張金釵，王連成，吳育真

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617; 2.天津醫(yī)院康復(fù)科，天津 300202； 3.貴州省銅仁市碧江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，貴州 銅仁 554300； 4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193)

隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展以及基本工業(yè)建設(shè)的增加，因交通或工業(yè)事故等導(dǎo)致骨折的患者較多，其中以骨盆骨折或合并骨盆骨折較常見[1]。據(jù)統(tǒng)計，交通事故及高墜傷占所有骨盆骨折創(chuàng)傷因素的80%，病死率達10.2%，致殘率高，且并發(fā)癥較多；而骨盆骨折合并大出血的病死率高達40%，合并多臟器損傷者接近100%[2-6]。既往骨盆骨折治療以保守治療為主，晚期并發(fā)癥較多，治療效果不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，提出了以手術(shù)治療為主，并遵循“復(fù)位、固定、康復(fù)治療”三大治療原則的骨盆骨折治療理念，三者有機結(jié)合，促進了骨折的愈合，有助于盡早恢復(fù)原有骨盆的解剖形態(tài)及性能[7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展，多學(xué)科診療成為診斷和治療疾病的主要手段，骨盆骨折手術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合治療圍手術(shù)期骨盆骨折逐漸受到關(guān)注。近年來，新的康復(fù)技術(shù)的提出和應(yīng)用為骨盆骨折患者的康復(fù)帶來了希望?，F(xiàn)就骨盆骨折圍手術(shù)期的治療現(xiàn)狀和康復(fù)進展予以綜述。

1 骨盆骨折的分型

目前骨盆骨折的分類方式有骨科創(chuàng)傷協(xié)會(AO)分型、Tile分型及Young-Bergese分型等[8-10]。臨床以Tile分型較常用，根據(jù)損傷類型分為A、B、C三型，其中A型為穩(wěn)定型骨折，B和C型為不穩(wěn)定型骨折，A型骨盆環(huán)完全穩(wěn)定，骨折輕度移位，基本不累及骨盆環(huán)，如骨盆邊緣骨折、骶骨或尾骨的橫斷骨；B型主要為骨盆環(huán)損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，但垂直穩(wěn)定；C型在骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定。骨盆骨折的系統(tǒng)分類有助于明確診斷，及時預(yù)防相關(guān)損傷及并發(fā)癥，并有利于確定治療方案、完善術(shù)前準備、提高手術(shù)復(fù)位效率、促進康復(fù)。骨盆骨折臨床上可分為低能量和高能量損傷，低能量損傷為穩(wěn)定性骨折，治療上相對比較容易，高能量損傷導(dǎo)致骨盆穩(wěn)定性破壞，且并發(fā)癥較多，病情較嚴重。臨床上，常通過X線以及CT等影像學(xué)檢查獲得的骨折損傷特征明確診斷，進而選擇適當?shù)闹委煼桨浮?/p>

2 骨盆骨折的治療

骨盆骨折治療的基本原則主要為進行骨盆復(fù)位、固定、功能鍛煉，治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。臨床上不同類型的骨盆骨折患者在治療時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療方法。對于穩(wěn)定型骨盆骨折患者，非手術(shù)治療一般有效；而對于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，保守治療可能出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，在條件允許情況下建議其選擇手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要用于A型穩(wěn)定型盆骨骨折，包括臥床、骨盆懸吊、手法復(fù)位、牽引、石膏固定、中藥外敷等。在非手術(shù)治療過程中，需要注意患者的皮膚護理、疼痛管理等，預(yù)防壓瘡、失活性肌萎縮等疾病的出現(xiàn)。邱文奎[11]對94例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者行內(nèi)固定、外固定和非手術(shù)治療的研究顯示，與外固定和非手術(shù)治療相比，內(nèi)固定的骨盆復(fù)位和愈合效果較好，但非手術(shù)治療患者出現(xiàn)復(fù)位不良以及骨盆畸形、疼痛、功能障礙等遠期多并發(fā)癥的可能性較高。

2.2手術(shù)治療 隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，骨盆骨折的手術(shù)治療方法不斷改進，目前，骨盆骨折手術(shù)治療方式主要有外固定、內(nèi)固定、內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療三大類，應(yīng)根據(jù)不同類型骨盆骨折患者的并發(fā)癥制訂合理、嚴密、個體化的治療方案。

