李芳芳，李崇巍

(天津市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，天津 300134)

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，1967年由川崎富首先報(bào)道，是一種急性系統(tǒng)性血管炎，18～24 個(gè)月兒童為高發(fā)人群，亞洲多發(fā)，日本發(fā)病率最高，2014 年日本川崎病發(fā)病率為308/10 萬(wàn)[1]。非洲和拉丁美洲僅有少數(shù)病例，2000—2004年我國(guó)北京地區(qū)5 歲以下兒童川崎病的發(fā)病率為40.9/10萬(wàn)～55.1/10萬(wàn)，近年來(lái)有上升趨勢(shì)[2-3]。川崎病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，病理上主要累及中小動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈受累最為嚴(yán)重，是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童后天獲得性心臟病最主要病因[4-5]。川崎病冠狀動(dòng)脈病變(coronary arterial lesions，CAL)包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysm，CAA)，約25%未經(jīng)治療的川崎病患兒可發(fā)生CAL，治療后CAL的發(fā)生率降低至3%～5%[6]。川崎病急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療為靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)聯(lián)合大劑量阿司匹林，10%～20%的患兒出現(xiàn)IVIG無(wú)反應(yīng)或IVIG抵抗，其定義為川崎病患兒首次應(yīng)用IVIG治療36 h后仍持續(xù)發(fā)熱或再度發(fā)熱，此類患兒發(fā)生CAL的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)在川崎病治療中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，一般作為IVIG抵抗的補(bǔ)救措施。近年來(lái)研究證實(shí)，GC能夠縮短川崎病熱程、降低CAL風(fēng)險(xiǎn)[8]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新聲明表示，GC也可用于預(yù)估IVIG無(wú)反應(yīng)和CAA高風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療，但臨床上并沒有得到廣泛應(yīng)用[9]?，F(xiàn)就川崎病初始治療使用GC的研究進(jìn)展予以綜述，以增進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)GC防治作用的了解。

1 GC在川崎病治療中的作用

1.1抗炎作用 川崎病是急性全身中小血管炎癥，可累及多個(gè)臟器，不同時(shí)期川崎病的血管炎表現(xiàn)不同，早期以血管中膜水腫為主，炎癥細(xì)胞逐漸波及浸潤(rùn)血管全層，進(jìn)一步侵犯全身血管。血管內(nèi)皮損傷是川崎病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，川崎病急性期中性粒細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞聚集于冠狀動(dòng)脈，血管屏障遭受破壞，釋放細(xì)胞因子、黏附分子等彌散到血管壁，引起免疫損傷，導(dǎo)致血管壁水腫、彈性纖維斷裂、彈力層破壞，引起血管重構(gòu)，形成冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或CAA。GC作為經(jīng)典的抗炎藥物，具有很強(qiáng)的抗炎效果和免疫抑制作用，可用于多種血管炎相關(guān)性疾病，如大動(dòng)脈炎、免疫復(fù)合物性小血管炎以及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎等[10]。

1.1.1細(xì)胞因子 川崎病急性期免疫系統(tǒng)異常激活、T淋巴細(xì)胞異常活化是川崎病免疫反應(yīng)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，輔助性T淋巴細(xì)胞過(guò)度活化產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，主要炎癥因子為白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和血清C1q/TNF相關(guān)蛋白-1等[11-12]。IL-1信號(hào)途徑可能是川崎病發(fā)病的主要途徑，川崎病急性期IL-1通路基因上調(diào)，外周血IL-1水平升高，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，釋放入血后可引發(fā)炎癥的瀑布效應(yīng)，并進(jìn)一步誘發(fā)血小板活化因子，形成血栓。單核細(xì)胞趨化蛋白-1以及IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-17等與川崎病炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，其中IL-6參與川崎病血管內(nèi)皮損傷，與CAA的形成密切相關(guān)[13-17]。急性期主要治療目的為降低川崎病血液中炎癥因子水平。GC與受體結(jié)合后，可通過(guò)抑制核因子κB活性，減少炎癥因子釋放，從而達(dá)到抗炎效果。與單用IVIG相比，GC與IVIG聯(lián)用可以快速降低川崎病患者的單核細(xì)胞趨化蛋白-1、TNF-α、IL-2和IL-6水平。最新研究顯示，川崎病患者應(yīng)用IVIG治療后，GC受體核受體4A亞家族成員2的表達(dá)增加，故GC與IVIG聯(lián)合使用可進(jìn)一步加強(qiáng)抗炎作用[18]。這些研究表明，GC通過(guò)抑制相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而抑制或降低川崎病的炎癥反應(yīng)，減少CAA的發(fā)生。

