柴粉霞 張衛(wèi)華 趙 嫻

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712046）

指導：殷克敬

殷克敬教授為國家級和陜西省首屆名老中醫(yī)，全國第二、五、六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床師承博士生導師，從事醫(yī)療、教學、科研50余載，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，不僅對多種常見、多發(fā)病治療效果顯著，而且對疑難痼疾?？色@得較佳的療效，尤對乳腺病的診療有獨到之處。筆者有幸跟隨殷教授學習，受益匪淺?，F(xiàn)將其治療積乳癥的經驗整理、總結如下。

1 乳絡不通、乳汁淤積是致病主因

積乳癥早在《諸病源候論》中就有論述：“由新產后，兒未能飲之，及飲不泄，或斷兒乳，捻其乳汁不盡，皆令乳汁積蓄。”[1]《丹溪心法》[2]云：“乳子之母，不知調養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，濃味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出?！薄秼D人大全良方》[3]曰：“夫產后吹奶者……乳不時瀉，蓄積在內，遂成腫硬，壅閉乳道津結不通。”究其病因，先賢多認為與喂養(yǎng)不節(jié)、乳汁壅蓄直接相關。現(xiàn)代多認為與產后開奶時間晚，喂奶姿勢不當，喂奶次數(shù)少，嬰兒吸乳不盡，或乳頭發(fā)育過大、過小，乳頭內陷、短平，或情志不暢，勞倦過度，或飲食失節(jié)，斷乳不當?shù)纫蛩赜嘘P[4-6]。殷教授在臨床中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病除與產婦的生理結構有關外，主因為產婦情志不暢，致乳絡氣機阻滯、壅滯，乳汁淤積，其中乳絡阻塞不通是其根本，治療上應以行氣導積，疏通乳絡，排出淤積之乳汁為總原則。

2 四步診斷法

殷教授在臨床診查乳腺病的特色為四部法：即一觀二推三擠四捋法。一觀：觀察乳房的大小，兩側是否對稱，乳房皮膚形態(tài)、顏色有無異常改變，乳頭有無內陷、偏移等。二推：患者臥位，醫(yī)者五指稍微分開、屈曲，用手指掌面觸推乳房，主要檢查有無腫塊及其觸壓痛，如有，則注重其所在的象限、數(shù)量、大小、形狀、質地、表面、活動度、邊界等，積乳癥者腫塊可發(fā)生在任何象限，大小、形狀不一，質地因積乳程度的不同而不一，多呈輕中度，表面、邊界不清，觸痛不明顯，多有壓痛。三擠：用一手托住患病乳房的下部，另一手的食、中、拇三指輕輕地提起乳頭并擠壓3～5次，觀察有無分泌物，凡積乳者，受累乳頭孔多無乳汁可見。四捋：五指并攏微彎曲，輕輕用指腹面由乳根至乳頭放射狀反復推捋乳房，檢查乳房內有無腫塊以及腫塊的特性等。

3 治積乳以通乳絡為要

治療積乳，殷教授強調“早”是關鍵，即早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣有利于產婦乳絡的疏通，乳管的擴張，乳栓的消融和積乳的排泄，使乳腺導管通暢[7]。具體方法如下：

3.1 手法疏通為先 研究表明，按摩乳房，一方面可以松解乳房基底部與胸肌筋膜的粘連，使乳房組織疏松，胸部血液循環(huán)改善[8-9]，恢復乳房正常的生理結構和功能，使乳腺腺體柔軟，乳暈、乳頭自然伸展，以利哺乳[10]；另一方面，可疏通乳汁流出的通道，疏導乳管[11]，開放排乳孔，使乳汁排出通暢，從根源上解決產后乳絡壅滯的病因。殷教授治療積乳癥，其疏通手法是：患者坐位，醫(yī)者左手拇食二指固定乳頭，右手持1條清潔的毛巾，輕擦乳頭，清理其表面的殘留物以確保排乳口的開放；再以拇食二指分別從上下、左右方向提捏乳頭，清理乳頭溢出物，如此反復至無溢出物，再推壓乳暈使乳孔全部開放；最后用五指微曲約35°由乳根向乳頭方向呈放射狀推捋積乳，力量由輕到略重，直至乳頭無殘余奶結溢出為止。此操作直接作用于病變部位，使閉塞的乳腺導管通暢，促進乳汁排泄，還能增強產后的泌乳功能，方法操作簡便、易行，患者易于接受。

