夏寧俊 顧根網 陳 艷 王國方

（丹陽市中醫(yī)院，江蘇丹陽212300）

王之政，字獻廷，號九峰，清代江蘇丹徒名醫(yī)，自少聰穎，得家傳岐黃之術，學驗俱豐，平生忙于診務，無暇著作，門人集其方，著成《九峰醫(yī)案》，后世以此為底本，校注出版成《王九峰醫(yī)案》[1]。失眠是現代人最常見的疾病之一，隨著人們工作生活壓力的增大，發(fā)病率居高不下，嚴重影響著患者的身心健康。失眠在中醫(yī)學中被稱為“不寐”，又稱“不得眠”“不得臥”等?！锻蹙欧遽t(yī)案》共記載不寐病案19則，其言證論治引經發(fā)微，辨證準確，博采眾方，療效顯著。筆者反復研讀，嘗試總結了王氏從臟腑辨治不寐經驗，以期為不寐的臨床診治提供參考。

1 腎水不足，心腎失交——滋補腎水，交通心腎

腎中精氣，為機體生命活動之本，對機體的生理活動起著極其重要的作用。不寐根本病機在于“陽不入陰，陰陽失交”，而腎乃一身陰陽之根，故腎在全身陰陽平衡中起決定作用。若因久病纏綿、房事過度、七情不節(jié)等耗傷腎陰，腎陰虧竭于下，不能上奉于心，心必藉腎以相通，火必得水而既濟。心腎失交，水火不濟，心火獨亢于上，擾亂心神，夜不能寐。誠如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》有云“有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠”。王氏所載不寐醫(yī)案中，心腎失交者最多。王氏辨證準確，闡述病機，通達透徹，如認為患者因“精血素虧”，“五志過極，俱從火化”，“七情不節(jié)，驟加驚恐”等多種病因，導致“真陰下虧，虛陽上越，水不濟火……竟夜無寐”。除不寐外，王氏另詳細記載與本病機相關的其他癥狀，如心主神明，神明被上炎之火擾動，則見心煩意亂，莫能自主；汗為心之液，心火上炎，迫津外泄，而見自汗；腎陰虧虛，不能上乘津液，以潤咽喉，故見口渴咽干。

治療上王氏提出“法當補坎補離，冀其水火既濟”，“壯水濟火，補陰潛陽”。方選六味地黃湯（《小兒藥證直訣》）、熟地黃湯（《圣濟總錄》）、三才封髓丹（《醫(yī)學發(fā)明》）等，常以熟地、山茱萸、淮山藥、制黃精等大補真陰，天冬、麥冬、西洋參、黃連等清心余火，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合也。王氏臨證常加用介類潛陽之品如炙鱉甲、煅牡蠣等以求“專培五內之陰，冀其精化氣，氣歸精，陰平陽秘，精神乃治”。藥理研究顯示牡蠣能明顯延長戊巴比妥鈉誘導的小鼠睡眠時間，其作用可能與其所含的鈣質相關[2]。心腎不交所致不寐往往病程較長，病情纏綿，故王氏常以蜜水疊丸，丸者緩也，以求長期緩治調理。

2 心脾兩虛，虛火擾神——補益心脾，養(yǎng)陰清心

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩?，又主血，主宰人的精神、意識和思維活動。心氣充足，心血充盈，神明有主，外邪難侵，寐寤起居，謹守其則。如因年老體弱、思慮過度、勞倦太過，抑或過逸少動，以致脾胃虛弱，生化乏源，營血虧虛，不能上奉于心，心神失養(yǎng)，而致不寐。如《景岳全書·不寐》云：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！薄额愖C治裁·不寐》亦有“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”之論?，F代人腦力工作者較多，思慮過度，加之缺乏體育鍛煉，合乎本病機者不在少數?！锻蹙欧遽t(yī)案》中亦有準確的論述，如“高年氣血兩虧，平素思慮過度，耗損心脾，以致寤不成寐”，又如“憂思抑郁，最損心脾，二經俱病，五內乖違”，導致“精因神怯以內陷，神因精怯而無依”，進一步引起“神擾意亂，竟夕無寐”。氣血虧虛，神明失守，故常伴無故多思，怔忡驚悸；氣血虧虛，濡養(yǎng)失職，故見食少神疲。心血虧耗，日久傷陰，虛火內動，亦可擾亂心神，導致不寐。如《傷寒論·少陰病脈證并治》中有論：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！奔词且蜿幪搩葻崴虏幻?。王氏在其醫(yī)案中也有“心血耗傷，心火妄動，虛煩不寐”之描述。

