彭熙文，楊少鋒，聶 穎，陳子靈

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

慢性下腰痛是持續(xù)超過 3個月，或超過預期治愈期的疼痛，是現(xiàn)代社會最常見的疼痛類型，可以發(fā)生在全年齡段的人群，已經成為世界上最普遍的公共健康問題[1]。70%～80%的成年人一生中都會經歷該病[2]。慢性下腰痛的特征為肋緣和下臀之間的疼痛或不適持續(xù)超過 12周，下肢可無癥狀。慢性下腰痛可根據(jù)癥狀分類，最常見的是非特異性下腰痛[3]。每年約有 36%的成年人至少出現(xiàn)一次下腰痛[4]。慢性下腰痛已經成為臨床常見疾病，嚴重影響人們日常生活。現(xiàn)有的治療手段包括一系列不同的干預策略，包括手術、藥物治療和康復等。2017年ACP指南中建議將非藥物治療作為治療慢性下腰痛的首選療法[5]。非藥物治療包括功能鍛煉、牽引、針灸、物理療法等，其中功能鍛煉和腰椎牽引治療均可對腰痛癥狀有所改善，本文旨在搜集功能鍛煉和腰椎牽引治療慢性下腰痛的國內外文獻，運用Meta分析的方法比較兩種治療方法的療效，為臨床非藥物保守治療慢性下腰痛提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索范圍：計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索語種：語種不限。檢索時間：自建庫至2020年2月20日。

1.2 納入標準

①研究對象：慢性下腰痛患者；②干預措施：必須包括功能鍛煉作為干預措施；③對照措施：必須采用牽引作為對照措施；④結局指標：至少包括有效率、并發(fā)癥、治療時間、臨床觀察量表中一項；⑤研究設計：必須為國內外發(fā)表的隨機對照試驗。

1.3 排除標準

①研究為非隨機對照試驗；②干預措施不符合；③未進行統(tǒng)計分析及統(tǒng)計或統(tǒng)計學方法不當?shù)奈恼?；④包含腰椎壓縮性骨折或強直性脊柱炎引起的下腰痛；⑤綜述文章或其他Meta分析；⑥動物實驗。

1.4 檢索策略

計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集關于功能鍛煉和腰椎牽引治療慢性下腰痛的文章，檢索采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略，同時手工檢索以補充相關文獻。英文檢索詞包括Exercise、Traction、Low back pain等；中文檢索詞包括慢性下腰痛、功能鍛煉、牽引等詞。以Pubmed為例，具體檢索策略見表1。

1.5 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者對數(shù)據(jù)進行提取，并且進行交叉核對，如出現(xiàn)分歧，則互相協(xié)商解決或請第三方進行裁決。數(shù)據(jù)提取的主要內容包括：①文章基本信息：作者、發(fā)表年份、標題、文章出處等；②研究對象基本特征：包括樣本量、性別、年齡等；③文章結局指標：包括有效率、復發(fā)率、治療時間、臨床觀察量表等。

1.6 質量評價

采用Cochrane手冊進行質量評價，根據(jù)手冊內容包括：①序列產生；②分配隱藏；③盲法；④不完全結局資料；⑤選擇性報告結局；⑥其他偏倚；逐條按“是”“否”“不清楚”進行質量評價。

表1 Pubmed檢索策略

1.7 統(tǒng)計分析

運用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析，將納入的數(shù)據(jù)繪制森林圖；觀察數(shù)據(jù)的異質性(I2)和有效性(P值)，當I2>50%時說明合并數(shù)據(jù)具有異質性，效應模型采用隨機效應模型；當I2<50%時說明合并數(shù)據(jù)無明顯異質性，效應模型采用固定效應模型。有效性觀察P值，當P>0.05說明數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上無意義，P<0.05時說明數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上有意義。對于效應尺度的選擇，連續(xù)性變量選擇加權均數(shù)差(WMD)或SMD，二分類變量選擇比值比(OR)。當I2>50%，合并數(shù)據(jù)存在異質性時可進行敏感性分析和亞組分析，分析結果是否穩(wěn)健及異質性的來源。

1.8 偏倚分析

根據(jù)Meta分析結果在RevMan5.3軟件上繪制漏斗圖(Funnel plot)，觀察漏斗圖是否對稱，從而判斷納入的研究是否存在偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到文獻1 101篇，經篩查后最終納入15篇[6-20]，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 文獻基本特征

最終共納入文獻15篇，均為隨機對照試驗。研究中共納入患者1 370名，其中男性551名，女性436名，其中有383名患者未詳細說明性別；功能鍛煉共674例，牽引患者共696例，具體情況見表2。