3.2 磁極針導通法 “工欲善其事，必先利其器”，針具在針刺治療中起著至關重要的作用[12]。磁極針是在中醫(yī)經絡和人體生物磁學理論指導下，采用永磁合金材料研制成的一種將傳統(tǒng)的針灸療法和現(xiàn)代磁療融為一體的新型功能性針灸針[13-14]。殷教授在治療積乳癥時通常采用26號2寸磁極針（陜西產三元牌）[15]，對積乳部位之表面嚴格消毒后，左手環(huán)捏腫塊外緣，稍加用力將腫塊輕擠，右手持磁極針對腫塊部位進行快速點刺，按照腧穴磁性活躍、經絡具有導磁性能的特點[16]，通過對積乳部位的直接刺激，將磁場效應直接導入經絡腧穴，調整了生物磁紊亂[17]，使其有序化，以達到疏通經絡、排除乳栓、消除積乳的目的，發(fā)揮針刺和磁療的綜合功能，收效明顯。

3.3 點刺放血以通乳絡 殷教授根據(jù)乳房屬陽明、乳頭屬厥陰的理論，臨床常用肩井、膺窗、少澤點刺放血治療本病，常獲較好療效。肩井系手足少陽經、足陽明經和陽維脈的交會穴，具有疏肝解郁和暢通乳絡的作用[18-19]，點刺放血以通經活絡、散瘀破結。膺窗點刺放血以疏調局部氣血、逐瘀通乳、消腫散結。少澤點刺放血，可暢達經絡氣機，散結通管[20]。還可配合膻中針刺，膻中為氣之會穴，以達寬胸理氣、疏通局部乳絡之目的[21]。諸穴合用，作用相得益彰。

3.4 中藥通下乳汁 殷教授針對積乳癥氣機不暢、乳絡壅滯、乳汁淤積的病機特點，臨證以疏肝理氣、散結止痛、疏通乳管、散淤通乳為治則，自擬通淤湯。方中柴胡、全瓜蔞、青皮疏肝理氣、行滯化瘀；王不留行、路路通、漏蘆、白芥子宣通乳絡、通經下乳；蒲公英、金銀花、連翹、延胡索清熱解毒、散結止痛；當歸、郁金、絡石藤疏通乳絡、暢行氣血。氣虛沖任虧損者加生黃芪；肝氣郁結者加臘梅花；血瘀痰凝者加雞血藤、清半夏。每日1劑，水煎取汁500 mL，分2次溫服，連服3～7 d，乳絡暢通，硬結消散，淤滯解除，乳汁自然而下。

4 典型病例

案1.王某某，女，26歲，干部，初產婦。2018年5月3日初診。

訴產后5 d，因乳房腫痛、局部硬結并伴有壓痛，乳汁排出困難而要求治療，診脈弦數(shù)，舌質紅、苔薄。應用積乳疏通手法按摩乳房，并配合點刺肩井、少澤、膺窗放血。3次治療后，患者乳中硬結腫塊消散，脹痛消失，乳房可正常泌乳。

按：乳汁淤積可歸屬于中醫(yī)學“積乳癥”范疇，早期可通過殷教授觀、推、擠、捋四法，按摩理順乳絡，改善乳房局部循環(huán)，使乳腺腺體柔軟，緩解其痙攣，疏導乳管，使乳暈、乳頭自然伸展，乳汁自然排出以利哺乳，可以從根源上解決乳絡壅滯。取穴肩井（為手足少陽、足陽明和陽維脈之會穴，清瀉肝膽之火郁），是治療本病的經驗效穴?！栋侔Y賦》中有“肩井癰痛而極效”，乳汁未能及時排除，敗乳淤滯阻塞乳絡，以及局部的挫傷、擠壓，損傷乳絡，極易引起敗乳凝聚，與入侵之邪毒結聚成癰，是以包含未病先防的理念?！夺t(yī)宗金鑒》中有“少澤主……治婦人乳腫疼”，少澤為小腸經之井穴，小腸有分清泌濁的作用，點刺放血可加速水谷精微的運化，達到清熱解毒、行氣疏肝散結之目的?！夺樉馁Y生經》中膺窗穴是疏通乳絡、行氣散結的要穴，膺窗穴為乳房局部穴位，點刺放血可直接作用于乳絡以行氣散結、疏調水液、疏通乳絡，膺窗穴屬陽明胃經，氣血生化之源，刺激其可助乳汁化生，解乳汁淤積引起的疼痛。應用手法疏通乳房并配合點刺穴位放血效果良好，以竟全功。