2.2.1外固定術(shù) 外固定術(shù)是合并傷及復(fù)雜骨盆骨折創(chuàng)傷急救復(fù)蘇的一種重要急救措施[12]，常用于急診救治不穩(wěn)定型骨盆骨折，其目的是快速控制骨盆容積，減少骨折部位出血以及失血性休克和死亡的發(fā)生，并將斷裂骨盆環(huán)整復(fù)并固定于解剖位，為骨折處提供適合其生長的生物學(xué)環(huán)境，使患者能夠盡早進行功能鍛煉[13]。骨盆前環(huán)不穩(wěn)定患者常選擇骨盆外固定架固定，外固定手術(shù)不需要切開復(fù)位，切口較小，操作簡便，在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、搶救室等場所均可進行，骨折愈合后取出方便，但外固定架龐大，導(dǎo)致患者行動不便，嚴重影響患者日?；顒印Ｍ夤潭ɑ颊唛L期臥床易導(dǎo)致壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，此外，外固定可能需要多次復(fù)位，且易發(fā)生外固定架部件摩擦撞擊皮膚、鋼針松動、針道感染等不良后果[14]。

2.2.2內(nèi)固定術(shù) 恢復(fù)骨盆正常結(jié)構(gòu)一直是不穩(wěn)定性骨盆骨折治療的難點，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是骨盆骨折的常用手術(shù)方法，能夠最大限度地恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和內(nèi)部穩(wěn)定，使骨盆快速復(fù)位，解除周圍臟器、血管及神經(jīng)壓迫等，不僅符合生物力學(xué)特點，還能有效提高手術(shù)療效，促進患者早期活動和負重行走，改善患者康復(fù)后的肢體功能，降低致殘率[15-16]。但內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，可能出現(xiàn)血管、神經(jīng)損害，且術(shù)后感染風(fēng)險可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥或死亡的發(fā)生[17]。因此，內(nèi)固定術(shù)前需要精準的術(shù)前評估和周詳?shù)氖中g(shù)計劃，制訂合適的手術(shù)方案。蔡成成等[18]報道，改良Stoppa入路內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折復(fù)位的效果優(yōu)于外固定術(shù)，骨折復(fù)位良好，且患者疼痛感降低，患者術(shù)后可進行早期功能鍛煉，有利于骨盆功能的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，近年來臨床骨盆骨折的治療逐漸趨于微創(chuàng)化。張成亮和劉守正[19]研究顯示，逆行經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療能很好地重建骨盆骨折時骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性。

2.2.3內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù) 目前，內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)已經(jīng)成為骨盆骨折治療的重要手段。李翔[20]的研究顯示，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合骨盆前外固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的術(shù)后出血較少，感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率、死亡率均降低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉、改善骨盆骨功能、促進骨折愈合、縮短住院時間，療效更佳[21]。

近年來，隨著數(shù)字技術(shù)及3D打印技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)在骨科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸實施，如術(shù)前診斷評估、個性化手術(shù)的規(guī)劃和制訂、術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)后應(yīng)用等[22-23]。Bauermeister等[24]的研究顯示，在術(shù)前診斷和評估中，3D打印能清晰顯示骨折的解剖結(jié)構(gòu)和骨折線走向，有助于全面詳細掌握骨折塊的幾何空間分布及骨折畸形，從而準確判斷骨折分型。術(shù)前3D模擬手術(shù)能夠更好地了解手術(shù)流程及關(guān)鍵步驟，提高手術(shù)效率及手術(shù)安全性、縮短術(shù)中時間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[25-26]。根據(jù)術(shù)前設(shè)計在3D打印手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下精準、安全置入骶髂螺釘，可實現(xiàn)復(fù)雜髖臼骨折治療的精準化、個性化、微創(chuàng)化[27]。隨著3D技術(shù)在外科及骨科的推廣，實現(xiàn)了對患者的個性化治療，術(shù)后利用3D模型進行康復(fù)教育和康復(fù)鍛煉滿足了個體化、精準化醫(yī)療康復(fù)的需求，有利于促進術(shù)后康復(fù)[28-29]。

3 骨盆骨折的康復(fù)治療

骨盆骨折愈合的最終目的是恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能。骨折愈合期間長時間患肢制動會導(dǎo)致心血管、呼吸及泌尿系統(tǒng)的功能下降以及制動肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目前，臨床骨盆骨折的康復(fù)治療主要包括運動康復(fù)治療、物理因子療法、加速康復(fù)外科、傳統(tǒng)康復(fù)治療、社區(qū)家庭康復(fù)等形式。楊峰[30]對老年骨盆骨折患者進行物理因子治療以及運動康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療可以加快骨折愈合，縮短患者臥床時間。此外，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制訂針對性的運動康復(fù)治療方案，從而促進患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

3.1運動康復(fù)治療 運動康復(fù)在骨盆骨折術(shù)后康復(fù)治療中占主要地位，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)粘連松解、負重和平衡訓(xùn)練等。早期主動運動是最有效、最可行且性價比最高的消除水腫的方法。中期主動運動可消除殘存腫脹，軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加肌力、關(guān)節(jié)活動范圍，重新訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。后期主動運動有助于平衡及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，促進患者日常生活能力和工作能力的恢復(fù)[31]。

