bǔ)瀉理論，也不同于陰陽五行分類下的五味補(bǔ)瀉。五臟苦欲補(bǔ)瀉理論不是固定不變的，而是辨證的、靈活的，是屬于在時(shí)間空間上動(dòng)態(tài)變化的獨(dú)特理論體系。每一種藥味都有補(bǔ)瀉兩個(gè)方面，根據(jù)各個(gè)臟腑生理病理的特點(diǎn)不同而不同[1]。

《素問·藏氣法時(shí)論》有言：“肝苦急，急食甘以緩之。肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之；心苦緩，急食酸以收之。心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之。肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之；腎苦燥，急食辛以潤之。腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中五味苦欲補(bǔ)瀉理論涉及“五味”“苦欲”“補(bǔ)瀉”“臟”四個(gè)概念，“五味”是藥物的功能基礎(chǔ)，“苦欲”是五臟的生理病理特性，“補(bǔ)瀉”是藥性的作用方式，“臟”為藥性發(fā)生作用的載體[2]。

有學(xué)者提出冠心病的治療，前期以辛苦咸溫打通心陽，中期注重調(diào)護(hù)心陰、心陽，后期以酸味來救急；也有學(xué)者認(rèn)為糖尿病的病因?yàn)楦蕽醿?nèi)滯，提出“以酸勝甘”的治療思路；另有學(xué)者運(yùn)用“苦欲補(bǔ)瀉理論”為指導(dǎo)原則，治療失眠疾病，調(diào)理相應(yīng)五臟功能以安其神、復(fù)其性，隨其所喜，避其所惡，從而“效如桴鼓”[3]。還有學(xué)者認(rèn)為，甘麥大棗湯作為甘緩劑的代表方，常被后世醫(yī)家用來治療“肝苦急”之證，即“肝苦急，當(dāng)食甘以緩之”；酸棗仁湯取心之“急食酸以收之”，配甘草酸甘化陰，共奏安神寧心之功。理中湯溫中健脾燥濕，是治療太陰脾臟虛寒證之主方，即“脾苦濕、急食苦以燥之”。葶藶大棗瀉肺湯主治證屬邪壅于肺，肺氣上逆，治以瀉肺逐邪，方中葶藶苦寒，能開泄肺氣，李東垣所言：“葶藶大苦寒，氣味俱厚，不減大黃，又性過于諸藥，以泄陽分肺中之閉，亦能泄大便，為體輕象陽故也”，合“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”之義。腎氣丸主治腎陽不足、腎氣虧虛、封藏失職之證。《本草綱目》有云：“肉桂下行，益火之原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也。”[4]亦有學(xué)者認(rèn)為《湯液經(jīng)法》中五臟大小補(bǔ)瀉湯在五臟苦欲補(bǔ)瀉法則的基礎(chǔ)上結(jié)合五行生克制化形成了自己獨(dú)特的補(bǔ)瀉規(guī)律，是對(duì)五臟苦欲補(bǔ)瀉法則內(nèi)容的豐富與發(fā)揮[5]。

明代醫(yī)家繆希壅在《本草經(jīng)疏》中有言：“五臟苦欲補(bǔ)瀉乃用藥第一義。五臟之內(nèi)，各有其神，神各有性，性復(fù)各殊，神也者，陰陽不測(cè)之謂也?！笨嘤撸q言好惡也，違其性故苦，遂其性故欲。欲者，本神之所好也，即補(bǔ)也?？嗾撸潜九K之神所惡也，即瀉也。該理論對(duì)于臨床遣方用藥，臟腑辨證論治有重要指導(dǎo)意義。中藥的四氣五味理論讓臨床醫(yī)師有選擇藥物的新思路——“性味”和“功效”相結(jié)合的治療方式將會(huì)得到更加全面的應(yīng)用，讓中藥的使用更具有科學(xué)性和穩(wěn)定性[3]。沈英森教授為廣東省名中醫(yī)，從事教育、臨床40多年，從2003年起先后擔(dān)任第三批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療內(nèi)科雜病。通過總結(jié)沈教授臨床經(jīng)驗(yàn)，探析五臟苦欲補(bǔ)瀉理論，以饗同道。