案2.李某某，女，30歲，教師，初產婦。2018年6月20日初診。

訴產后第4天因生氣后情志抑郁，雙側乳房脹痛，雙乳可觸及腫塊，無紅腫發(fā)熱，乳汁分泌減少，舌質紅苔稍膩，脈弦。治用通淤湯，處方：

柴胡12 g，全瓜蔞20 g，青皮15 g，王不留行15 g，路路通9 g，漏蘆9 g，白芥子9 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，連翹12 g，當歸12 g，郁金9 g，蠟梅花9 g、延胡索9 g。每日1劑，連服5 d。

服藥后患者自覺乳房觸痛明顯減輕，腫塊壓痛變軟變小。上藥繼用3 d，乳房腫塊消失，無觸痛感，乳汁排出通暢。

按：殷教授在臨證中發(fā)現(xiàn)積乳癥主因產婦情志抑郁，肝失疏泄，氣機阻滯，乳絡壅滯致乳汁淤積，其氣機不暢、乳絡壅滯、乳汁淤積是其根本，治療上應以疏肝理氣、散結止痛、疏通乳管、散淤通乳為治則。本案患者因生氣后致乳汁淤積，故辨證為肝氣郁結型。方中柴胡、全瓜蔞、青皮疏肝理氣、行滯化淤；王不留行、路路通、漏蘆、白芥子宣通乳絡、通經下乳；蒲公英、金銀花、連翹、延胡索清熱解毒、散結止痛；當歸、郁金疏通乳絡、暢行氣血；蠟梅花疏肝行氣。諸藥合用，有疏肝理氣、通絡散結之功，臨床收效顯著。

5 結語

積乳癥為臨床常見疾病，若未及時醫(yī)治，不僅影響哺乳，還可進一步發(fā)展為急性化膿性乳腺炎、乳腺增生等疾病[22]。殷教授認為積乳多為產后氣血虛弱，沖任失調，乳絡阻滯；或因肝郁氣滯，宗氣積胸，氣機升降失常，乳結經絡；或因脾失健運，運化失疏，血瘀痰結而致乳絡不通，乳汁淤積。殷教授治療強調區(qū)分因果，辨證求本，抓好主癥，靈活施法，無論何因，最后導致乳絡不通，乳汁淤積，當以“通調”為大法。殷教授通過觀、推、擠、捋四法應用于臨床及早診查出積乳癥，強調治療“貴在于早”，手法疏通為先。無創(chuàng)且舒適地按摩乳房，直接作用于乳房局部，通過手法不斷積累刺激致乳房毛細血管擴張，血液和淋巴循環(huán)加快，同時也加速了局部水腫和炎性物質的吸收[23]，促使乳管開放疏通，解除淤積，緩解疼痛，使阻塞的乳絡通暢，乳汁排泄。手法按摩時，可以對產婦普及哺乳知識，指導產婦保持心情愉悅。再以磁極針點刺腫塊部位，直接刺激阻滯的部位，利用磁場效應調節(jié)乳絡紊亂的生物磁，達到疏調經絡、排除積乳的目的；或點刺放血肩井、膺窗、少澤，配合膻中針刺，以疏通經絡、清熱散結、調氣和血、活血祛瘀；或予殷教授自擬通淤湯方加減，散結消積通乳。以上諸法促進產后排乳，提高哺乳率，每每收效甚好，阻止了病情加重，減少乳腺進一步損害，緩解患者的痛苦，值得臨床進一步推廣應用。