治療上王氏推崇“從乎中治”，健運中焦脾胃之土，資助上焦心之氣血，使氣血旺盛，神明安寧，寐寤有度。方選歸脾湯（《嚴氏濟生方》）、七福飲（《景岳全書》）、秘傳酸棗仁湯（《證治準繩》）等。藥用黃芪、人參、白術、當歸等健脾益氣，補血養(yǎng)心；酸棗仁、遠志、茯苓、茯神等益氣養(yǎng)心，安神定志。對于心陰虧虛，虛火內擾者，王氏擅用黃連、玄參、天冬、麥冬等清心安神。該書記載一“高年氣血兩虧”患者，投以歸脾湯不效，后加酒炒黃連一份，果效。提示對于此類患者，在健脾益氣、養(yǎng)心安神治療基礎上，可酌加清心安神之品以增加療效。

3 心膽氣虛，膽熱上擾——益氣安神，清膽化痰

“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽主決斷，臟腑之氣皆取決于膽，恐起于膽，過于恐則膽氣先寒，膽氣一虛，而臟腑之氣皆無所從，心亦無所主，神不守舍，又因膽屬少陽，心腎交接之處也，膽氣既虛，不能交通心腎，均可致夜寐不安。如《沈氏尊生書·不寐》所論“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠”，《圣濟總錄·膽門》亦有“膽為中正之官，足少陽其經也，若其經不足，復受風邪則膽寒，故虛煩而寢臥不安也”之論。王氏特別指出膽虛不寐的特點：“（不寐）從無間日輕重，互為起伏之事，惟少陽受病，半表半里，乃間日舉發(fā)?！蓖跏厦枋龃瞬C為“膽汁不滿，膽冷無眠”，除不寐外，另有“默默不知喜怒，時多疑慮，幻生驚恐”等心膽氣虛所致的其他癥狀。

治療上王氏采用十味溫膽湯（《世醫(yī)得效方》），原方主治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。頗合本病機所致不寐，方中人參、茯苓、熟地補養(yǎng)心膽之氣，半夏、陳皮、枳實化痰寧心，酸棗仁、遠志、五味子養(yǎng)心安神，炙甘草調和諸藥。

膽病所致不寐的另一個重要病機為膽熱挾痰，上擾心神。夫臟腑之氣皆取決于膽，五志過極，臟腑生痰生熱，膽經受邪，母病及子，心神被擾，而致不寐。如秦景明在《癥因脈治·內傷不得臥》中有云：“膽火不得臥之癥，膈寒不利，脅肋脹滿，膽火乘脾也，心煩躁亂，恍惚不寧，膽涎沃心也，甚則目黃目赤，夜不能寐。”除不寐外常伴有心煩意亂、胸悶脘痞、泛惡噯氣、口苦目赤等癥。王氏在其醫(yī)案中亦有“痰火擾亂，心神不寐”之論，以溫膽湯加黃芩、姜汁治之。溫膽湯出自《三因極一病證方論》。方中以半夏、竹茹溫涼相伍，化痰除煩；陳皮、枳實亦為溫涼配伍，增加理氣化痰之力；茯苓健脾杜絕生痰之源，是后世治療膽熱失眠首選。王氏另加黃芩以清膽經之火，姜汁調和脾胃?，F代藥理研究顯示溫膽湯能通過影響中樞神經遞質的傳遞等諸方面作用治療失眠[3]。后世以本方為基礎創(chuàng)立多種溫膽湯類方治療不同證型之不寐[4]。

