梁月紅 楊俊偉

慢性腎臟病已經成為全球公共衛(wèi)生難題之一。其疾病負擔沉重，是導致國人死亡的前20位病因之一[1]。隨之而來的終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者也在逐漸增多，血液透析和腹膜透析仍然是目前最主要的腎臟替代治療方式。隨著醫(yī)療水平的提高，透析技術的改進，維持性透析患者的病死率在下降，生存時間在延長。透析在挽救無數ESRD患者生命的同時，也改變了他們的生活。疾病本身以及長期的治療對患者生理、心理、社會功能等方面均有不容忽視的影響。所以，臨床研究的視角逐步從客觀的生物醫(yī)學指標，擴展到患者的主觀感受，從延長生存時間，擴展到提高生存質量。維持性透析患者的生存質量評估，正逐漸成為新的研究熱點。

一、生存質量的產生與發(fā)展

生存質量(quality of life，QOL)的概念最早應用于社會學領域。后來，隨著醫(yī)學界的一系列深刻變革，其逐漸引入到醫(yī)學領域。1948年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“不僅沒有疾病和虛弱，還包括生理、心理以及社會適應方面的良好狀態(tài)”。1977年開始倡導生物-心理-社會醫(yī)學模式[2]。同時，隨著疾病譜的改變，威脅人類健康的主要疾病從傳染病逐漸轉變?yōu)樾哪X血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學指標(如生存時間、臨床化驗檢查值等)已無法滿足醫(yī)學研究的需要，醫(yī)學研究中亟需一套新的評價體系，與新的健康觀、醫(yī)學模式、疾病譜相匹配，以全面反映患者的健康狀況。在此大背景下，生存質量評估逐漸應用于醫(yī)學研究領域。

二、生存質量的定義和特點

世界衛(wèi)生組織將生存質量定義為“不同文化與價值體系中的個體，對與他們的目標、期望、標準和所關心的事情相關的生存狀況的體驗”[3]?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》指出，健康相關生存質量(health related quality of life，HRQOL)具有多維性，涉及生理、心理、社會3個領域，每個領域通過多個角度來衡量[4]。美國疾控中心網站上提到，健康相關生存質量是個人或群體在一段時間內感知到的身心健康。生存質量的主要特點可歸納如下：①建立在特定文化與價值體系之上;②多維度;③是主觀的評價指標。

三、生存質量的統(tǒng)計量表

生存質量有別于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學指標，無法通過專用儀器設備進行檢測。生存質量的特點決定了其必須借助特殊工具即量表，來實現對其的量化。一些量表經研發(fā)被用于評估生存質量，包括通用量表和專用量表。

1.通用量表:具有普遍適用性，用于評價各種疾病人群的健康相關生存質量。SF-36是目前得到普遍公認且應用較廣泛的通用量表之一。該表由美國RAND公司的醫(yī)療結局研究組(medical outcomes study，MOS)于20世紀80年代研制，包括36個條目，可歸納為8個維度：生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、角色情感、心理健康、活力、總體健康。其他通用量表還有歐洲5維生存質量量表EQ-5D、WHO編制的WHOQOL-100和WHOQOL-BREF等。

2.專用量表:具有疾病特異性。腎臟病生存質量簡表(Kidney Disease Quality of Life-Short Form，KDQOL-SF)由美國Amgen公司于1994年研發(fā)，專門用于評估維持性透析患者的生存質量。目前KDQOL-SF 1.3版本應用廣泛，它包括通用的SF-36和43個腎臟病相關條目，其中腎臟病相關條目可歸納為11個維度：腎臟病的癥狀和問題、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、性功能、睡眠、社會支持、透析醫(yī)護人員的鼓勵、患者滿意度。2002年，KDQOL-SF的簡化版本KDQOL-36問世。KDQOL-36包括SF-12(SF-36的簡化版本)和24個腎臟病相關條目，囊括了生理健康、心理健康、腎臟病的負擔、腎臟病的癥狀和問題、腎臟病對日常生活的影響5個維度。KDQOL-36因為具有信度與效度令人滿意、短小、靈活等特點，日益得到廣泛應用[5]。2018年，美國研究者研發(fā)了一種新的慢性腎臟病專用生存質量量表CKD-QOL[6]。研究顯示，與KDQOL-36比較，CKD-QOL在多個有效性測試中表現得更好。但新量表的臨床實用價值，仍需要進一步評估。