1.1.2炎癥細(xì)胞 急性川崎病患者B細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞均出現(xiàn)活化現(xiàn)象。B細(xì)胞活化因子(B cell-activating factor，BAFF)是B細(xì)胞活化和分化的重要細(xì)胞因子。在自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征)中，BAFF的表達(dá)水平較高，是治療干預(yù)的靶點(diǎn)。川崎病患兒的BAFF表達(dá)水平升高可能與急性川崎病中抗體分泌細(xì)胞百分比增加有關(guān)，IVIG治療后BAFF水平下降[19]。也有研究發(fā)現(xiàn)，GC可以明顯降低BAFF水平[20]。Ye等[21]分析了川崎病的T細(xì)胞活化情況，發(fā)現(xiàn)人類組織相容性抗原DR陽(yáng)性的T細(xì)胞/CD8+CD69+T細(xì)胞比值可作為預(yù)測(cè)IVIG敏感性指標(biāo)。GC能夠抑制CD8+人類白細(xì)胞抗原DR+T細(xì)胞活化，進(jìn)而達(dá)到抗炎效果。GC通過(guò)抑制B細(xì)胞、T細(xì)胞的活化和分化，初始治療即可起到很好的抗炎作用。

1.1.3核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3) NLRP3是一種含有多種蛋白組成的復(fù)合體，可被細(xì)菌、病毒等病原體激活，也可被體內(nèi)自身產(chǎn)生的“危險(xiǎn)信號(hào)”激活，可以調(diào)節(jié)強(qiáng)效的炎癥細(xì)胞因子IL-1β的釋放和誘導(dǎo)程序性的細(xì)胞死亡——細(xì)胞凋亡。NLRP3炎癥小體可由NLRP3、與凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白、胱天蛋白酶1(caspase-1)相互結(jié)合形成，caspase-1也稱為IL-1β轉(zhuǎn)換酶。Anzai等[22]研究發(fā)現(xiàn)，NLRP3炎癥小體在川崎病中有非常關(guān)鍵的作用，實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究NLRP3炎癥小體在由白色念珠菌水溶物誘導(dǎo)的川崎病小鼠模型中的作用，發(fā)現(xiàn)NLRP3炎癥小體對(duì)于白色念珠菌水溶物誘導(dǎo)的血管炎是必需的，給予白色念珠菌水溶物可以誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-1β，激活caspase-1、白細(xì)胞浸潤(rùn)和在主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈中的纖維化改變，IL-1β、NLRP3和凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白缺乏時(shí)顯著抑制這些作用。NLRP3的激活主要通過(guò)激活Toll樣受體4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)一步激活核因子κB，而NLRP3炎癥小體的形成與K+外流、溶酶體破壞以及線粒體反應(yīng)性氧化物的產(chǎn)生有關(guān)，GC可以抑制核因子κB的磷酸化，從而抑制NLRP3炎癥小體激活、下游caspase-1的成熟剪切、IL-1β分泌，同時(shí)還可以穩(wěn)定溶酶體膜防止K+外流，干預(yù)川崎病的炎癥反應(yīng)[23]。

1.1.4基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs) MMPs是一種降解酶，通過(guò)破壞細(xì)胞外基質(zhì)蛋白(如冠狀動(dòng)脈彈性蛋白)在血管重建中發(fā)揮重要作用。另有研究表明，MMPs參與CAA的形成，川崎病患者血清中MMP-9水平升高，與人主動(dòng)脈瘤的形成有關(guān)[24]。然而，川崎病中MMP-9在炎癥性和非炎癥性CAL中均上調(diào)。在CAA中，MMP-2可能更有選擇性地上調(diào)[25]。據(jù)報(bào)道，川崎病和CAA的形成在不同程度上與MMP-3、MMP-11和MMP-13有關(guān)，但GC可以通過(guò)介導(dǎo)血管內(nèi)皮金屬蛋白酶抑制因子-1表達(dá)上調(diào)，降低MMP的活性從而保護(hù)血管內(nèi)皮，改善CAA的預(yù)后[26]。

