王 蘭 姜良鐸

中國歷史上曾發(fā)生過多次疫病流行，中醫(yī)藥為疫病的防控做出了重要的貢獻，形成了許多有價值的防控思想與實踐方法，在現(xiàn)代依然具有參考意義。在新型冠狀病毒肺炎疫情流行的當(dāng)下，分析中醫(yī)藥防疫抗疫的思想，明確其特色與優(yōu)勢，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，有較重要的現(xiàn)實意義。

一、中醫(yī)防疫的歷史

有研究統(tǒng)計，在1911年以前，中國的瘟疫有352次之多[1,2]。在西醫(yī)進入中國之前，歷史上的疫情都是由中醫(yī)藥防治的?！秱s病論》中張仲景有一段著名序言：“余宗族素多,向余二百。建安紀年以來, 猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”[3]，描寫的就是類似傳染病的情況。明清傳染病醫(yī)家吳又可著有《溫疫論》，是完整的關(guān)于瘟疫的中醫(yī)專著[4]。通過這些醫(yī)著、醫(yī)案可見，在中醫(yī)發(fā)展的歷史上，諸多中醫(yī)臨床大家，也擅長診療熱病、救治急癥。

新中國成立后我國經(jīng)歷了數(shù)次瘟疫流行，中醫(yī)藥均參與其中，取得令人矚目的成績。1955年石家莊市暴發(fā)流行性乙型腦炎，中醫(yī)藥參與治療后，大大降低了病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率[5～7]。2003年廣州市、北京市等地SARS暴發(fā)流行，多項臨床觀察顯示，中西醫(yī)協(xié)同治療組療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組[8～10]。2009～2010年度甲型H1N1流感暴發(fā)期間，對410例患者進行前瞻性、非盲性、隨機、對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，以“麻杏石甘湯合銀翹散”為基礎(chǔ)方的中藥在退熱時間上明顯優(yōu)于奧司他韋，在癥狀改善方面與奧司他韋相當(dāng)，可作為治療H1N1流感病毒感染的替代藥物[11]。在此麻杏石甘-銀翹散基礎(chǔ)上，后期研發(fā)出“金花清感顆?！睆V泛應(yīng)用于臨床。

二、中醫(yī)防疫的特點

中醫(yī)預(yù)防疫病，重視未病先防，既病防變，病后防復(fù)。既有針對致病因素的措施，如“避其毒氣”；同時也強調(diào)提高人體正氣，調(diào)整人的免疫能力達到一個最佳狀態(tài)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

1．特異性預(yù)防：針對致病因素“雜氣”的預(yù)防，稱之為“特異性預(yù)防”?！半s氣”之說來源于吳又可的《溫疫論》，他認為“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……”[4]。吳又可把這種異氣統(tǒng)稱為雜氣。史書上記載了諸多古時人們“避毒”的方式，告訴百姓疫病流行時應(yīng)避免前往人群密集處，減少人員聚集。延續(xù)至今，防控中隔離、管控、限制人口流動、戴口罩、勤洗手等，都來自于“避”之一字，即“避其毒氣”。

2．非特異性預(yù)防：針對可能受感染的人進行預(yù)防。中醫(yī)預(yù)防疫病，不只針對致病因素，還非常重視人體正氣的維護，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。通過提升人體抵御外邪能力預(yù)防疫病，稱為“非特異性預(yù)防”。

(1)治療基礎(chǔ)病即是預(yù)防：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言“基礎(chǔ)病”分基礎(chǔ)代謝障礙、免疫功能低下、重大慢性消耗性疾病等，這些疾病導(dǎo)致身體機能下降和免疫力低下，導(dǎo)致這類人群在面對疫病時抵御能力弱、進展快、病情重?！瓣幤疥柮亍笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》中描述的人體的最佳狀態(tài)。陰陽是一身之根本，多種病因作用于人體會造成陰陽不和。陰陽不從，氣血始亂，則生百病。病久影響臟腑之氣，可現(xiàn)虛虛實實之象?！叭镣獗叵劝矁?nèi)”，體內(nèi)亂象叢生，何以抵御外邪？因此治療基礎(chǔ)病就是一種預(yù)防。在防控疫病時，加強對基礎(chǔ)病的控制，補其不足，損其有余，穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，使陰陽之氣平和，臟腑之氣調(diào)和，如此才能提高抵御外邪能力。

(2)辨證施防：中醫(yī)在治療疫病的過程中，遵從辨證論治思想。在預(yù)防疫病的過程中，也同樣重視辨證思想。綜合考慮病情本身特點，并結(jié)合發(fā)病時節(jié)、發(fā)病地點、具特征性的臨床表現(xiàn)來確定病因病機，針對病因病機施以預(yù)防方案。這樣設(shè)計出來的預(yù)防處方具有普適性。應(yīng)用時可再結(jié)合患者當(dāng)時的具體情況，進行針對性加減。

