王春燕,陳雅琳,薛小磊

(聯(lián)勤保障部隊第九八四醫(yī)院心腎內(nèi)科，北京 100094)

隨著年齡的增加，老年人的生理功能逐漸減退，并極易患各種疾病且病情多反復(fù)，多病共存的情況突出。老年人營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)問題逐漸引起社會關(guān)注，并成為重大公共衛(wèi)生問題之一。慢性心力衰竭是心血管疾病對心臟造成長時間的過重負(fù)荷，心肌細(xì)胞收縮力降低，心肌細(xì)胞損傷甚至凋亡后導(dǎo)致的一種病理疾病，是誘發(fā)老年心血管疾病患者死亡的主要原因之一[1-2]。近年來，老年慢性心力衰竭患病率不斷升高[3]。流行病學(xué)研究顯示，老年慢性心力衰竭患者的年齡多>65歲，疾病發(fā)生后常伴不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良現(xiàn)已成為威脅老年慢性心力衰竭患者身體健康及生命安全的主要因素之一[4-5]。資料顯示，心功能分級大于Ⅲ級的老年心力衰竭患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為35%～53%[6]。體重下降、肌酐/身高指數(shù)下降是大部分老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的主要特征，臨床將這類營養(yǎng)不良?xì)w為蛋白質(zhì)-能量型，又稱作心源性惡病質(zhì)[7-8]。現(xiàn)就老年慢性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況予以綜述。

1 老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況評估方法

營養(yǎng)不良是指過量攝入、攝入不足或攝入比例異常，與機(jī)體營養(yǎng)需求不平衡，進(jìn)而對機(jī)體主要組織造成不利影響的綜合征，常見的營養(yǎng)不良類型包括微量元素型和蛋白質(zhì)-能量型，老年慢性心力衰竭患者以后者較多見，即攝入能量不足或能量消耗較高引起的機(jī)體蛋白和(或)能量不足[9-10]。營養(yǎng)不良的存在可加重老年慢性心力衰竭患者的病情、增加病死風(fēng)險，故早期準(zhǔn)確評價極為關(guān)鍵。目前，臨床用于評價營養(yǎng)狀態(tài)的方法可分為單項營養(yǎng)指標(biāo)與綜合營養(yǎng)評價兩大類。

1.1單項營養(yǎng)指標(biāo) 單項營養(yǎng)指標(biāo)評價慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況、預(yù)測預(yù)后的研究開展較早，其中研究較多的指標(biāo)主要有飲食評價、實驗室相關(guān)指標(biāo)及人體測量指標(biāo)。其中人體測量指標(biāo)包括皮褶厚度、小腿圍、體質(zhì)指數(shù)等[11]。上述指標(biāo)不僅能直觀反映慢性心力衰竭患者當(dāng)下的營養(yǎng)狀態(tài)，還可預(yù)測患者的不良結(jié)局。體質(zhì)指數(shù)是評價營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)。Oreopoulos等[12]的研究顯示，低水平的體質(zhì)指數(shù)會增加慢性心力衰竭患者的死亡風(fēng)險。該結(jié)果直接表明體質(zhì)指數(shù)在評價慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)中的價值。但也有學(xué)者指出，具有慢性心力衰竭不良結(jié)局預(yù)測能力的是患者營養(yǎng)狀態(tài)，而非體質(zhì)指數(shù)，因慢性心力衰竭本身存在的外周水腫、循環(huán)淤血等可能會對體質(zhì)指數(shù)造成影響，故認(rèn)為將體質(zhì)指數(shù)用于評價或反映慢性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)存在局限性，準(zhǔn)確性可能受影響[13-14]。因老年慢性心力衰竭患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，部分有共病存在的情況，如糖尿病，因糖尿病本身可導(dǎo)致體重下降，較其他患者更易發(fā)生體質(zhì)指數(shù)降低，此時若患者合并高血壓或高脂血癥，單純將體質(zhì)指數(shù)作為測量指標(biāo)評估營養(yǎng)狀態(tài)有較大的局限性。

總膽固醇、前白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇可作為營養(yǎng)評估的指標(biāo)，其中前白蛋白還可用于慢性心力衰竭不良結(jié)局的預(yù)測[15]。Lourenco等[16]評價了514例慢性心力衰竭患者各血清指標(biāo)的死亡預(yù)測價值，結(jié)果顯示，在校正相關(guān)危險因素并作回歸分析后顯示，前白蛋白低于150 mg/L是預(yù)測心力衰竭死亡的最佳指標(biāo)，其次為總膽固醇與白蛋白。前白蛋白可作為一種主要的單向?qū)嶒炇抑笜?biāo)用于慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價。飲食評價主要觀察慢性心力衰竭患者蛋白的攝入情況，因受條件的限制，大部分老年慢性心力衰竭患者無法自行居家進(jìn)行飲食評價，故關(guān)于飲食評價應(yīng)用價值的相關(guān)研究較少。