四、維持性透析患者生存質量評估的意義

在透析患者中，生存質量既是一個重要的結局，也是住院和死亡的預測因子，與臨床預后密切相關。1997年，Deoreo等[7]通過一項前瞻性研究，首次將生存質量得分與住院和死亡聯系起來。該研究兩年間一共隨訪了1000例血液透析患者，通過SF-36量表得分來評價基線健康狀況，研究其與臨床結局之間的聯系。研究發(fā)現，SF-36得分低于中位水平的患者，其住院和死亡的可能性分別是大于或等于中位水平患者的1.5倍和2倍，由此得出結論，SF-36是篩選高住院和死亡風險患者的良好工具。透析結果與實踐模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS)是一項國際性、前瞻性隊列研究。Mapes等[8]分析了DOPPS中10300例血液透析患者的生存質量得分數據。在校正了社會人口變量、伴隨疾病、化驗值等因素后，研究生存質量得分與住院和死亡風險之間的聯系。研究中采用KDQOL-SF量表來評估生存質量，生存質量得分共由3部分組成，即生理部分總結(physical component summary，PCS)、心理部分總結(mental component summary，MCS)和腎臟病部分總結(kidney disease component summary，KDCS)。研究發(fā)現，3個部分的低得分均與高的住院和死亡風險相關。PCS每下降10分，相當于白蛋白每下降10g/L所提升的死亡風險。研究者得出結論：低的PCS和MCS得分與血清白蛋白一樣，是住院和死亡的獨立預測因子。

橫斷面的生存質量已被證實與透析患者的住院和死亡相關，但生存質量的縱向變化對臨床結局的影響是未知的。Jeffrey等[9]對DOPPS中的13784例患者進行了一次以上的生存質量評估，多次測量所間隔的中位時間為12個月。研究發(fā)現，生存質量與病死率之間具有時間依賴關系，只有最近的生存質量得分才和病死率密切相關，生存質量對死亡的預測能力不受生存質量縱向變化的影響。研究提示，如果將生存質量用于識別臨床不良結局的高?；颊撸枰l繁的評估(至少每年1次)，但最佳評估頻率有待于進一步研究。

五、影響維持性透析患者生存質量的因素

通過探討影響維持性透析患者生存質量的因素，有利于找出防治重點，制定針對性措施，從而提升整體健康水平。

1.血液透析后恢復時間：許多維持性血液透析患者在血液透析結束后感覺不舒服，需要時間來恢復，這段時間稱血液透析后恢復時間。Rayner等[10]統(tǒng)計了DOPPS中6040例患者對于問題“你需要花多長時間從一次血液透析中恢復？”的回答，答案分為<2h、2～6h、7～12h、>12h。研究發(fā)現，恢復時間與生存質量中的腎臟病癥狀、腎臟病負擔呈正相關，與生存質量中的PCS、MCS呈負相關。其中，恢復時間>12h的患者與恢復時間為2～6h的患者比較，住院和死亡的風險更高，由此得出結論，血液透析恢復時間這個問題簡單且易于管理，可反映患者的生存質量，有助于識別生存質量低、住院和死亡風險高的患者。在另一項關于維持性血液透析患者預后的前瞻性研究中，對納入的800例巴西患者進行橫斷面評估[11]。KDQOL-SF量表用于評估生存質量。研究發(fā)現，需要時間來恢復的患者，其生存質量得分總體而言更低，PCS和MCS部分的平均差異均>4分(P<0.05)。研究也觀察到，血液透析后需要時間恢復與生存質量中KDCS的低分值有很強的關聯性。研究結果支持了血液透析后恢復時間可有效反映生存質量。

2.抑郁：抑郁是透析患者最常見的心理問題之一[12]。許多研究顯示，抑郁會降低患者的治療依從性，影響生存質量。Lopes等[13]調查了DOPPS中透析患者的抑郁情況，分析是否抑郁的存在可以預測住院和死亡的風險。研究一共統(tǒng)計了5256例患者對于以下兩個問題的回答：(1)您是否曾覺得心情很低落，以至于沒有什么能使您振奮起來？(2)您是否感覺沮喪和憂郁？其中，回答“很多時間”“大部分時間”“所有時間”選項者被歸為抑郁。在分析中，17.7%的患者在病歷檔案記錄中由醫(yī)生診斷為抑郁，19.5%的患者由問題1歸為抑郁，21.5%的患者由問題2歸為抑郁。研究發(fā)現，抑郁與更高風險的住院、死亡獨立相關。這兩個簡單的評價抑郁的問題，可以幫助識別住院和死亡風險高的患者，而且是比醫(yī)生的診斷更強烈的預測因子。

在一項286例巴勒斯坦維持性血液透析患者的橫斷面研究中，Al-Jabi等[14]研究發(fā)現，通過BDI量表評估的抑郁癥，與EQ-5D量表評估的生存質量的低分值顯著相關。SMILE試驗在平均21個月的時間內每月追蹤患者的抑郁癥狀、每季度追蹤生存質量，Belayev等[15]通過對其數據進行縱向分析后發(fā)現，抑郁癥狀與更低的生存質量總分、SF-12中生理健康和心理健康部分的低分值均顯著相關。因此，有充分的數據說明，抑郁影響維持性透析患者的生存質量。