1.1.511β-羥基類固醇脫氫酶(11beta-hydroxysteroid dehydrogenase，11β-HSD) 11β-HSD是GC的代謝酶，可以調(diào)節(jié)GC在各個(gè)局部組織器官中的水平，其中11β-HSD1能使無(wú)活性的氫化可的松轉(zhuǎn)化為有活性的氫化可的松，11β-HSD2的作用則相反。有研究通過(guò)檢測(cè)11β-HSD的水平觀察內(nèi)源性GC在川崎病中代謝的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)川崎病急性期11β-HSD1水平明顯升高，而隨著病情進(jìn)展11β-HSD1的水平逐漸降低，急性期11β-HSD1表達(dá)上調(diào)可增強(qiáng)GC活性，因此有學(xué)者提出在川崎病治療早期適當(dāng)補(bǔ)充外源性GC，可有效抑制炎癥反應(yīng)[27]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在IVIG抵抗患兒中，11β-HSD1上調(diào)失敗可能是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)存在的原因[5]。這些研究表明，川崎病無(wú)論在急性期還是在IVIG抵抗中，11β-HSD1均起到重要作用，這些作用與GC密不可分，所以川崎病初始治療和IVIG抵抗時(shí)均可通過(guò)補(bǔ)充外源性GC發(fā)揮良好的治療作用。

1.2內(nèi)皮細(xì)胞損傷

1.2.1血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF也稱為血管通透性因子，是血管生成和血管通透性的重要調(diào)節(jié)因子。川崎病以系統(tǒng)性血管炎為特征，血管通透性增加，提示VEGF可能在川崎病中發(fā)揮作用。VEGF在川崎病急性期明顯升高(包括皮疹、手足硬腫時(shí)期)，即使在這些表現(xiàn)消退之后仍然處于較高水平，其不受IVIG治療的影響，與血清白蛋白和C反應(yīng)蛋白水平也無(wú)關(guān)。川崎病急性期，VEGF可能因轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1上調(diào)而增加，并參與川崎病局部血管的高通透性過(guò)程。GC可抑制VEGF 信使RNA的表達(dá)，下調(diào)血清VEGF的表達(dá)，從而抑制川崎病急性期的各種反應(yīng)，起到治療作用[28]。

1.2.2細(xì)胞黏附分子(cell adhesion molecule，CAM) CAM是眾多介導(dǎo)細(xì)胞間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間相互接觸和結(jié)合分子的統(tǒng)稱，是免疫應(yīng)答、炎癥發(fā)生、凝血、腫瘤轉(zhuǎn)移以及創(chuàng)傷愈合等一系列重要生理和病理過(guò)程的分子基礎(chǔ)，根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)其可分為整合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族、鈣黏蛋白家族，此外還有一些尚未歸類的CAM。上述CAM引起炎癥細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，并進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)，從而激活補(bǔ)體損傷內(nèi)皮細(xì)胞，川崎病急性期可溶性P選擇素、E選擇素水平升高，合并CAL時(shí)升高更為明顯。GC可以抑制CAM的活性，發(fā)揮減輕血管內(nèi)皮損傷的作用，在川崎病急性期起治療作用。

1.3IVIG抵抗 CAL在IVIG無(wú)應(yīng)答者中更為常見，研究發(fā)現(xiàn)，IVIG抵抗的川崎病患兒治療前血清中的IL、TNF-α等炎癥因子水平明顯高于IVIG反應(yīng)型患兒。治療后，IVIG反應(yīng)型患兒的TNF-α水平明顯降低，而在IVIG抵抗的川崎病患兒仍保持較高水平[29]。所以，IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病炎癥因子釋放過(guò)多，血管內(nèi)皮損傷更重，更易形成CAL。對(duì)于預(yù)測(cè)IVIG無(wú)反應(yīng)的川崎病患兒，應(yīng)及早有效控制其炎癥反應(yīng)，若炎癥因子明顯增加，IVIG相對(duì)劑量不足，應(yīng)采用IVIG聯(lián)合GC治療。GC可以有效彌補(bǔ)IVIG抗炎作用的不足，在血管發(fā)生重構(gòu)前抑制炎癥反應(yīng)，改善CAL預(yù)后，降低CAA的發(fā)生率。

2 GC與川崎病治療

最初，多數(shù)學(xué)者對(duì)GC在川崎病中的治療作用持否定態(tài)度[30-31]。Kato等[31]研究發(fā)現(xiàn)，單純口服潑尼松龍組17例川崎病患兒中11例(64.7%)并發(fā)CAA，而單用阿司匹林組CAA的發(fā)生率僅為11%，故認(rèn)為川崎病患兒使用GC會(huì)增加CAA的發(fā)生率。此觀點(diǎn)在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)占據(jù)了主導(dǎo)地位，且尼爾森兒科學(xué)聲明“GC是川崎病的禁忌證”，雖然GC有促進(jìn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但與阿司匹林合用可降低CAA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。

