李 芬，李 勝

鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院，湖北黃石 435000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新發(fā)現(xiàn)的 2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)所致，在流行初期極容易誤診，并可能導致醫(yī)院內(nèi)感染防控出現(xiàn)漏洞，進而在人群和醫(yī)務工作者間傳播、傳染。我國按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，已將COVID-19定義為乙類傳染病，采取甲類傳染病預防控制措施，并且根據(jù)疫情診治防控方案，不斷更新了COVID-19診療方案[1-2]。本文通過對1例妊娠晚期合并COVID-19患者的診治過程和相關文獻的學習進行分析總結(jié)，以期為同行提供參考，更好地進行妊娠期COVID-19的診治工作。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，女，29歲，已婚。因“停經(jīng)37+4周，流涕5 d，發(fā)熱1 d”于2020年1年29日收治入院。末次月經(jīng)為2019年5月8日，預產(chǎn)期2020年2月15日。孕期不定期產(chǎn)檢，2020年1月17日于黃石陽新縣韋源口鎮(zhèn)居住6 d后返回黃石城區(qū)家中，2020年1月24日無明顯誘因出現(xiàn)打噴嚏、流涕，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等其他不適。自行口服板藍根顆粒4 d，未緩解。2020年1月29日自覺發(fā)熱，來本院就診，測體溫38.6 ℃，胎心率150～170次/分，無頭昏、咳嗽、心慌、胸悶、皮膚瘙癢，無陰道流血、流水、腹痛腹脹等不適，自覺胎動正常。既往體健，無高血壓、糖尿病及其他病史，孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)1胎。流行病學史:患者無武漢旅居史,但居住地為武漢周邊地區(qū)，有確診為SARS-CoV-2感染者。

入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏101次/分，呼吸19次/分，脈搏、呼吸規(guī)則，血壓114/76 mm Hg，神志清楚，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯啰音，心率101次/分，未聞及病理性雜音，腹隆起，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢浮腫(-)。產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍95 cm，頭先露，胎心162次/分，無明顯宮縮，無陰道流血、流水。

1.2輔助檢查 2020年1月29日血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.34×109/L；中性粒細胞百分數(shù)88.60%↑，淋巴細胞計數(shù)0.62×109/L↓，血紅蛋白102 g/L↓，全程C反應蛋白(CRP)8.43 mg/L↑；凝血五項：纖維蛋白原4.02 g/L↑，D-二聚體1.41 μg/mL↑；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原陰性；心肌酶譜、腎功能、降鈣素原、肝功能、甲狀腺功能、血糖正常；血氣分析：二氧化碳分壓33.60 mm Hg↓，氧飽和度98.30%，乳酸0.50 mmol/L↓，肺泡-動脈氧分壓差0.85 kPa↓；呼吸道九聯(lián)檢陰性；電解質(zhì):鈉129.9 mmol/L↓。胸部CT平掃顯示：(1)左肺下葉團片影，考慮感染性病變；(2)右肺中葉纖維灶；(3)右側(cè)胸膜增厚、粘連。胎心監(jiān)護示胎心率160～180次/分。

1.3診療經(jīng)過 該孕婦COVID-19不能排除，完善相關檢查，監(jiān)測生命體征，因考慮有胎兒窘迫可能，已孕足月(37+4周)，無產(chǎn)兆，當日在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，以LOT位助娩一活女嬰，阿氏評分8分-9分-10分，手術順利，術中出血不多，新生兒轉(zhuǎn)新生兒科進一步治療?；颊呓K止妊娠后轉(zhuǎn)新冠病房隔離治療，于2020年1月30日及2020年2月2日兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測均示陽性，明確診斷COVID-19，給予抗病毒治療(鹽酸阿比多爾顆粒、連花清瘟膠囊口服，重組人干擾素α-1b注射液霧化吸入)，以及術后抗感染(頭孢甲肟、奧硝唑靜脈滴注)、促宮縮(縮宮素靜脈滴注)、補血(生血寧片口服)等對癥支持治療。2020年2月2日復查血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù) 6.48×109/L，中性粒細胞百分數(shù)80.00%↑，淋巴細胞計數(shù)1.01×109↓，血紅蛋白96 g/L↓，全程CRP 44.15 mg/L↑。同時復查胸部CT平掃：原考慮感染性病變復查，與2020年1月29日比較，(1)兩肺下葉片狀影，為病毒性肺炎，較前有進展；(2)右肺中葉纖維灶；(3)右側(cè)胸膜增厚、粘連。2020年2月5日及6日復測咽拭子，SARS-CoV-2核酸檢測兩次均示陰性?；颊哂?020年1月30日體溫恢復正常，間隔24 h連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測陰性。2020年2年7日再次復查胸部CT平掃：與2020年2月2日CT檢查結(jié)果比較，(1)兩肺下葉病灶較前有所吸收；(2)右肺中葉纖維灶；(3)右側(cè)胸膜增厚、粘連。遂于2020年2月7日辦理出院。新生兒在隔離病房觀察14 d，SARS-CoV-2核酸檢測為陰性，無并發(fā)癥。

