丘青中 藍江滔 李 劍 戚子榮 曾遠兵 嚴煒彥

（廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東佛山528200）

痛風以血清尿酸升高、急性痛風性關節(jié)炎的反復發(fā)作、尿酸鹽晶體沉積、慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形和尿酸鹽腎結石等為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)致殘、腎功能損害等。目前我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[1]。而痛風導致的痛風性關節(jié)炎是目前痛風最常見的一種表現(xiàn)。筆者曾師從國醫(yī)大師石仰山教授，在其啟發(fā)下，于臨床實踐中總結出“一基三分”法辨證論治痛風性關節(jié)炎，獲得較好療效，現(xiàn)闡述心得如下。

1 “一基三分”的含義

“一基”是指以六味中藥（萆薢、土茯苓、生薏苡仁、車前草、蒲公英、山慈菇）為基礎方。

痛風的病因與飲酒、食物有關。痛風發(fā)病之初以邪實為主，感受了風寒濕或風濕熱邪，病程短、發(fā)病快、來勢急，此時正氣未傷，故以邪實為主。久病遷延不愈，在寒熱虛實之間轉化，趨向痰、瘀、虛等表現(xiàn)。筆者認為本虛標實是本病的病機特點，治療當以祛風除濕、清泄蘊熱、虛實并調為原則。祛風為逐人體肌表經(jīng)絡所受之風寒濕邪，除濕泄熱為祛四肢郁久之濕濁熱毒，久病滋補肝腎為實其臟腑之精血來源，使四肢筋脈屈伸滑利、舒展有度。

“三分”乃分三期（急性發(fā)作期、緩解期、慢性期）、四證（寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證）、四時（春夏秋冬四季）精準辨治痛風性關節(jié)炎，根據(jù)三期、四證、四時的發(fā)病特點而靈活化裁?！耙换帧辈粌H能把握痛風性關節(jié)炎的核心病機及內部規(guī)律，還能在特定外部條件和個體病情差異之間靈活辨證施治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之精準性。

2 “一基三分”的運用

2.1 一基內涵 基礎方：萆薢30 g、土茯苓20 g、生薏苡仁20 g、車前草15 g、蒲公英15 g、山慈菇20 g。方中重用味苦性平的萆薢，尤善利濕而分清去濁，并具有祛風除濕、舒筋通絡之功，其藥性平和，寒熱通用，因此成為基礎方中的君藥；土茯苓甘淡滲利，除濕通利關節(jié)；生薏苡仁淡滲甘補，滲濕舒筋，緩急除痹，兼以實脾；車前草甘寒性降，善通利水道，助萆薢滲濕利尿；蒲公英消散腫毒；山慈菇解毒消腫、化痰散結。六藥合用，共奏“祛風除濕、清泄蘊熱、虛實并調”之功。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，萆薢、土茯苓、生薏苡仁具有促進尿酸排泄、抗炎、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛等作用，治療痛風性關節(jié)炎可取得較好療效[2-4]。

2.2 三分論治

2.2.1 分證用藥 將痛風性關節(jié)炎分為以下4個證型以佐加特定藥對。

（1）寒濕痹阻證：選取桂枝與桑枝配伍。桂枝辛甘溫，取其溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，而桑枝苦平，功善祛風濕而達四肢經(jīng)絡、通利關節(jié)，兩者配伍相輔相成，以達除濕通痹、散寒止痛之效。

（2）濕熱痹阻證：可添加藥對忍冬藤、赤小豆。忍冬藤甘寒，功能清熱通絡止痛，切合石氏[5]37“藤走里”之原則，治療風濕熱痹，癥見關節(jié)紅腫熱痛及屈伸不利，配伍赤小豆善下行，通利水道，以達利濕解毒祛濁，兩者配伍，一清一利，引邪達外，共奏清熱通絡、利濕祛濁之功。

（3）痰瘀阻絡證：多運用白芥子加桃仁于處方中。白芥子辛散溫通，祛痰通絡，善除皮里膜外之痰，又能消腫散結止痛，而桃仁善泄血滯，破血祛瘀之力強，在石氏[5]63痰瘀互化相關理論中使用了這一經(jīng)典藥對，兩者配伍既破瘀血又開痰結，使筋膜內外的痰結瘀血祛除，使痰瘀阻絡之病得解。

（4）肝腎虧虛證：選取藥對懷牛膝加桑寄生。兩者均長于補肝腎強筋骨，而懷牛膝能通血脈利關節(jié)，且性善下行，引諸藥以達患處，桑寄生則能祛風濕治久痹，兩者配伍，相得益彰，共奏補益肝腎、強筋通絡之效，治療痹證日久，肝腎不足則筋骨無力，可達事半功倍的效果。