2.1GC在IVIG抵抗初始治療中的應(yīng)用 使用GC獲益最大的為IVIG抵抗川崎病患兒，在川崎病治療開始前預(yù)測(cè)IVIG無(wú)反應(yīng)者，選擇高風(fēng)險(xiǎn)患兒應(yīng)用GC，或能更好地改善預(yù)后[33-34]。IVIG抵抗的高危因素包含低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少等，許多學(xué)者建立了綜合評(píng)分系統(tǒng)，但目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。日本常用的評(píng)分系統(tǒng)包括Egami評(píng)分、Sano評(píng)分和Kobayashi評(píng)分，其靈敏度分別為78%、86%和77%，此方法適用于亞洲人群，但經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)并不適合歐美人群[7]。北美將冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)Z值作為預(yù)測(cè)CAA風(fēng)險(xiǎn)的參考指標(biāo)，若Z值≥2則考慮與CAA形成的關(guān)系密切，將來(lái)可能會(huì)通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)CAA高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[1]。Ogata等[35]為進(jìn)一步證實(shí)GC對(duì)于IVIG抵抗患兒有益進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果顯示GC治療方案較單純IVIG具有明顯優(yōu)勢(shì)，可迅速減輕炎癥反應(yīng)并退熱，減少補(bǔ)救治療，預(yù)防CAL的發(fā)生，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。此研究與其他研究結(jié)論存在差異的原因?yàn)镚C給藥的持續(xù)時(shí)間不同，此研究中，潑尼松龍應(yīng)用的中位時(shí)間為21 d，川崎病是一種自限性疾病，其自然病程持續(xù)2～3 周。因此，在嚴(yán)重川崎病患兒治療中，GC應(yīng)用的時(shí)間依賴性可能比劑量依賴性更為重要。隨后一項(xiàng)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究再次證實(shí)了對(duì)于預(yù)測(cè)IVIG抵抗者，GC聯(lián)合IVIG治療可降低IVIG無(wú)應(yīng)答率和CAL的發(fā)生率，且發(fā)現(xiàn)對(duì)于初始治療前已出現(xiàn)CAL者，初始聯(lián)合GC治療與追加IVIG、GC或英夫利昔單抗補(bǔ)救相比，CAL的預(yù)后并無(wú)明顯差異，故認(rèn)為治療開始前已出現(xiàn)CAL者初始治療中加入GC并未增加CAL的風(fēng)險(xiǎn)[36]。

2.2GC在CAL中的治療作用 CAL是川崎病防治的重點(diǎn)，通過(guò)評(píng)估GC的治療作用，發(fā)現(xiàn)GC對(duì)于CAL的發(fā)生有一定的保護(hù)作用。Inoue等[32]實(shí)施了一項(xiàng)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)IVIG聯(lián)合GC組(90例)CAA的發(fā)生率低于單純IVIG組(88例)(2.2%比11.4%)，且聯(lián)合GC治療組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短、C反應(yīng)蛋白下降快、初始治療失敗率較低。GC獲益在一定程度上取決于炎癥的持續(xù)時(shí)間，急性炎癥時(shí)間的縮短可能是CAA發(fā)生率降低的主要原因。該研究較Kato等[31]試驗(yàn)設(shè)計(jì)更為合理、結(jié)論更具說(shuō)服力，且在研究中同時(shí)接受GC聯(lián)合阿司匹林組并無(wú)一例出現(xiàn)CAA，所以GC在川崎病治療中的作用需要重新認(rèn)識(shí)。Newburger等[37]研究認(rèn)為，GC可能對(duì)IVIG抵抗和CAL風(fēng)險(xiǎn)升高的川崎病患兒有益。

