楊彪，趙春利

(1.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000； 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

陰囊疾病傳統(tǒng)的治療方法以開放性手術(shù)為主，具有侵襲性強、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、患者接受度差等缺點[1]。超聲對陰囊疾病有較高的診斷價值，是陰囊疾病的首選檢查方法，但Muglia等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，5.02%的陰囊疾病患者超聲檢查沒有結(jié)論。目前，急需尋找一種新的無創(chuàng)檢查代替陰囊探查以降低睪丸疾病的漏診率，或者是發(fā)明一種微創(chuàng)手術(shù)代替開放的陰囊探查以減少患者創(chuàng)傷與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，陰囊鏡作為一種新的探索陰囊的泌尿?qū)W技術(shù)越來越受到泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注。陰囊鏡由Gerris等[3]于1988年首次報道，用于對不育癥患者進行評估、對男性睪丸進行活檢以及輸精管造影和血管造影。隨后，Shafik[4]提出用陰囊鏡診斷可疑的睪丸、附睪腫塊和精索扭轉(zhuǎn)，并進行睪丸活檢。目前臨床上尚無專門用于陰囊鏡的內(nèi)鏡，大多由泌尿內(nèi)鏡替代，主要包括膀胱鏡或可視腎鏡、照明系統(tǒng)、成像系統(tǒng)以及附屬器械等。陰囊鏡可以直接清晰地觀察睪丸、附睪及精索等內(nèi)容物并進行相應(yīng)的治療。現(xiàn)就陰囊鏡的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用進展予以綜述。

1 陰囊鏡對慢性睪丸疼痛的診斷及治療

慢性睪丸疼痛表現(xiàn)為持續(xù)3個月以上的間歇性或持續(xù)性單側(cè)或雙側(cè)睪丸疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。引起慢性睪丸疼痛的原因較多，包括睪丸疾病(如睪丸腫瘤、扭轉(zhuǎn)、外傷)和睪丸外疾病(如精索靜脈曲張、腹股溝疝、附睪腫瘤、輸精管結(jié)扎或結(jié)石)，其中有些是特發(fā)性的。盡管使用超聲、CT或磁共振成像可明確一部分病因，但很多患者無法通過常規(guī)檢查確定慢性特發(fā)性睪丸疼痛的原因[5]。由于治療方案取決于睪丸疼痛的病因，開放性、探索性手術(shù)仍是診斷其病因的重要手段，但由于具有侵襲性，且術(shù)后切口較長以及并發(fā)癥(如血腫和嚴重水腫)等，患者的接受度較低。

Karmazyn等[6]的研究表明，附睪的完全性或不完全性扭轉(zhuǎn)以及結(jié)石的存在是導(dǎo)致慢性特發(fā)性睪丸疼痛的原因，在陰囊中扭轉(zhuǎn)的附睪或結(jié)石與陰囊膜之間的摩擦導(dǎo)致陰囊壁和內(nèi)容物的繼發(fā)性炎癥，進而導(dǎo)致睪丸疼痛。隨后，Lei等[7]證實了上述研究的正確性，研究者專門設(shè)計了一種新型的經(jīng)皮腎穿刺小型取石儀“AUTOKLAV”，并進行了探索治療慢性特發(fā)性睪丸疼痛有效性和安全性的前瞻性試驗，結(jié)果證實，陰囊鏡檢查對特發(fā)性慢性睪丸疼痛是有效和安全的，且并發(fā)癥較少，與開放探查手術(shù)相比，術(shù)后疼痛緩解更顯著。在陰囊鏡下，可清晰、仔細地檢查睪丸、附睪等陰囊內(nèi)容物，從而明確病因，同時也可進行治療(如切除扭轉(zhuǎn)的附睪、取出陰囊結(jié)石)。Franco等[8]證實陰囊鏡檢查可直接觀察評估陰囊內(nèi)容物，并采集病理標(biāo)本，但具有微創(chuàng)性。陰囊鏡術(shù)后疼痛緩解較傳統(tǒng)探查手術(shù)更顯著，推測可能與陰囊鏡檢查對陰囊內(nèi)容物影響較小有關(guān)，在整個檢查和治療過程中陰囊內(nèi)容物幾乎均在原位，且內(nèi)鏡與活檢鉗等工具均較為纖細，而在開放探查術(shù)中，暴露于陰囊外的睪丸、附睪和精索更容易導(dǎo)致?lián)p傷、瘢痕或粘連，而且與陰囊鏡相比，開放探查手術(shù)對陰囊內(nèi)容物解剖結(jié)構(gòu)造成的損傷更嚴重[7]。因此，陰囊鏡檢查在確診慢性睪丸痛病因方面具有較大優(yōu)勢，既可以檢查又可以治療，同時保留了睪丸鞘膜的完整性，避免了睪丸鞘膜切開后與睪丸白膜形成的瘢痕粘連影響睪丸的生理性滑動而導(dǎo)致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛。