1 五臟苦欲補(bǔ)瀉理論概述

1.1 理論溯源

五臟苦欲補(bǔ)瀉理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是根據(jù)臟腑自身生理病理變化確立的補(bǔ)瀉理論，其具體用藥在《湯液經(jīng)法》中已有所體現(xiàn)，在《傷寒雜病論》中得到確立。該理論不著眼于單一臟腑的虛實(shí)調(diào)理，而是以五行生克制化的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)。五臟苦欲補(bǔ)的重點(diǎn)是本臟與本臟的子臟，針對(duì)于本臟進(jìn)行病理狀態(tài)的調(diào)整，而針對(duì)于子臟則主要進(jìn)行強(qiáng)化預(yù)防。通過對(duì)于五行生克變化的把握以及針對(duì)臟腑疾病傳變的提前介導(dǎo)，來恢復(fù)臟腑本身的正常功能。

1.2 苦欲補(bǔ)瀉的含義

苦欲補(bǔ)瀉作為一個(gè)整體，要從整體思維來把握，其核心應(yīng)該為“欲”，“欲”為“想要，需要”之意，在這里就是指本臟生理特性的發(fā)揮，而逆其所欲謂之“苦”，“苦”即“使困苦，困于”，有難以忍受之意。苦欲理論，應(yīng)先明確其所欲，后明確其所苦，而補(bǔ)瀉則為苦欲理論的補(bǔ)充。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出：“違其性則苦，遂其性則欲，本臟所惡，即名為瀉，本臟所喜，即名為補(bǔ)?！蔽迮K所欲，即順應(yīng)五臟生理特性;五臟所苦，即與五臟生理特性相悖。五味所起作用，順五臟之性者為補(bǔ)，逆五臟之性者則為瀉[6]。

1.3 五臟苦欲補(bǔ)瀉理論與虛實(shí)補(bǔ)瀉理論的區(qū)別

首先就“補(bǔ)瀉”的本義而言，五臟苦欲補(bǔ)瀉所針對(duì)的是臟腑氣機(jī)運(yùn)行的偏性[7]，是無實(shí)質(zhì)性的功能調(diào)整；而虛實(shí)補(bǔ)瀉則是針對(duì)于陰陽氣血津液的“有余”與“不足”進(jìn)行的調(diào)整，是實(shí)質(zhì)性的互補(bǔ)。其次五臟苦欲補(bǔ)瀉的每一個(gè)藥味都有補(bǔ)瀉兩個(gè)方面，根據(jù)各個(gè)臟腑生理病理特點(diǎn)而有所不同，而虛實(shí)補(bǔ)瀉則是固定的，不同性味有其具體的作用。例如肝喜疏泄條達(dá)，辛味藥能散郁行氣，順肝所欲故稱之“補(bǔ)”；味酸之品收斂，與肝性疏達(dá)相違，故謂之“瀉”[8]；又如王好古在《湯液本草》中提出“以芍藥之酸瀉肝、五味子之酸補(bǔ)肺”；而虛實(shí)補(bǔ)瀉則認(rèn)為酸味藥可以滋陰生津、補(bǔ)養(yǎng)血液，不隨具體的臟腑虛實(shí)的實(shí)質(zhì)性變化而改變。

2 病案舉隅

3.1 金水六君煎治療咳嗽

沈英森教授在治療咳嗽時(shí)，重視從腎論治，肺腎相生，常用金水六君煎加減治療內(nèi)傷久咳伴無痰或少痰，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、小兒久咳、老年痰濕等肺系病證。此方通過金水合治，攻補(bǔ)兼施以達(dá)到祛痰培本、宣肺納腎的效果。論其病機(jī)，一是肺腎陰虛，血?dú)獠蛔?，痰濕?nèi)阻；二是腎氣不足，水泛為痰，故臨床上對(duì)于臟氣虛損兼有痰濁者，均可使用此方加減而獲效[9]。此方通過雙理金水，攻補(bǔ)兼施達(dá)到宣肺納腎、祛痰培本的目的。沈教授常于患者復(fù)診時(shí)在此方的基礎(chǔ)上加牛蒡子、紫菀和崗梅根，每獲良效[10]。舉具體病案如下。