3.2物理因子治療 物理因子治療能改善骨折周圍血液循環(huán)，消除消腫，減輕疼痛和粘連，防止肌肉失活性萎縮，促進骨折良好愈合。有報道稱，脈沖超短波能夠有效改善骨折初期骨折部位的血液循環(huán)，促進骨痂快速形成并增加骨痂數(shù)量，能顯著提高骨折愈合軟骨痂與硬骨痂形成時期的骨痂最大扭力強度與韌度，保證患者的高效迅速康復(fù)[32-33]。陳雪飛等[34]采用紅外線照射治療60例下肢骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，紅外線治療能夠顯著縮短腫脹消退時間、骨痂生長時間，促進骨折愈合。有研究顯示，低頻電磁療治療能夠促進骨折患者成骨再生區(qū)代謝以及纖維細胞和成骨細胞的生長，緩解肢體腫脹疼痛并加速骨的重建和修復(fù)[35-36]。另有研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激可有效緩解骨折患者的肢體腫脹，縮短肢體腫脹時間，加快患側(cè)肢體肌肉功能的恢復(fù)，恢復(fù)肢體運動功能，提高患者生活質(zhì)量改善[37]。

3.3加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治療 20世紀90年代，ERAS被提出并廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期骨盆骨折的治療[38]。ERAS措施主要包括術(shù)前宣教、術(shù)前和術(shù)后心理輔導(dǎo)、麻醉方式改進，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和管理以及術(shù)后早期康復(fù)等，大大加快了患者術(shù)后康復(fù)的速度。近年來，ERAS已在外科、婦產(chǎn)科廣泛應(yīng)用，在胃癌、宮頸癌、肺癌等疾病的圍手術(shù)期中效果明顯，不僅可減少并發(fā)癥、縮短患者住院時間，還可提高患者滿意度[39-41]。隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，ERAS逐漸應(yīng)用到了骨科領(lǐng)域。常志泳等[42]報道，圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科治療能明顯減少高齡股骨頸骨折的并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，促進患者快速康復(fù)，降低住院費用。

3.4傳統(tǒng)康復(fù)治療 針灸、中藥外敷及熏洗療法等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨盆骨折的臨床療效較明確，在治療及康復(fù)方面有極為豐富的經(jīng)驗。張宏明[43]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)針灸有助于緩解骨折患者術(shù)后功能障礙，改善骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，促進患者術(shù)后恢復(fù)。楊銀芬[44]在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上對移位型骨盆骨折患者進行中醫(yī)分期辨證治療，術(shù)后早期采用血府逐瘀湯行氣活血化瘀止痛，中期采用生血補髓湯接骨續(xù)筋、和營生新，后期采用補腎壯筋湯補益肝腎、補氣養(yǎng)血，結(jié)果表明，中醫(yī)分期辨證治療結(jié)合內(nèi)固定術(shù)能夠促進骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢。

3.5社區(qū)、家庭康復(fù)治療 隨著社會的進步和康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，康復(fù)理念逐漸受到人們的重視，骨盆骨折患者由于康復(fù)時間較長，且長期住院以及門診康復(fù)治療的費用較高，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，故社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)成為康復(fù)治療的發(fā)展趨勢。家庭康復(fù)的治療效果良好。Papalia等[45]研究發(fā)現(xiàn)，家庭康復(fù)與門診康復(fù)治療的總體治療效果無顯著差異。隨機對照試驗表明，家庭康復(fù)訓(xùn)練的治療依從性明顯更高[46]。目前，一些醫(yī)院開展的醫(yī)護人員社區(qū)服務(wù)，通過康復(fù)治療宣傳冊、小視頻講解社區(qū)康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，大大促進了家庭康復(fù)訓(xùn)練的發(fā)展。

4 小 結(jié)

及時的救治、適當?shù)闹委煼桨敢约靶g(shù)前、術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉均能夠降低骨盆骨折患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，圍手術(shù)期骨盆骨折治療和康復(fù)治療被認為是促進患者機體功能恢復(fù)的最佳辦法，術(shù)后早期康復(fù)治療對促進患者主動及被動運動，恢復(fù)機體功能具有重要作用。社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)是骨盆骨折術(shù)后康復(fù)治療的重要部分，制訂和實施規(guī)范且詳細的家庭康復(fù)方案可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者功能恢復(fù)。對骨盆骨折圍手術(shù)期規(guī)范化康復(fù)治療的研究，將為骨盆骨折提供更經(jīng)濟有效的康復(fù)治療方案。