1.2綜合營養(yǎng)評價 近年越來越多的研究開始關(guān)注綜合營養(yǎng)評價工具在營養(yǎng)狀態(tài)評價中的應(yīng)用，主要包括微型營養(yǎng)評價、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)，其中微型營養(yǎng)評價于1997年創(chuàng)建，并被法國營養(yǎng)協(xié)會、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦用于老年患者的營養(yǎng)評價[17]。目前臨床上使用的微型營養(yǎng)評價工具包括完整版與簡易版，兩者用于慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的效果基本一致[18]。此外，微型營養(yǎng)評價還可用于慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險的預(yù)測，但用于老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的報道較少，是否對老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)評價也有效仍需要進(jìn)一步證實。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會研制，是一種營養(yǎng)評價工具，被中華醫(yī)學(xué)會推薦作為住院患者首選營養(yǎng)篩查方法[19]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查在2011年首次用于急性失代償期心力衰竭患者營養(yǎng)狀況的評價；在后來的研究中該方法還被證實可用于預(yù)測慢性心力衰竭患者的死亡風(fēng)險[20-21]。Tevik等[22]將營養(yǎng)風(fēng)險篩查用于慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價，結(jié)果顯示，131例慢性心力衰竭患者中有75例存在營養(yǎng)風(fēng)險，這些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中位住院時間較營養(yǎng)正常者明顯延長，并發(fā)癥明顯增多。但營養(yǎng)風(fēng)險篩查能否用于老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價尚待證實。營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)是另一個主要的營養(yǎng)狀態(tài)篩查方法，是結(jié)合體重與白蛋白提出的營養(yǎng)評價方式，這一評價方法被法國營養(yǎng)學(xué)會在2003年推薦用于住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)評價[21]。老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)是主要用于老年患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的方法，該方法是在營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合老年患者的主要特點改良得到，其用于老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的價值已被證實，且這些研究均表明老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)越低，其再入院治療率和死亡率越低[23-24]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查指數(shù)與老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)均是特異性營養(yǎng)評價方法，但后者作為老年患者獨特的篩查工具，用于老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)評價更具價值。結(jié)合這些主要評價方法的優(yōu)缺點，可能有助于提高老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況評估的準(zhǔn)確性。

2 老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制

老年人多合并營養(yǎng)不良的情況，老年慢性心力衰竭患者這種營養(yǎng)不良情況更為明顯，可能機(jī)制如下：①慢性心力衰竭發(fā)病時，患者胃腸道黏膜細(xì)胞受損并脫落、部分細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧的情況，導(dǎo)致胃腸道淤血，進(jìn)而降低消化酶的分泌量，這將影響食物的消化與吸收[25-26]；②老年慢性心力衰竭患者多合并感染性疾病，這些感染性疾病會導(dǎo)致機(jī)體對營養(yǎng)的消耗量增加，進(jìn)一步增加營養(yǎng)不良風(fēng)險[27]；③老年慢性心力衰竭患者會分泌大量的炎癥因子，如正五聚蛋白3、髓過氧化物酶、腫瘤壞死因子-α等，這些炎癥因子水平升高也會產(chǎn)生較嚴(yán)重的氧化損傷，兩者相互作用、相互影響，從而加重患者的心室重構(gòu)，促進(jìn)肌肉萎縮，進(jìn)而介導(dǎo)營養(yǎng)不良的發(fā)生或加重營養(yǎng)不良程度[28-29]。

3 老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的影響因素

導(dǎo)致老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的因素較多，如攝入減少、吸收障礙、代謝異常、肌肉失用性萎縮、氧化損傷及全身炎癥反應(yīng)等。

3.1攝入減少與吸收障礙 老年慢性心力衰竭患者運動量較其他人群明顯減少，機(jī)體的消耗量降低，各重要臟器功能也有所減退，進(jìn)而對營養(yǎng)的攝入能力也降低，各種機(jī)體所需微量元素、蛋白質(zhì)等攝入的不斷減少，將嚴(yán)重影響機(jī)體對營養(yǎng)的正常吸收，進(jìn)而導(dǎo)致各器官正常生理功能發(fā)生障礙[30-31]。

老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)攝入減少主要與存在不同程度的吸收障礙有關(guān)。老年慢性心力衰竭患者因存在不同程度的循環(huán)功能障礙，同時胃腸道處于淤血狀態(tài)，消化系統(tǒng)細(xì)胞也存在不同程度的缺氧缺血狀況，從而引起繼發(fā)性損傷胃腸道黏膜，進(jìn)一步降低患者腸道自主神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)功能，這種調(diào)節(jié)功能降低會影響胃腸道的蠕動能力，造成胃腸道蠕動能力減弱，減少膽鹽進(jìn)入小腸的量，進(jìn)而影響整個消化系統(tǒng)正常的吸收功能，誘發(fā)吸收障礙，從而導(dǎo)致老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良[32-33]。