2.3 質量評價

納入的15篇文獻均為隨機對照試驗，其中有6篇[6-7，15，18-20]描述了隨機方法，15例中均未描述分配隱藏，15例中有1篇[8]描述了運用單盲，其余均為描述運用盲法；所有文獻中的結局指標完整并未出現(xiàn)缺失；所有文章中均無選擇報道偏倚；所有文獻均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚；所有文章中均描述患者年齡性別基線一致；根據(jù)Cochrane手冊的風險偏倚評價工具，所有文獻質量評估見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治愈率 所納入的文獻中共有5篇[6-8，12，19]文獻報道了治愈率的結果，其中功能鍛煉組共納入313例，牽引組共納入341例，共計654例納入研究，異質性檢驗分析I2<50%，P=0.28表示納入研究具有同質性，采用固定效應模型。分析結果顯示合并效應量(OR=1.89)；95%置信區(qū)間(95%CI[1.36，2.64])；Meta分析結果顯示Z=3.77，P=0.000 2。數(shù)據(jù)表明納入的研究具有統(tǒng)計學意義，且功能鍛煉組對于慢性下腰痛的治愈率優(yōu)于牽引組。具體見圖3。

表2 納入文獻的研究特征

圖2 文獻質量評價

圖3 治愈率森林圖

2.4.2 腰椎關節(jié)活動度 共有4篇[10，14，16，17]文獻報道了腰椎關節(jié)活動的改變，總納入患者216人，其中功能鍛煉組108人，牽引組108人，異質性檢驗分析I2<50%，P=0.34，表示納入研究同質性，采用固定效應模型。分析結果顯示MD=2.6，95%CI[2.00，3.31]；Meta分析結果顯示Z=7.93，P<0.000 01。數(shù)據(jù)表明，納入研究在統(tǒng)計學上具有意義，在改善慢性下腰痛患者腰椎關節(jié)活動度方面，功能鍛煉組優(yōu)于牽引組。具體見圖4。

圖4 腰椎關節(jié)活動度森林圖

2.4.3 疼痛評分 共有6篇[11，14，15，18-20]文獻報道了疼痛評分的改變，總共納入472名患者，其中功能鍛煉組240人，牽引組232人，異質性檢驗分析I2=97%，P<0.000 01表明納入研究數(shù)據(jù)具有異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示SMD=-1.79，95%CI[-3.05，-0.54]，Z=2.80，P=0.005。數(shù)據(jù)表明，在改善慢性下腰痛患者疼痛方面，功能鍛煉優(yōu)于牽引。具體見圖5。

2.4.4 功能評分 共有11篇[8-11，13-17，19-20]文獻報道了功能評分的改變，共納入760名患者，其中功能鍛煉組381人，牽引組379人。異質性檢驗分析I2=69%，P=0.000 4表明納入研究具有異質性，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示SMD=-1.08，95%CI[-1.36，-0.79]，Z=7.51，P<0.000 01。數(shù)據(jù)表明，在改善慢性下腰痛患者腰部功能方面，功能鍛煉優(yōu)于牽引治療。具體見圖6。

圖5 疼痛評分森林圖

圖6 功能評分森林圖

2.4.5 偏倚分析 對以功能評分為結果的研究[8-11，13-17，19，20]進行分析，繪制漏斗圖，從圖上來看，漏斗圖不完全對稱，說明存在一定的發(fā)表偏倚。具體見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

慢性下腰痛為臨床常見疾病，發(fā)病率高，復發(fā)率也非常高[21]。造成慢性下腰痛的原因很多，大部分慢性下腰痛患者主要是由長期不良生活習慣造成。功能鍛煉作為簡單經濟且便捷的一種治療方法，在臨床中受到了越來越多臨床醫(yī)生的推薦，對于患者不良生活習慣的改變有一定作用。但功能鍛煉的療效需要與其他保守治療進行對比，從而可以更好地指導臨床醫(yī)生對于保守治療的選擇。

從納入的15篇文獻的結局指標來看，功能鍛煉在治療慢性下腰痛的治愈率、改善腰椎關節(jié)活動度、改善疼痛、改善腰部功能方面均優(yōu)于腰椎牽引。在復發(fā)率方面，兩篇研究[11，12]報道了復發(fā)率，但納入研究的文獻較少，有效性監(jiān)測顯示P=0.1，表明納入的統(tǒng)計數(shù)據(jù)無意義，對于復發(fā)率方面仍然需要更多大樣本的隨機對照研究。

本研究存在以下局限性：①納入的文章對于隨機對照的方法、盲法、分配隱藏原則均未進行具體的描述；②文獻中的功能鍛煉方法沒有統(tǒng)一，可能造成一定的偏倚；③研究對象的納入標準未統(tǒng)一，并且有些納入的文章對于研究對象性別沒有描述；④本研究存在一定的異質性，但從原始文獻研究中獲得的數(shù)據(jù)有限，未討論異質性的來源。

綜上所述，在慢性下腰痛的非藥物和非手術治療中，功能鍛煉相比于腰椎牽引在改善患者疼痛、腰椎功能、腰椎活動度、治愈率方面均有優(yōu)勢，但研究仍然需要更多高質量的大樣本、多中心隨機對照研究予以確認。同時對于結局指標的選取應采用國際公認的標準。對于隨機方法、盲法、分配隱藏原則應該盡可能詳細，從而減少偏倚而使結果更加可信。