2.2.2 分期用藥 以患者痛風性關節(jié)炎的發(fā)病時間之急緩、癥狀之輕重及證候之特點，將痛風分為急性發(fā)作期、緩解期及慢性期，并根據(jù)分期之不同以區(qū)分治療方案及用藥。

（1）急性發(fā)作期：癥狀以關節(jié)紅腫熱痛為主，當以先治其標，重在通絡止痛、清熱利濕?？梢允褂梦以褐苿┤S水冰劑（三黃水加入薄荷、冰片、芒硝等）冷敷，關節(jié)局部熱痛緩解效果明顯。并多用藥對赤芍加忍冬藤。赤芍善走血分，既能清熱涼血，又能活血止痛，為傷科之良藥；忍冬藤清熱通絡止痛，功專關節(jié)紅腫熱痛及屈伸不利。兩藥配伍涼血清熱且利關節(jié)，以達治標之意。

（2）緩解期：標本兼顧，治法以活血化瘀、降濁泄毒為主，輔以健脾益腎之品。加用活血祛瘀降濁之藥，如藥對乳香加沒藥。乳香、沒藥相須為用，乳香活血，沒藥散血，二藥并用，為宣通臟腑、通經(jīng)絡之要藥，雖為開通之藥卻不傷氣耗血，功達散瘀消腫活血定痛。

（3）慢性期：呈虛實夾雜之勢，痹邪郁久蘊熱化毒，出現(xiàn)關節(jié)變形，此非蟲類搜風剔絡之品不能散，但應中病即止，并佐以健脾益腎、氣血雙調之藥護正氣。多用搜風剔絡的蟲類藥物，如藥對全蝎加蜈蚣。兩藥功效相似，常以相須為用，全蝎為治風要藥，以其善于走竄為故，蜈蚣走竄之力速，內至臟腑，外達經(jīng)絡，凡氣血凝結之處皆能開之，兩者配伍，搜風通絡止痛之效速。

2.2.3 分時用藥 痛風性關節(jié)炎的發(fā)作與自然界四季陰陽消長的氣候變化相順應，臨床辨證用藥應結合四時論治。

春季：陽氣升，春風盛起且多伴連綿之雨，此時風濕之邪較盛，治療痛風時應加祛風利濕之中藥，如羌活加獨活。羌活主外主上之風濕痹證，獨活主里主下之風濕痹證，兩藥并用，里外上下具備，達祛風除濕之效。

夏季：陽氣浮，炎熱而多驟雨，水濕與熏蒸交替，體內濕熱引動，故加清熱利濕、運化脾胃之藥，如藥對防己加茯苓。防己功善清熱除濕通痹止痛，配伍滲淡平和之茯苓，利水滲濕健脾，二藥相配補瀉同用，而不失其效。

秋季：陽氣降，陰氣升，相對而言，痛風發(fā)作較輕，故重在調養(yǎng)脾胃，而可加入藥對白術加山藥。白術功善健脾益氣，配合山藥補脾養(yǎng)胃，兩藥配伍對脾氣平補而不膩。

冬季：陽氣沉，陰氣盛極，應順應冬時之氣，添以補益肝腎，養(yǎng)陰藏精，可加入藥對白芍加桑寄生。白芍味酸收斂，養(yǎng)肝血，斂肝陰，配伍桑寄生補肝腎強筋骨治久痹，肝腎同補之時兼以強骨除痹。

2.3 茶飲治療 結合痛風性關節(jié)炎緩解期虛實夾雜的病機，認為緩解期適合茶飲調養(yǎng)，獨創(chuàng)茶飲方，組成：萆薢8 g、石斛8 g、溪黃草5 g，煮沸片刻即可飲用。茶飲中萆薢性平，清熱利濕，石斛滋陰生津，兩味配伍祛濕不傷津，加上溪黃草清熱利濕之力倍加，其味甘，能調和諸藥，三藥配伍溫和卻能輕取清熱利濕之功。秋冬之季則可在茶飲中佐加桂枝3 g、懷牛膝3 g。桂枝性溫味辛甘，取其溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，以溫煦陽氣達四肢之末；牛膝補肝腎強筋骨、通血脈利關節(jié)，且符合秋冬季收藏所需，瀉中寓補。茶飲方味甘易入口，因此適合痛風患者作為日常養(yǎng)生茶飲用。

3 結語

“一基三分”法辨證論治痛風性關節(jié)炎具有一定的優(yōu)勢，強調因人、因時制宜，符合中醫(yī)整體觀念，突現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治理念?！耙换帧狈ǖ膫€體化治療方案，可以更好地服務于臨床，同時不良反應發(fā)生率明顯低于西藥?！耙换帧狈ū孀C用藥體系，其便捷有效，并得到了臨床、科研、實驗等多方面的驗證，防治痛風性關節(jié)炎有較好的療效。