3.疼痛：多種原因可造成透析患者的疼痛，包括動靜脈內瘺的穿刺、腎性骨病、透析中液體和溶質的快速清除、糖尿病神經病變等。ESRD患者普遍存在慢性疼痛，且通常沒有得到有效管理[16]。越來越多的研究表明，疼痛與治療依從性差、死亡等不良結局相關，與生存質量下降密切相關。Rambod等[17]進行了一項隨機對照實驗,研究Benson放松療法對血液透析患者疼痛和生存質量的影響。86例血液透析患者隨機分為接受Benson放松療法的試驗組和接受常規(guī)治療的對照組，在實驗開始時和第8周時均完成疼痛數字評分量表和Ferrans生存質量指數的測評。研究發(fā)現，在實驗第8周時，兩組間疼痛強度平均分和總體生存質量評分比較差異有統(tǒng)計學意義。研究結果表明，Benson放松療法可以減輕血液透析患者的疼痛強度，提高生存質量。在一項通過癥狀聚類分析探究影響血液透析患者生存質量因素的研究中，Shim等[18]研究發(fā)現，包括關節(jié)疼痛等在內的軀體癥狀對生存質量有負面影響。Atalay等[19]進行了一項交叉試驗，50例伴痛性周圍神經病變的維持性透析患者隨機接受6周的普瑞巴林或加巴噴丁治療，結果證實，兩種藥物均可有效治療神經痛，且均和SF-36所測量的生存質量的改善相關。

4.透析方式:血液透析和腹膜透析是最主要的腎臟替代治療方式，關于透析方式的最佳選擇問題，以及兩者對生存質量的影響，目前仍飽受爭議。FEPOD是一項觀察性研究，比較輔助腹膜透析和血液透析對老年患者生存質量及身體功能的影響[20]。研究納入了251例患者(輔助腹膜透析129例、血液透析122例)，通過SF-12、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、腎臟病治療滿意度量表(RTSQ)等評估生存質量。研究發(fā)現，接受輔助腹膜透析的老年患者，與接受血液透析的老年患者比較，除了前者的治療滿意度更高外，在生存質量上比較差異無統(tǒng)計學意義。Griva等[21]對新加坡的家庭腹膜透析和社區(qū)血液透析患者進行了橫斷面調查，比較兩者的生存質量和情緒狀況。研究一共納入了232例血透患者，201例腹透患者，參與者通過填寫HADS量表評估焦慮和抑郁情況，WHOQOL-BREF、KDQOL-SF量表評估生存質量。研究發(fā)現，兩者在生存質量大多數領域的得分比較差異無統(tǒng)計學意義。與社區(qū)血液透析患者比較，家庭腹膜透析患者的身體健康狀況較差，抑郁癥狀更明顯，但對護理的滿意度更高。在一項比較血液透析和腹膜透析對終末期腎病患者生存質量影響的Meta分析中，納入的大多數研究認為腹膜透析在生存質量的3個主要維度優(yōu)于血液透析。但是，綜合效應的大小差異無統(tǒng)計學意義[22]。所以，關于透析方式對生存質量的影響，目前尚未得出一致性的結論，亟待進一步研究。

5.社會支持：DOPPS中調查了心理社會因素對透析患者生存質量的影響。通過分析1996～2008年之間來自12個國家的32332例血液透析患者的數據，Untas等[23]發(fā)現，反映其健康受到社會活動干擾的患者有更高的病死率。社會支持程度高的患者，在KDQOL-SF所評估的關于生理健康的4個維度中表現更好。研究由此得出結論，增加社會支持，可能改善血液透析患者的生存質量，提高治療依從性，最終有利于降低住院率、病死率。在中國臺灣地區(qū)的一項關于社會支持、睡眠障礙、抑郁癥狀和生存質量之間綜合關系的研究中，Pan等[24]研究發(fā)現，與社會支持程度低的患者比較，社會支持程度高的患者生存質量更好，抑郁癥狀更少。此外，在一項探討臨床和社會心理因素對血液透析患者生存質量影響的研究中，Kang等[25]研究發(fā)現，通過EQ-5D量表評估的生存質量得分與來自朋友的支持程度呈正相關。綜上，良好的社會支持可改善生存質量，這也體現了生存質量的社會屬性。

目前，關于貧血的管理、鍛煉、甲狀腺功能等其他多種因素對透析患者生存質量的影響，均有相關臨床研究[26]。生存質量與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學指標在綜合評估患者健康方面，均具有不可替代性，將兩者結合，可以起到互相取長補短的作用。

六、展 望

隨著維持性透析患者生存時間的延長，提高生存質量成為透析治療的新目標。生存質量是對傳統(tǒng)生物醫(yī)學指標的補充，關注疾病及治療對患者生理、心理、社會功能的影響，從而更全面的反映患者的健康狀況。生存質量通過特定量表評估，與臨床預后密切相關，存在多種影響因素。但是，由于生存質量的文化屬性，國際生存質量量表在中國透析人群中的規(guī)范值，以及研制和應用適合中國透析人群的生存質量量表，仍有待進一步研究。通過對維持性透析患者作生存質量評估，研究其影響因素，從而制定相應措施，對提高患者的生存質量具有重要意義。