(3)辨體施防：體質(zhì)由先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)共同形成，是影響疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。個人體質(zhì)這一特質(zhì)相對穩(wěn)定，疾病的發(fā)生與體質(zhì)有密不可分的關(guān)系。在疫病發(fā)展過程中，不同體質(zhì)會產(chǎn)生不同的癥狀特點：濕熱體質(zhì)患者易化濕化熱，出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、大便黏稠、舌紅苔黃膩等癥；痰濕體質(zhì)者病程中易生痰生濕，出現(xiàn)頭暈身重、舌淡苔白膩等癥；陽虛體質(zhì)患者易生虛寒之象，出現(xiàn)納呆便溏、四肢寒涼、舌淡苔白等癥狀。不同體質(zhì)患者在相同的病機條件作用下，會產(chǎn)生不同的寒熱轉(zhuǎn)歸。因此，在疫病的防控過程中需注意個人體質(zhì)差別，做到辨體施防。

(4)辨病施防：吳又可《溫疫論·自敘》“格其所感之氣，所入之門，所受之處，及其傳變之體，平日所用歷驗方法，詳述于下……”，由此可見，疫病之辨首先辨病原，然后辨易染部位及傳變規(guī)律[12]。不同的致病微生物有不同的生存習(xí)性，致病后一般具有較強的規(guī)律性。整體把握所要防控傳染病的發(fā)病規(guī)律、病情特點，在此基礎(chǔ)上設(shè)計預(yù)防的方藥，此為辨病預(yù)防。

三、 中醫(yī)防疫措施舉隅

1.芳香辟穢預(yù)防法：中醫(yī)預(yù)防雜氣、毒氣有一個很重要的思想是“芳香辟穢”。利用芳香氣味穿透性強、芳香類藥物有其獨特的作用途徑來達到防治疾病的目的[13]。對于呼吸道傳染性疾病，可以點艾條、蒼術(shù)，燃燒出氣味，用芳香之氣驅(qū)逐可能帶毒的濁氣。丁曼旎等[14]經(jīng)過藥物頻數(shù)分析、藥物聚類分析、藥物因子分析等方法總結(jié)古代煙熏避疫相關(guān)著作,得出蒼術(shù)、川芎、蕪荑、鬼箭羽、白芷、石菖蒲、白術(shù)、降香等為中國古代煙熏避疫的主要藥物?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，蒼術(shù)具有抗球菌、桿菌、真菌和病毒活性的作用。有研究顯示用蒼術(shù)熏蒸法消毒室內(nèi)空氣, 2h后空氣中細菌總數(shù)明顯下降,與在相同條件下紫外線照射消毒比較,效果相當(dāng),且菌落消亡持續(xù)時間長于紫外線照射消毒法[15,16]。白芷可以作用在機體的多個方面,具有解熱、鎮(zhèn)痛抗炎、抑制病原微生物作用[17]。艾葉具有抗菌、抗病毒、抗氧化、止血及抗凝血、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性[18]。

2.代茶飲預(yù)防法：中藥代茶飲可追溯至氏族社會，人們用采集的各類植物水煮泡成飲品?，F(xiàn)代代茶飲，一般用中藥飲片或加茶葉按照比例調(diào)配，沸水沖泡，日常飲用。茶葉本身就具有很好的解毒作用，“神農(nóng)嘗百草，日遇七十二毒，得茶而解之”。直到現(xiàn)在，這種代茶飲的思想也一直根植于國人的思想中。在防控疫情中，根據(jù)病因病機的需要辨證組方、隨癥加減，可按藥物的寒熱溫涼及口感特點選方用藥。代茶飲既保持了中醫(yī)湯劑辨證施治、辨證施防的特點，又克服了傳統(tǒng)湯劑煎煮復(fù)雜、攜帶不便的缺陷。這一方法可隨時多次飲用，簡便易操作，大眾接受性強。

3.湯劑預(yù)防法：湯劑是中醫(yī)的傳統(tǒng)劑型，也是最常用的預(yù)防方法，它是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用藥配比得到的。根據(jù)疫病人人易感、癥狀相似的特點，通常組方相對固定。古代疫病流行時，名醫(yī)常把經(jīng)驗方刻印出來公布于眾，或大鍋煎煮湯藥分發(fā)眾人，普濟百姓。湯劑在疫病的整個預(yù)防和治療過程中都具有重要作用。

四、中醫(yī)防疫處方的設(shè)計思路

在治療基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上，辨證施防、辨體施防、辨病施防、三因制宜是研究設(shè)計預(yù)防方藥遵循的原則。

此次新冠肺炎疫情初期，筆者作為北京市新冠肺炎中醫(yī)藥防治專家組成員，參加了北京市中醫(yī)管理局新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案制定。由于急診科、發(fā)熱門診、呼吸科等科室會遇到發(fā)熱患者，可能會成為密切接觸者，所以筆者按照以上原則，擬定了一個預(yù)防方。該方的顆粒劑型最先是在筆者醫(yī)院內(nèi)部使用，包括北京中醫(yī)藥大學(xué)援助武漢醫(yī)療隊、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科、發(fā)熱篩查門診、呼吸科等醫(yī)護人員。在用此預(yù)防方藥及綜合措施防護下，醫(yī)療隊隊員零感染，接觸新冠肺炎疑似、確診病例的醫(yī)護人員零感染。