2 陰囊鏡對陰囊急癥的診斷及治療

睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪睪丸炎和睪丸附件扭轉(zhuǎn)是兒童“陰囊急癥”最常見的原因，三者的主要臨床癥狀均為急性陰囊疼痛。基于某些臨床預(yù)測因素實施臨床評分系統(tǒng)，只能部分避免不必要的手術(shù)探索[9]。磁共振成像的診斷率較高，但由于檢查時間較長，可能會錯過最佳的手術(shù)時間，且費用昂貴，其應(yīng)用并不普遍[10]；彩色多普勒超聲對睪丸扭轉(zhuǎn)具有較高的靈敏度和特異度，在解剖學(xué)細節(jié)和灌注成像方面有其優(yōu)越性[11]；但多普勒超聲在診斷睪丸扭轉(zhuǎn)，特別是嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)方面有兩個關(guān)鍵局限性：假陰性率高，如間歇扭轉(zhuǎn)、自發(fā)性復(fù)位和不典型病例表現(xiàn)為假陰性；操作者依賴性強，尤其是在緊急情況下[12]。睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)在6 h內(nèi)糾正以挽救睪丸功能[13]，因此，如果不及時進行陰囊探查仍有較高的誤診率與漏診率。鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪睪丸炎和睪丸附件扭轉(zhuǎn)是選擇治療方式的關(guān)鍵。睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于青少年，12～18歲的患者占發(fā)病者的65%[14]，睪丸扭轉(zhuǎn)因為診斷延遲可能導(dǎo)致睪丸循環(huán)喪失，并有不育的潛在風(fēng)險[15]，及時明確診斷和手術(shù)干預(yù)能夠降低睪丸切除率。陰囊探查是診斷和治療睪丸扭轉(zhuǎn)的重要手段，但由于睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀易與其他疾病(如急性附睪、睪丸炎)相混淆[16]，許多無睪丸扭轉(zhuǎn)的患者(如急性附睪炎患者)接受了侵入性手術(shù)。目前尚無理想的無創(chuàng)睪丸扭轉(zhuǎn)檢查方法，因此盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷成為目前改善睪丸扭轉(zhuǎn)治療方式的一種更實用的方法。

陰囊鏡檢查是一種微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)，可直視下觀察陰囊內(nèi)容物，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲無法探及的部分病變[17]，可部分替代開放的陰囊探查。Ye等[18]證實，陰囊鏡檢查是早期睪丸扭轉(zhuǎn)的一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷及治療方法。在陰囊鏡下，應(yīng)按從睪丸、附睪尾、附睪體、附睪頭再到精索的順序檢查陰囊內(nèi)容物。睪丸扭轉(zhuǎn)患者的睪丸顏色灰暗，附睪炎患者的附睪明顯紅腫，再觀察附睪、精索是否扭轉(zhuǎn)，從而鑒別幾種疾病并進行相應(yīng)治療[19]。尹焯等[20]研究表明，陰囊鏡是一種微創(chuàng)、安全、有效的早期診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的方法，能夠及時對附睪扭轉(zhuǎn)等陰囊急癥進行治療。葉華茂等[21]的研究表明，陰囊鏡操作簡單，且具有較高的診斷價值，能避免睪丸急癥中一些不必要的手術(shù)探查，對陰囊急癥診斷的準(zhǔn)確率達100%，且微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少。由于創(chuàng)傷小，睪丸鞘膜的結(jié)構(gòu)沒有被破壞，鞘膜腔發(fā)生術(shù)后粘連的概率降低，從而減少術(shù)后睪丸附睪疼痛的發(fā)生[7]。陰囊鏡還可用于其他陰囊急癥的診治，如睪丸腫瘤、睪丸破裂、感染性鞘膜積液以及某些陰囊罕見的良性疾病等[22]。