3.2代謝異常 一直以來主要使用基礎(chǔ)代謝率評價機(jī)體的代謝水平。代謝是維持機(jī)體生命活動的基礎(chǔ)，也是確保機(jī)體能量消耗的關(guān)鍵因素[34]。導(dǎo)致老年慢性心力衰竭機(jī)體能量消耗增加的主要因素包括：①心力衰竭因自身病情特點會減少患者的活動量，活動量減少會導(dǎo)致患者代謝率降低；但老年慢性心力衰竭患者的機(jī)體存在高炎癥反應(yīng)，其會導(dǎo)致機(jī)體代謝處于高水平，增加能量消耗[35-36]。慢性心力衰竭患者，特別是老年患者，靜息狀態(tài)下的能量消耗量顯著高于正常人，這種較高的能量消耗也使患者對能量的需求量增加，但老年人群因胃腸功能退化，能量吸收情況不佳，故常出現(xiàn)消耗大于攝入的情況。②老年慢性心力衰竭患者存在不同程度的微循環(huán)障礙，這種微循環(huán)障礙會對患者消化系統(tǒng)的正常功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能降低，進(jìn)而抑制糖代謝、減少蛋白質(zhì)水解，使其在代謝水平與正常人相同的情況下需要更高的能量消耗[37-38]。

3.3肌肉失用性萎縮 老年慢性心力衰竭患者的活動能力較健康人差，這類患者的蛋白降解通路被激活，特別是由核因子κB介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡通路和蛋白酶通路激活更為明顯，這些通路的激活會進(jìn)一步表達(dá)促炎因子，升高機(jī)體內(nèi)促炎因子的水平，因這類蛋白質(zhì)的分解途徑與機(jī)體營養(yǎng)調(diào)控息息相關(guān)，故會對蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞正常代謝帶來不利影響，導(dǎo)致肌肉失用性萎縮[39]。此外，部分老年慢性心力衰竭患者需要長時間臥床靜養(yǎng)，這類患者極易出現(xiàn)肌肉失用性萎縮，因肌肉量與肌肉蛋白質(zhì)及降解靜平衡有關(guān)，故推測肌肉失用性萎縮提示肌肉蛋白質(zhì)減少，降解靜平衡破壞可能與營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)。

3.4全身炎癥反應(yīng)與氧化損傷 慢性心力衰竭患者多伴不同程度的全身炎癥反應(yīng)，尤以老年慢性心力衰竭患者嚴(yán)重，全身性炎癥反應(yīng)的存在可誘發(fā)其他相關(guān)的代謝異常，主要的炎癥因子包括白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白、活性氧類等[40]。近年來有研究提出了慢性心力衰竭的慢性全身性炎癥反應(yīng)綜合征這一概念，這一概念尤對老年慢性心力衰竭患者適用，主要滿足條件包括：①年齡>40歲；②吸煙史>10年；③典型的慢性心力衰竭癥狀；④典型的慢性阻塞性肺疾病癥狀；⑤胰島素抵抗；⑥肺功能下降；⑦血漿C反應(yīng)蛋白水平升高[41-42]。上述7項條件中需同時滿足至少3項便符合綜合征的判斷。但因炎癥反應(yīng)受瘦素水平影響，甚至可能受遺傳因素、環(huán)境因素、日常生活行為習(xí)慣等因素影響，尤其是老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，此時全身炎癥反應(yīng)或氧化損傷是否可以直接對營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生影響尚待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

老年慢性心力衰竭患者經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定后，為減少長時間住院帶來的不必要花費以及生活的不便，患者在住院治療一段時間后更多的是回歸社區(qū)醫(yī)院或家庭進(jìn)行后續(xù)、長時間的營養(yǎng)調(diào)理與藥物鞏固治療。在這一時間段內(nèi)，老年慢性心力衰竭患者將脫離醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視野，為保證并鞏固原發(fā)病的治療效果、改善患者預(yù)后、提高其生存質(zhì)量，需要患者與家屬同時遵照醫(yī)囑用藥，并按照居家營養(yǎng)管理建議進(jìn)行合理的自我營養(yǎng)管理監(jiān)督，這樣可以保證患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，避免因各種原因?qū)е碌臓I養(yǎng)不良事件的發(fā)生。在未來，對老年慢性心力衰竭患者可以推廣個性化的家庭營養(yǎng)管理，這一管理計劃需具有針對性、合理性并結(jié)合患者自身情況制訂，對保證管理實施質(zhì)量、減少營養(yǎng)不良發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)均有積極意義。