首先，辨病預(yù)防。此次疫病是濕毒疫，這與武漢戰(zhàn)役一線各專家認識一致[19，20]。病機上存在著氣陰兩傷的情況，病位主要在肺。濕毒可能會有熱化或寒化，而北京地區(qū)位于北方，恰逢春季供暖季，化熱情況比較明顯，故此設(shè)計了6味藥作為基礎(chǔ)方，生黃芪9克，沙參9克，知母9克，連翹12克，蒼術(shù)9克，桔梗6克。每日1劑或兩日1劑，連服6天。

生黃芪補益肺脾且能升舉胸中大氣，桔梗性善升提，為藥中之舟楫。黃芪合桔梗補氣且升提，正如《金匱要略》所云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。知母苦寒，清肺熱又能滋肺腎之陰，且能制約黃芪之熱。張錫純[21]力主“胸中大氣”之說，善用黃芪升提宗氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肺司呼吸，人之所共知也。而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣” 。張錫純用黃芪每以知母反佐，以制黃芪之熱。北沙參善補肺胃之陰，并能益氣。連翹清熱解毒且能宣發(fā)肺氣，逐邪外出，有辛涼宣透之意。蒼術(shù)苦溫，功善燥濕且有透達之性。古代防疫每用蒼術(shù)，如神術(shù)散、平胃散、不換金正氣散等，均以蒼術(shù)為主藥。而從新冠肺炎病邪性質(zhì)為濕邪設(shè)計用藥，蒼術(shù)之苦溫燥濕為本方關(guān)鍵藥味。

在北京市中醫(yī)管理局組織的《北京市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案》討論會上，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院王書臣教授建議，再加一味金蓮花，以加強清熱解毒力量。最后與會專家一致同意，在此6味藥基礎(chǔ)上，增加了金蓮花5克。故最后在公布的方案里，共7味藥。金蓮花清熱解毒，且有通便作用，加上金蓮花的預(yù)防方，對于預(yù)防新冠肺炎更趨合理。

以此為基礎(chǔ)，結(jié)合個體進行辨證預(yù)防和辨體預(yù)防?？筛鶕?jù)個體當(dāng)時所表現(xiàn)的體質(zhì)特點，進行加減。方案和方法只是一個方向性示例，不一定對每個人合適，往往需要有所加減。如有汗出惡風(fēng)者可加桂枝、白芍，有往來寒熱、胸脅苦滿者可加柴胡，有胸脘滿悶、舌苔厚膩者可加藿香。也可以根據(jù)辨證情況應(yīng)用杏仁、麻黃等。中藥預(yù)防方案就是這樣設(shè)計出來的。 此中藥預(yù)防方藥在北京市及天津市服用40余萬人次，安全可靠。當(dāng)然，疫病的防控不能只歸因于服用了預(yù)防方藥，預(yù)防方藥所起的作用還需進一步研究。此次疫情防控過程中，全國各地的預(yù)防方都不盡相同，因為要考慮的因素中，除了以上這些思路，還要因人、因地、因時考慮，三因制宜。中藥的預(yù)防價值就在于此。

五、中醫(yī)藥防疫研究展望

長期以來，中醫(yī)藥對于疫病的預(yù)防，科學(xué)研究難以得出結(jié)論，其原因為：①未來病原微生物襲擊人類，難以預(yù)知；②已知病原微生物存在變異性；③從倫理學(xué)角度考慮難以設(shè)立安慰劑對照。所以，較難得出可靠的數(shù)據(jù)支持。

中醫(yī)藥是否有精確打擊致病微生物的能力，還有待于進一步研究，但整體觀是中醫(yī)的長處。中醫(yī)在重視特異性預(yù)防的同時，同樣重視非特異性預(yù)防，即治療基礎(chǔ)病、辨證施防、辨體施防、辨病施防、三因制宜，同時重視未病先防、已病防變、病后防復(fù)。目前預(yù)防瘟疫著眼點多在能否抑制殺滅體內(nèi)的致病微生物，這固然重要，但并非唯一途徑。在抑制殺滅致病微生物的同時，切斷傳播途徑，保護易感人群，提升人體抵御雜氣的能力，也是防疫抗疫的重要組成部分。這正是中醫(yī)的優(yōu)勢。

在未來的研究中，可以通過對疫區(qū)人群進行多中心隨機對照試驗，以感染發(fā)生率作為臨床觀察指標(biāo)，免疫指標(biāo)、炎性介質(zhì)、凝血功能等作為實驗室觀察指標(biāo)，進行臨床研究和基礎(chǔ)研究，進一步明確中醫(yī)藥防疫抗疫的作用，探索中醫(yī)藥防疫抗疫的機制和作用靶點。