對于陰囊急癥的治療，在陰囊鏡檢查中應(yīng)注意以下幾點：①熟悉陰囊解剖，從而判別解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)改變；②在檢查前需在白紗布上進行白平衡調(diào)節(jié)，調(diào)好焦距，防止觀察睪丸顏色時存在色差；③陰囊鏡檢查更適合于睪丸急癥的早期診斷，晚期的睪丸扭轉(zhuǎn)不建議行陰囊鏡檢；④由于睪丸扭轉(zhuǎn)是一種時間緊迫的緊急情況，可以在局部麻醉下進行手術(shù)[4]，為睪丸扭轉(zhuǎn)提供及時的治療；⑤對于陰囊急癥，F(xiàn)10小兒膀胱鏡是最理想的陰囊鏡檢查內(nèi)鏡[21]；⑥陰囊急癥腫脹較嚴重，為創(chuàng)造空間，鞘膜切口應(yīng)盡量小，預(yù)先荷包縫合，在鏡體進入鞘膜腔后收緊荷包縫合線，造成一定壓力，但在保證操作的情況下壓力不宜過高，防止術(shù)后陰囊水腫加重或腔內(nèi)形成高壓導(dǎo)致細菌入血；⑦陰囊鏡檢查操作動作幅度要小，盡量避免鏡體從切口內(nèi)滑出，避免造成內(nèi)容物的損傷。

3 陰囊鏡對陰囊內(nèi)腫物的鑒別及治療

陰囊內(nèi)腫物分為實性腫物和囊性腫物，而實性腫物又分為炎性腫物和非炎性腫物。超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查可用于陰囊內(nèi)腫物的鑒別，但均存在一定的局限性[23]。陰囊鏡可以直視下觀察睪丸、附睪及腫物的形態(tài)變化，并可進行切除睪丸、附睪或精索腫塊、囊腫以及引流睪丸膿腫等治療。在直視下，囊性腫物很容易與實體腫塊區(qū)分開來，囊性腫物為透明的圓形或橢圓形腫物，實體腫塊為不透明的局部隆起。對于囊性腫物，可行囊腫穿刺引流及抽液檢查培養(yǎng)；對于難以區(qū)分的實體腫物，如精子肉芽腫、附睪腫瘤以及臨床較少見的附睪淋巴瘤，則需要通過陰囊鏡直視下活檢或術(shù)后病理來確診[24]。

楊金瑞和黃循[25]研究表明，在區(qū)分良性腫塊和腫瘤方面，陰囊鏡較彩色多普勒超聲更精確，陰囊鏡可以對睪丸、附睪以及精索腫物直視下進行觀察、活檢以及腫物切除。睪丸腫物為睪丸腫大、局部隆起、質(zhì)硬，與周圍組織粘連、顏色暗紅；慢性附睪炎表現(xiàn)為附睪充血腫大，還可見分泌物，與周圍組織粘連；附睪腫物僅表現(xiàn)為局部隆起，周圍附睪體無充血腫大，無分泌物及粘連等表現(xiàn)[19]。Wang等[26]使用陰囊鏡診斷和治療陰囊淺表血管黏液瘤，結(jié)果顯示，陰囊鏡是一種很好的定位陰囊內(nèi)腫塊并確保其完全切除的工具，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率。Yang等[27]研究表明，陰囊鏡下附睪囊腫切除術(shù)是一種安全、有效、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療技術(shù)。陰囊鏡對附睪炎性腫塊與附睪腫瘤鑒別的準(zhǔn)確率較高，還可用于精索囊腫、附睪囊腫及附睪腺瘤樣瘤的切除，因此，陰囊鏡下附睪腫物切除術(shù)是一種治療附睪腫物微創(chuàng)且安全有效的新型治療手段[28-30]。

對于陰囊腫物切除，應(yīng)注意以下幾點：①由于陰囊鏡在電切或其他治療中可能造成睪丸或附睪損傷，首先應(yīng)于陰囊外確認并固定腫物，然后進行切除；②于囊腫最薄弱處壓住并果斷切除囊性腫物，盡量完整切除囊壁組織，有時可切除少許囊壁周圍附睪組織，以減少囊腫復(fù)發(fā)[21]；③止血務(wù)必全面仔細；④為減輕術(shù)后陰囊水腫應(yīng)于直視下將陰囊鏡置入鞘膜腔，同時盡量縮短手術(shù)時間，并于手術(shù)結(jié)束后排空灌洗液，放置引流膜，陰囊加壓固定，而睪丸鞘膜層必須與陰囊皮膚外翻固定，以防沖洗水進入陰囊肉膜[31]。

4 陰囊鏡在其他疾病中的應(yīng)用

超聲檢查是診斷鞘膜積液的首選方法。然而，在某些情況下，根據(jù)體格檢查和超聲診斷不能做出初步診斷[2]，且傳統(tǒng)的鞘膜積液切除術(shù)常導(dǎo)致患者術(shù)后不適以及疼痛、血腫、感染等并發(fā)癥。陰囊鏡在檢查與診斷的同時還可進行治療，Bin等[32]證實了陰囊鏡治療睪丸鞘膜積液的可行性與安全性。與傳統(tǒng)的鞘膜積液切除術(shù)相比，陰囊鏡在明確檢測陰囊內(nèi)容物的同時，具有切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，且精索或睪丸在手術(shù)期間及手術(shù)后發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性較小。但對于交通性鞘膜積液，需要進行傳統(tǒng)開放性鞘膜積液切除術(shù)。

