□ 王亞 WANG Ya 阮燕萍 RUAN Yan-ping* 徐鄧勇 XU Deng-yong

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，院內(nèi)感染監(jiān)測則是醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵，也是感染控制的基礎(chǔ)[1]。院內(nèi)感染病例報告的準確性直接影響到醫(yī)院感染與患者治療質(zhì)量[2]。由于臨床醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠，加之診斷標準掌握不一，院內(nèi)感染漏報率一直高居不下。我院為降低院內(nèi)感染漏報率，利用院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)積累的數(shù)據(jù)，持續(xù)改進院內(nèi)感染的診斷與報送措施，有效地降低了院內(nèi)感染漏報率。

資料與方法

1.臨床資料。選取醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)中2017年2月1日—2018年12月31日記錄的院內(nèi)感染監(jiān)測信息，共發(fā)生院內(nèi)感染2847例次。

2.院內(nèi)感染漏報數(shù)據(jù)。通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件，實時監(jiān)測每日院內(nèi)感染病例。醫(yī)院感染管理專職人員通過院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)警信息以及醫(yī)生主動上報院感病例，依據(jù)院內(nèi)感染診斷標準以及衛(wèi)生部《院內(nèi)感染診斷標準(試行)》2001年版判斷患者在住院期間內(nèi)有無發(fā)生院內(nèi)感染。若發(fā)生院內(nèi)感染，臨床主管醫(yī)生在院內(nèi)感染患者出院前仍未上報即為院內(nèi)感染漏報。漏報患者每發(fā)生1次院內(nèi)感染即為漏報1例次。

院內(nèi)感染漏報率=某一時間段應(yīng)上報而未上報的院內(nèi)感染例次/該時間段院內(nèi)感染例次×100%

3.持續(xù)質(zhì)量改進措施

3.1 第一階段(2017年2—6月)實施以培訓教育和人工提醒為主的干預(yù)措施。醫(yī)院于2017年2月重啟全院院內(nèi)感染病例監(jiān)測。該階段通過組織學習感染診斷標準、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及時更新院感知識、院感專家深入臨床科室指導等措施對全院醫(yī)務(wù)人員進行培訓教育。并通過在院周會上反復強調(diào)，建立微信群或電話通知主管醫(yī)生即將漏報的患者信息等人工提醒措施，提高臨床醫(yī)生的參與度。另外，對個別漏報率極高的科室進行單獨反饋，督促其整改，保證改進措施的持續(xù)有效。

3.2 第二階段(2017年7—12月)增加對臨床醫(yī)生的獎懲干預(yù)措施。該階段在繼續(xù)強化培訓教育、人工提醒上報院感病例的基礎(chǔ)上，增加對臨床醫(yī)生的獎懲措施。即對每月漏報病例的主管醫(yī)師和三級醫(yī)療組在OA網(wǎng)上進行公布，并通知病區(qū)主任。此外，漏報情況還將與個人、三級醫(yī)師年度考核掛鉤。

3.3 第三階段(2018年4—12月)實施在醫(yī)生端設(shè)置信息化預(yù)警提醒上報措施。醫(yī)院引進新的院感智能化監(jiān)測系統(tǒng)后，伴隨大量的院感預(yù)警信息，專職人員工作量大，人工提醒上報已不現(xiàn)實。經(jīng)過與院感監(jiān)測系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)的工程師討論，決定在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置提醒上報功能，通過信息化的手段，在醫(yī)生端進行自動提醒。醫(yī)生每次登錄電子病歷時，若所在病區(qū)患者有院感預(yù)警信息，則登錄時即彈出提醒對話框，點擊對話框直接連接院感病例上報系統(tǒng)處理預(yù)警信息。