4 胃失和降，陰陽失衡——和胃安神，交通陰陽

胃與不寐關系的論述始于《素問·逆調論》，言“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也”。后世醫(yī)家概括為“胃不和則臥不安”，泛指因胃腑的生理功能失調所致的失眠。脾主升清，胃主通降，二者上下通達，為陰陽升降出入之樞紐。若脾健胃和，則升降出入之道通暢，陰陽得以交匯，則寐可成，反因素體胃弱，運化無力，升降失調，陰陽失交，氣血匱乏，心神失養(yǎng)，或飲食不節(jié)，胃腑受傷，宿食停滯，痰熱內生，上擾心神，均可導致不寐。如《張氏醫(yī)通·不得臥》論述道：“脈滑數有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！?/p>

《王九峰醫(yī)案》中記載“泄瀉后寤而不寐，嘔吐痰涎，陰傷胃不和也”，此“胃不和”乃因泄瀉、嘔吐傷及脾胃陰液，陰虛不能納陽，陽氣獨行于外，則寤而不寐。王氏選用《靈樞》半夏秫米湯，該方被后世譽為“治療失眠第一方”，亦為治療“胃不和則臥不安”的基本方，方中半夏、秫米同用，一溫一涼，相輔相成，黏滑滋燥和胃，胃氣以降為順，胃氣降則脾氣升，清陽得升，濁陰得降，痰濕得祛，則上下陰陽和也，自能入寐。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》也提道：“半夏秫米湯原甚效驗，誠以胃居中焦，胃中之氣化若能息息下行，上焦之氣化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏與秫米并用，俾胃氣調和順適，不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。”秫米一般被認為是高粱米，吳鞠通認為可用大劑量薏苡仁代替[5]，亦有學者認為可用夏枯草代替，療效良好[6]。

5 肝郁血虧，心神失養(yǎng)——疏肝理氣，養(yǎng)血安神

肝為剛臟，體陰而用陽，肝主疏泄，調暢情志，又主藏血，調節(jié)周身血流量，《讀醫(yī)隨筆》指出：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！比桓螝庾钕矖l達，一遇拂郁之事，則澀滯不可解，《素問》謂之“百病生于氣也”?！案尾匮?，血舍魂”，肝主藏血，魂以血為依托，肝為魂之居所，晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐。如精神抑郁、生活緊張或所愿不遂，皆可致肝氣郁結，從中化火，肆意妄行，火旺則傷血，藏血功能失職，魂不守舍，是以欲臥不得眠。如《普濟本事方·中風肝膽筋骨諸風》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”血液是神志活動的物質基礎，如人體血液供應充足，肝藏血功能正常，魂就有所舍，神志活動就有物質保障，但如肝氣郁滯，木克脾土，則脾不能化，木克胃土，則胃不能受，脾胃虛弱，氣血乏源，肝血虧虛，魂不守舍，亦可導致不眠。

《王九峰醫(yī)案》中記錄一則病案，一老年患者因“心境不暢，暴怒傷陰”導致“肝失條達”從而引起“兩脅痛如刀刺，胸悶噯氣，口內作甜，夜不成寐”。王氏明確指出病因為心境不暢，七情郁結化火，病機為肝失條達，暴怒傷陰，心神被擾。治療以川楝子、延胡索、白蒺藜、陳皮疏肝解郁及理氣止痛，黃連、郁金清泄肝經郁熱，麥冬、石斛滋潤肝損之陰，遠志、酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神，諸藥共奏疏肝清熱、養(yǎng)陰安神之功。在生活調攝上，王氏指出老年人本身肝陰不足，更應注重調暢情志，避免七情郁結。

6 小結

王氏基于臟腑辨治不寐雖可分腎、心、膽、胃、肝之異，但臨證應用常多證兼夾，如心脾兩虛常合并心膽氣怯，心腎失交常合并肝氣郁結，治療應數經并治，不可顧此失彼。王氏臨證主次分明，明辨標本，施治有序，如“素有心脾兩虛，復加膽熱擾心”，則“專補精血，不尋痰火”，而對于“產后氣血交虧，素有痰火”，治療則以清熱化痰安神為主。王氏治療不寐一癥，注重調養(yǎng)脾胃，顧護后天之氣，多方均與半夏秫米湯合用或加姜汁以和養(yǎng)胃氣?？傊跏现委煵幻缕浞治霾C常能深入淺出，平正通達，選方施藥緊扣病機，重視脾胃，直入臟腑，王氏從臟腑辨證治療不寐的經驗豐富和發(fā)展了不寐的臨床辨治。