患者甄某，女，76歲，2018年11月15日初診，訴反復(fù)咳喘4月余，痰白清稀，氣促，晨起頭暈，手足無力，腰部酸痛，舌質(zhì)淡、苔白厚，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)診斷：喘證(腎不納氣、痰濕內(nèi)擾)。治以補(bǔ)腎納氣、化痰平喘為法，予金水六君煎加味：處方：熟地20 g，茯苓15 g，鉤藤(后下)、法半夏、陳皮、浙貝各10 g，炙甘草、桔梗各5 g，生姜3片。7劑，1劑/d，水煎服。2018年11月22日二診，訴咳嗽、氣促減，咽干。上方加黨參15 g、五味子5 g、麥冬10 g。方藥對(duì)證，續(xù)服14劑。2018年12月06日三診，上證減，續(xù)服14劑鞏固療效。次月隨訪，諸證俱平。

按：本案為典型的年邁氣血不足，肺腎虛寒，水泛為痰，屬金水六君煎之證。腎為先天之本，內(nèi)存真陰真陽，是各臟陰陽之根本，肺腎為母子關(guān)系，兩者相生相用，肺之氣陰耗損，久則腎亦受損，腎陰可滋肺陰[11]?！澳I苦燥，急食辛以潤之……虛則熟地黃、黃柏補(bǔ)之”，因而以熟地為君之金水六君煎養(yǎng)陰化痰?！胺慰嗌夏妫笔晨嘁孕怪?。欲收，急食酸以收之，以辛瀉之”，浙貝苦寒，桔?？嘈?，合用辛苦以泄上逆之氣?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為厥陰風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，其性急，急則有化火生風(fēng)之變[12]，變則眩暈。“肝苦急，急食甘以緩之”，因而配伍鉤藤，其性甘微寒，以甘之味平肝之急則眩暈得平。甘入脾，脾實(shí)則不受肝乘，符合“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意。另外脾實(shí)則可以養(yǎng)肺金，肺金得養(yǎng)則可以實(shí)肝木[13]。

3.2 雞內(nèi)金、谷芽治療消化系統(tǒng)疾病

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，沈教授臨證過程中多重視脾胃，脾胃功能正常，水谷精微才能得以輸布五臟。同時(shí)，脾胃乃中焦健運(yùn)之樞紐，脾升胃降的機(jī)能失常，則可能出現(xiàn)腹脹、泄瀉、痰飲、水腫等。沈教授認(rèn)為，雞內(nèi)金配伍谷芽能夠護(hù)胃氣、資健運(yùn)、助消化，在機(jī)體氣機(jī)失常時(shí)，可在辨證基礎(chǔ)上加入內(nèi)金谷芽，能暢達(dá)樞紐之氣機(jī)；在治療消化系統(tǒng)疾病屬虛證時(shí)，可在選用補(bǔ)益之品的同時(shí)，配伍內(nèi)金、谷芽，能防藥物過補(bǔ)以生滋膩積滯，有以通為補(bǔ)之意。沈教授常在治療不寐時(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上使用谷芽雞內(nèi)金與安神藥物配伍，以達(dá)消食和胃之效，乃取“胃不和則臥不安”之意。沈教授在使用谷芽與內(nèi)金配伍時(shí)，因谷芽質(zhì)輕，常取谷芽30 g、內(nèi)金10 g，谷芽亦可取稻芽替用。此藥對(duì)乃甘味之屬，甘能入脾，甘以緩之，以甘補(bǔ)之。舉具體病案如下。