3 GC的劑量、劑型和使用時(shí)機(jī)

3.1劑量、劑型 在各項(xiàng)研究中，GC劑型、劑量和療程的選擇各有不同。常用的GC初始治療包括潑尼松龍、地塞米松和甲潑尼龍等，應(yīng)用潑尼松和甲潑尼龍較多，應(yīng)用地塞米松的相關(guān)研究較少。潑尼松劑量多采用1～2 mg/(kg·d)；甲潑尼龍多選擇20～30 mg/(kg·次)的沖擊治療[37]。Newburger等[37]和Inoue等[32]研究得出不同結(jié)論，不排除與GC的劑型和劑量不同有關(guān)。Lim和Jung[38]在川崎病患兒的初始治療中加入了地塞米松，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用地塞米松組可以縮短熱程，且可以降低IVIG抵抗的發(fā)生率。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，GC對(duì)于IVIG抵抗低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)川崎病患兒同樣有益，高風(fēng)險(xiǎn)患兒獲益更多，但GC單次給藥并無(wú)明顯療效[33]。

Okubo等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)劑量GC相比，沖擊治療未明顯改善預(yù)后，且會(huì)增加GC藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并認(rèn)為4 mg/(kg·d)以下的GC就能預(yù)防CAL發(fā)生[36]。對(duì)于預(yù)測(cè)IVIG抵抗川崎病患兒初始治療，目前研究仍推薦應(yīng)用普通劑量GC，逐漸減量，應(yīng)用2～3周，此療程應(yīng)用與川崎病自限病程更為相符[40]。但因種族差異，日本評(píng)分體系應(yīng)用于歐美人群的靈敏度大大降低，所以對(duì)于歐美人群預(yù)測(cè)IVIG抵抗患兒應(yīng)用GC的療程和劑量仍需進(jìn)一步研究。GC作為IVIG首次治療失敗后的補(bǔ)救治療，目前也無(wú)統(tǒng)一治療方案，沖擊治療或是應(yīng)用普通劑量GC同樣面臨選擇。

3.2給藥途徑與時(shí)機(jī) 不同給藥途徑的臨床效果不同，楊瑩和張靜[41]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注序貫口服GC與單純口服GC相比，CAL發(fā)生率無(wú)明顯差異，但序貫治療較單純口服GC血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)更高，所以推薦口服GC。且江佳峪等[42]研究發(fā)現(xiàn)，激素治療IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病患兒具有良好的近期和遠(yuǎn)期療效，但口服途徑優(yōu)于靜脈滴注序貫口服。以上研究表明，GC的使用途徑對(duì)療效有一定影響，口服療效更佳。對(duì)于GC應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇，川崎病發(fā)病后7～9 d是CAL的發(fā)展早期，此階段大量炎癥細(xì)胞聚集于受損的冠狀動(dòng)脈，釋放炎癥因子破壞血管彈力層，形成CAA，所以應(yīng)在病理改變不可逆轉(zhuǎn)之前早期控制炎癥反應(yīng)，才能有效預(yù)防CAA的形成。李華斌等[43]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，若川崎病治療開始應(yīng)用GC抗炎治療時(shí)間較晚，CAL發(fā)生率仍然較高，所以提示川崎病早期診斷和早期開始抗炎治療是預(yù)防CAL的關(guān)鍵[40]。這些研究為初始治療選擇GC提供了臨床依據(jù)。

4 小 結(jié)

川崎病是一種兒童常見的系統(tǒng)性血管炎，在患病10 d內(nèi)給予標(biāo)準(zhǔn)化治療的患兒中，仍有3%～5%出現(xiàn)CAL，IVIG抵抗者出現(xiàn)CAL的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床評(píng)分系統(tǒng)可用于早期識(shí)別IVIG無(wú)反應(yīng)者，川崎病治療的關(guān)鍵在于盡快抑制急性炎癥，防止CAL的發(fā)生。同其他血管炎一樣，GC在川崎病中的治療作用已被逐漸認(rèn)識(shí)和肯定，不但可以作為首次IVIG治療失敗的補(bǔ)救措施，還可以用于重癥川崎病的初始治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，在川崎病標(biāo)準(zhǔn)治療方案中早期加用GC抗炎治療可降低CAL發(fā)生率，有效降低IVIG抵抗的發(fā)生率，使IVIG抵抗患兒受益[32,44-45]。相比再次應(yīng)用足量IVIG的昂貴費(fèi)用，初始聯(lián)合GC可大幅度降低醫(yī)療成本和輸注血制品的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。對(duì)于預(yù)測(cè)為IVIG抵抗的川崎病患兒，現(xiàn)有證據(jù)推薦早期使用GC，但不推薦單次沖擊劑量的治療。隨著對(duì)GC治療川崎病限制的突破，GC是否可以成為IVIG的替代，或者降低IVIG劑量的手段，還需更多研究提供支持。