陰囊鏡對男性不育的診斷效果較好[31]，對于不育癥患者，陰囊鏡可以檢測可能導(dǎo)致不育的先天性或獲得性附睪異常(即阻塞性管狀擴張、囊腫、節(jié)段性閉鎖)。陰囊鏡可以徹底檢查睪丸和附睪，不會造成瘢痕或粘連，也不會干擾可能進行的后續(xù)手術(shù)。對于無精子癥患者，陰囊鏡創(chuàng)傷較小，且鏡下取活檢，能夠較為直觀地發(fā)現(xiàn)患者的精子活動情況。一些不育患者的附睪頭部會出現(xiàn)多個小囊腫，可對其進行穿刺，并對內(nèi)容物進行檢查和培養(yǎng)，而陰囊鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而且使輸精管結(jié)扎后重新吻合成為可能，進而使陰囊鏡治療阻塞性不育癥成為可能[4]。

陰囊鏡在陰囊病變的放射診斷中起重要作用，可以進行可視性蔓狀靜脈叢造影和輸精管造影。開放手術(shù)治療陰囊疾病時可能無法全面檢查陰囊內(nèi)容物，盡管術(shù)前臨床體格檢查和超聲等可以準(zhǔn)確診斷大部分陰囊內(nèi)病變，但仍有一些病理改變可能被遺漏。重復(fù)的陰囊鏡檢查可以監(jiān)測陰囊內(nèi)的病變，研究睪丸、附睪或精索的各種疾病的演變，而且使用陰囊鏡能夠進行連續(xù)的睪丸活檢而使睪丸免受過度損傷，附睪活檢對附睪損傷最小。

5 陰囊鏡的禁忌證及局限性

陰囊內(nèi)的感染性疾病并不是其禁忌，可以先進行陰囊鏡檢查再行細菌培養(yǎng)。禁忌證主要包括嚴重的交通性鞘膜積液、陰囊皮膚感染和腹股溝斜疝。陰囊鏡檢查應(yīng)在皮膚感染被控制后進行，以防術(shù)后感染加重。并發(fā)癥主要包括陰囊水腫、血腫、感染、出血以及內(nèi)容物損傷等。對于陰囊水腫可通過放置引流膜、托起陰囊、睪丸鞘膜層外翻固定等措施預(yù)防。陰囊血腫較少見，Shafik[4]報道，陰囊血腫的發(fā)生率為1%。在保證操作的情況下陰囊內(nèi)空間壓力不宜過高，同時要防止感染加重，若患者術(shù)前存在感染，應(yīng)在控制感染后再行陰囊鏡檢查。另外，陰囊鏡檢查操作應(yīng)輕柔、仔細，避免造成內(nèi)容物的損傷及出血，并應(yīng)根據(jù)疾病類型選用適合的陰囊鏡。

陰囊鏡通過電刀或激光進行腫瘤、鞘膜積液的治療，但需要額外的套管針，并且存在損傷睪丸或附睪的風(fēng)險，這些均可能限制陰囊鏡在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用[33]。由于需要陰囊內(nèi)的鞘膜腔提供觀察及操作空間，陰囊鏡技術(shù)對于精索疾病的診斷與治療存在一定的局限性[31]。盡管陰囊鏡優(yōu)勢顯著，但并不能取代傳統(tǒng)的臨床體格檢查和超聲等常規(guī)輔助檢查。由于臨床病例較少，國內(nèi)研究相對缺乏，同時缺乏陰囊鏡專門的器械，導(dǎo)致陰囊鏡未在臨床普及。

6 小 結(jié)

陰囊鏡技術(shù)符合當(dāng)今精準(zhǔn)泌尿外科的趨勢，是現(xiàn)代微創(chuàng)泌尿外科在男科陰囊疾病診治領(lǐng)域的發(fā)展與完善。陰囊鏡技術(shù)為泌尿外科醫(yī)師提供了一種新的診斷與治療陰囊疾病的手段，對于超聲等輔助檢查無法明確的陰囊疾病，可以通過陰囊鏡直視下檢查與活檢來診斷疾病。陰囊鏡技術(shù)具有微創(chuàng)性好、安全性高、適用性廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有較高的臨床應(yīng)用價值。盡管目前陰囊鏡技術(shù)尚未普及，但隨著臨床實踐的積累與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，相信在不久的將來，陰囊鏡技術(shù)將在泌尿男科發(fā)揮重要的作用。