患者易某，女，79歲，2018年11月22日初診，訴胸前區(qū)悶痛2月余，自覺有牽引感，口淡納差，易動(dòng)怒，二便可，舌質(zhì)紅、苔薄干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胸痛；中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀)。處方：佛手、郁金、薤白、雞內(nèi)金各10 g，丹參、赤芍、枳殼、瓜蔞皮各15 g，谷芽30 g、紅曲6 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年11月29日二診，患者訴胸部疼痛減輕，口淡依舊，舌脈同前，方藥對(duì)證，守上方加菖蒲15 g，繼續(xù)服藥1周以固療效。于次月隨訪，患者訴諸證減除。

按：沈教授引《金匱》之意以栝樓薤白白酒湯化裁，此方為辛苦甘溫之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“木能生火，肝乃心之母?！毙乇圆∥辉谛模鴱母握撝危?，其性欲散，辛以散之，解其束縛也，是散即補(bǔ)也。辛可以散，以甘之栝樓，緩肝之急，又辛之薤白配伍辛苦之佛手、郁金、菖蒲之屬，以散肝郁。又肝與膽、脾與胃之經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，其一旦受病，邪氣就可由此及彼，或由彼及此[14]。“脾苦濕，急食苦以燥之，欲緩，急食甘以緩之，以甘補(bǔ)之……脾為倉廩之官，主運(yùn)動(dòng)磨物之臟。燥，其性也，宜健而不宜滯……稼穡之化，故甘先入脾。性欲健運(yùn)，氣旺則行”，故以甘味之屬內(nèi)金、谷芽、紅曲以資脾胃。

3.3 白術(shù)、草決明治療不寐

沈教授在臨床上常使用白術(shù)配伍草決明用于治療各種原因引起的便秘，如老年性便秘、習(xí)慣性便秘等，有良好的臨床效果。同時(shí)此藥對(duì)對(duì)于治療腰膝及下肢關(guān)節(jié)痹痛、痿弱無力如中風(fēng)后遺癥、帕金森等病證亦有很好的治療作用[15]。臨床上兩者常等量使用，一般用量30～60 g，白術(shù)味甘苦溫，草決明味甘苦咸微寒，兩者藥性相對(duì)，合用不溫不燥，大量的草決明具有滑腸緩瀉之功，再配伍大量的白術(shù)，益氣健脾，又理氣通腑，無偏頗之弊。舉具體病案如下。

患者江某，女，41歲，2019年3月16日初診，訴近4年來，睡眠差，半夜易醒，夢(mèng)多，大便秘結(jié)，小便正常，口干，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐(心肝陰虛)。處方：川芎10 g，茯神15 g，知母10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，白術(shù)30 g，草決明30 g，炙甘草5 g，生牡蠣30 g，燈芯1 g，石斛10 g。共7劑，1劑/d，水煎服。7劑后，睡眠明顯改善，囑續(xù)服。

按：此病案病位在心肝，乃虛煩之證，沈教授治以酸棗仁湯化裁合潤腸及安神之品。《金匱要略》曰：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！彼釛椚蕼细市了嶂?，以川芎之辛散肝，棗仁之酸收心，炙甘草茯神之甘以緩肝、瀉心。沈教授加入牡蠣及燈芯咸淡之品，乃心欲軟需以咸以軟心，白術(shù)配伍草決明，兩者都為甘苦之品，脾之苦欲中，又能以甘補(bǔ)脾，以苦瀉脾，一補(bǔ)一瀉，理氣通腑，符合“通補(bǔ)”之意。

4 結(jié)語

臟腑辨證論治，是中醫(yī)臨床診療的核心，五臟苦欲補(bǔ)瀉理論是其重要組成部分，正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中所言：“夫五臟之苦欲補(bǔ)瀉，乃用藥第一要義，不明乎此，不足以言醫(yī)?！迸R床治病時(shí)，必須將證候的表里寒熱虛實(shí)性質(zhì)、臟腑的喜惡、藥物的性味歸經(jīng)特點(diǎn)等因素納入綜合考慮，方能取得更好的效果。五臟苦欲補(bǔ)瀉理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將此理論作為指導(dǎo)臨床用藥的基本原則，并對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)價(jià)并充分利用具有重要的臨床意義。