4.統(tǒng)計分析。采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

實施持續(xù)質(zhì)量改進措施前，該院院內(nèi)感染漏報率達95.00%，實施第一階段的持續(xù)質(zhì)量改進措施后，醫(yī)院感染管理工作初見成效，院內(nèi)感染漏報率為23.84% (98/411)，但仍有很大的提升空間。經(jīng)過第二階段增加懲罰干預(yù)措施后，院內(nèi)感染漏報率下降至7.37% (42/570)，效果顯著，且與第一階段漏報率比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=55.59，p＜0.001)。2018年初醫(yī)院引進新的院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)，經(jīng)過一系列培訓后上線使用。因臨床醫(yī)生對新系統(tǒng)使用不熟練，院內(nèi)感染漏報率有所升高，2018年第一季度院內(nèi)感染漏報率增至19.02% (89/468)。因此，醫(yī)院在2008年4月實施第三階段的持續(xù)質(zhì)量改進措施，將人工提醒轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣犹嵝?，在電子病歷系統(tǒng)中增加預(yù)警提醒設(shè)置，通過信息化的自動提醒，提高臨床醫(yī)生上報的主動性。經(jīng)過第三階段的持續(xù)質(zhì)量改進，院內(nèi)感染漏報率降至2.05% (27/1317)，與第二階段漏報率相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.94，p＜0.001)。

討論

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，在醫(yī)院感染管理中，院內(nèi)感染漏報率是重要的評價指標[3]。在院內(nèi)感染監(jiān)測過程中，能否及時、準確上報院內(nèi)感染病例是衡量醫(yī)院感染管理質(zhì)量與水平的重要依據(jù)[4]，也是降低醫(yī)院感染暴發(fā)危險性最簡單有效的措施[5]。但是在臨床工作中，常由于臨床醫(yī)生工作繁忙、重視程度不夠、對院內(nèi)感染診斷標準掌握不準確等原因，導致感染病例未能及時上報，導致對發(fā)生的醫(yī)院感染不能有效地預(yù)防和控制[6-7]，因此，尋找降低院內(nèi)感染漏報率的有效措施已成為國內(nèi)外醫(yī)院感染管理研究的熱點和難點。

持續(xù)質(zhì)量改進是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓及核心。近年來，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)將其應(yīng)用于醫(yī)院管理及臨床各領(lǐng)域，均取得了良好效果[8]。持續(xù)質(zhì)量改進對醫(yī)院感染質(zhì)量體系建設(shè)、完善內(nèi)部管理有很好的現(xiàn)實意義，是降低院內(nèi)感染漏報率的科學管理工具。我院為降低院內(nèi)感染漏報率、提高醫(yī)院感染管理水平引進這一成熟的管理手段，實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并制定切實可行的解決方案。改進初期采取了以培訓教育和人工提醒為主的干預(yù)措施，促使臨床醫(yī)生參與院內(nèi)感染監(jiān)測的工作，取得了一定的效果，但醫(yī)院感染管理專職人員的工作量會較大。在改進過程中，增加對臨床醫(yī)生的獎懲措施，事半功倍，院內(nèi)感染漏報率進一步降低。截至2017年12月，院內(nèi)感染漏報率由23.84%降至7.37%，取得了一定的效果。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)院感染信息化管控已成為一種必然趨勢，不僅提高醫(yī)院運行效率，降低運行成本，為醫(yī)院決策提供強有力的數(shù)據(jù)依據(jù)，更是醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的有力工具[9-11]。醫(yī)院于2018年初引進新的院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)，預(yù)警信息更加全面。由于適應(yīng)新系統(tǒng)需要時間，再加上工作量大，醫(yī)院感染漏報問題面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院抓住引進新監(jiān)測系統(tǒng)的契機，在院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)中增加預(yù)警提醒功能，臨床醫(yī)生每次登錄電子病歷系統(tǒng)時，若所在病區(qū)患者有院內(nèi)感染風險，便會彈出提醒上報窗口，直至臨床醫(yī)生點擊處理完畢才會消失。這一“小”設(shè)置取得“大”效果，不僅能減少醫(yī)生因工作繁忙而忘記上報院感病例，久而久之，還能培養(yǎng)醫(yī)生先于預(yù)警而主動上報院感病例的觀念，有利于潛在院感患者的發(fā)現(xiàn)，從而使院感防控前移，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，避免感染暴發(fā)的出現(xiàn)，另一方面由于信息化自動預(yù)警提醒，也節(jié)省了院感管理專職人員的時間精力，提高工作效率。

綜上所述，采取漏報懲罰并結(jié)合在醫(yī)生端增加預(yù)警提醒設(shè)置為主導的持續(xù)質(zhì)量改進措施，能有效降低院內(nèi)感染漏報率，在醫(yī)院感染管理中發(fā)揮了積極作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。