2 討 論

SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)同為β-冠狀病毒屬，其與SARS-CoV基因組之間的相似度高達85%，SARS-CoV感染病死率為10%，其中孕婦SARS-CoV 感染病死率可達25%[3-5]。孕產(chǎn)婦作為一類特殊人群，機體處于特殊免疫耐受狀態(tài)，發(fā)病有其特殊性：(1)孕產(chǎn)婦體內(nèi)雌、孕激素水平增高使上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，上呼吸道易感染病毒等[1]。(2)孕期為免疫耐受狀態(tài)，并且妊娠晚期胎兒發(fā)育過快容易使孕婦營養(yǎng)不良，導致孕婦抵抗力進行性下降。(3)孕晚期因子宮體積逐漸增大，使胸部隔膜上升，胸腔容積變小，肺膨脹受到限制等，影響孕婦正常的呼吸功能，從而容易導致低氧血癥的發(fā)生。(4)少數(shù)孕婦合并有慢性疾病及妊娠期高血壓等并發(fā)癥，感染SARS-CoV-2后病情加重，容易導致重型及危重型COVID-19?？偠灾?，對于COVID-19，孕婦為易感人群，一旦感染，尤其是孕晚期孕婦，病情進展快，易發(fā)展為重癥，應高度警惕[6]。

COVID-19患者多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出、凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。COVID-19發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少；多數(shù)患者血清CRP增高，降鈣素原正常；部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白增高，部分危重患者可見肌鈣蛋白增高；嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。SARS-CoV-2核酸檢測特異性較高，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測，結(jié)果陽性者即可確診SARS-CoV-2感染。胸部影像學檢查：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[7]。本例患者有發(fā)熱、流涕臨床癥狀，胸部CT兩肺下葉片狀影，咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果陽性可明確診斷，且實驗室指標與以上癥狀、體征基本符合，COVID-19孕婦其分娩時機、分娩方式主要依據(jù)母胎情況。COVID-19是主要以肺部感染為主的疾病，可能發(fā)展成為重癥，但輕癥、普通型患者并非終止妊娠的指征，在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下，應綜合考慮孕周及胎兒的情況。如果孕婦病情較重，不宜繼續(xù)妊娠，或者已出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，應積極地終止妊娠。對于COVID-19孕婦，陰道分娩和剖宮產(chǎn)的安全性也有待進一步研究。但鑒于SARS-CoV-2多為經(jīng)呼吸道傳播和接觸傳播，傳染性強，所以擇期隔離或者負壓產(chǎn)房、負壓分娩手術室分娩，或適當實施剖宮產(chǎn)手術分娩，加強個人防護，值得考慮[8-9]。本例孕婦入院時COVID-19不排除，胎心監(jiān)護示胎心率160～180次/分，考慮有胎兒窘迫可能，因已孕足月，無產(chǎn)兆，短時間內(nèi)無法自然分娩，故選擇行子宮下段剖宮產(chǎn)術終止妊娠，同時積極取咽拭子核酸檢測，結(jié)果陽性，明確COVID-19診斷，予以抗病毒、抗感染等治療。孕婦積極治療后臨床表現(xiàn)得到明顯改善，胸部CT提示肺部病變明顯好轉(zhuǎn)，間隔24 h連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測陰性。新生兒在隔離病房觀察14 d，SARS-CoV-2核酸檢測為陰性，無并發(fā)癥發(fā)生。孕婦和新生兒結(jié)局良好。

綜上所述，作為新發(fā)現(xiàn)的COVID-19，孕婦為易感人群，對于足月孕婦應及時終止妊娠。分娩方式選擇依據(jù)產(chǎn)科指征，必要時可放寬剖宮產(chǎn)手術指征，及時終止妊娠者母嬰結(jié)局良好。