★ 蘭琴 吳春紅 王騰宇 庾馨予 華詩(shī)培 熊鳴峰*（.南昌市洪都中醫(yī)院治未病中心 南昌 0008；.南昌市洪都中醫(yī)院門(mén)診部 南昌 0008；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004）

舌診是一種中醫(yī)診察疾病的重要方法，臟腑、氣血、津液的病變、病邪的淺深、胃氣的盛衰都可從舌質(zhì)、舌苔進(jìn)行辨證。裂紋舌屬于臨床上十分常見(jiàn)的一種舌形表現(xiàn)，主要是指患者舌面出現(xiàn)數(shù)量不等，深淺不一且面積大小不同的各種形態(tài)明顯的裂痕或裂溝。裂紋舌以深如刀割剪碎狀為主，也有縱形狀、橫形狀，橫直皺紋而短小狀，另外還有人字形、井字形、爻字形，甚至還會(huì)出現(xiàn)輻射狀、腦回狀、鵝卵石狀等［1］。臨床發(fā)現(xiàn)，裂紋舌可輔助各系統(tǒng)疾病尤其是糖尿病的早期診斷［2］。筆者曾對(duì)136例糖尿病前期患者舌象圖進(jìn)行分析，從舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色四個(gè)方面進(jìn)行觀察，其與血糖的升高降低及糖尿病發(fā)病情況存在著一定的相關(guān)性，且對(duì)疾病的診斷診療、血糖指標(biāo)的評(píng)定以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著極強(qiáng)的臨床研究和臨床指導(dǎo)意義。故本文從裂紋舌形成機(jī)理、裂紋舌與糖尿病病因病機(jī)及診治的相關(guān)性做進(jìn)一步探討。

1 裂紋舌源流

中國(guó)古代關(guān)于“裂紋舌”最早記載于西漢馬王堆漢墓帛書(shū)《足臂十一脈灸經(jīng)》，將其記錄為“舌輅”“舌柝”?！墩f(shuō)文解字》中對(duì)“輅”的解釋是“車(chē)軨前橫木也”［3］，即車(chē)轅上用來(lái)挽車(chē)的橫木；“柝”者“判也。從木聲。”判是分開(kāi)的意思。王憶勤等［4］認(rèn)為：“舌輅”“舌柝”即是裂紋舌的最早描述。

唐宋時(shí)期，醫(yī)家對(duì)“舌裂”有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，除舌形描述外還詳細(xì)論述其形成機(jī)理及治法方藥。如唐代王燾《外臺(tái)秘要》云：“由心脾積熱熏蒸，或妊娠胎火上沖所致者，癥見(jiàn)舌上生瘡，舌裂舌腫。”［5］書(shū)中描述“舌裂”的舌體形態(tài)和舌裂形成的機(jī)理。北宋《太平圣惠方》中提出：“治時(shí)氣熱盛，昏如醉，及腸脅痛，百節(jié)酸痛，舌裂生瘡，宜服麥門(mén)冬散?！保?］提出時(shí)氣熱盛引發(fā)舌裂生瘡，并提出服麥門(mén)冬散的治療方法。

“裂紋舌”一詞最早見(jiàn)于元代《敖氏傷寒金鏡錄》，并一直沿用至今。書(shū)中記載有“有裂紋如人字，或如爻字，則外證身熱口渴，甚則神昏、譫語(yǔ)”“若中有裂紋，如川字、爻字、人字不等，或裂字直槽者，癥狀多由實(shí)熱人誤服溫補(bǔ)藥，熱火在臟腑相爭(zhēng)所致”［7］。清代劉恒瑞在《察舌辨癥新法》所云：“中有直溝，如刀背印成，陰液元?dú)饨蕴撘?。”?］

2 裂紋舌形成機(jī)理探討

近代醫(yī)家曹炳章《辨舌指南》中指出：“平人之舌無(wú)紋也，有紋者血衰也，紋少、紋淺，衰之微；紋多、紋深者，衰之甚?！保?］書(shū)中對(duì)裂紋舌的形態(tài)特點(diǎn)作了詳盡的描述，對(duì)于裂紋舌形成機(jī)理及相應(yīng)的中醫(yī)證型和治療方法都有提及。筆者認(rèn)為：導(dǎo)致裂紋舌形成原因無(wú)外乎虛實(shí)寒熱。因熱所致者居多，熱有虛實(shí)之分，有因?qū)崯嶂?，如溫?zé)?、暑熱、火毒而生者；有因陰虛而致虛熱而生者；裂紋舌之虛，總以陰液虧耗為本，多因火熱傷陰而成，具體有肝陰虛、胃陰虛、腎陰虛和血虛之異。因寒所致裂紋，一般與陽(yáng)虛并見(jiàn)，多因脾腎陽(yáng)虛、久病寒凝血瘀而生。臨床上最為常見(jiàn)的舌淡白胖嫩，且舌邊有明顯齒痕的裂紋者，則多是由于脾虛濕浸而成。故趙志紅等［1］提出：濕為陰邪，留戀不去應(yīng)該先傷人之陽(yáng)氣，蘊(yùn)久不解而成濕熱，濕熱之邪亦先傷及人的正氣，而后，方可陽(yáng)損及陰，使人氣陰兩傷?？梢?jiàn)，熱邪、濕邪、陰虛、血虛、陽(yáng)虛等均為裂紋舌形成的主要原因。

3 消渴病的病因病機(jī)研究

糖尿病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”范疇，其描述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“其氣上益……轉(zhuǎn)為消渴”，《諸病源候論》中對(duì)其有了更詳細(xì)的記錄：“消渴者……渴不止……小便多也”。后世醫(yī)家確定為“消渴病”，是以煩渴引飲、消谷善饑、小便頻數(shù)量多、或小便味甜、形體消瘦為主癥的一種疾病。除了病名的確立、癥狀的描述，對(duì)于消渴病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家均有記載和論述。具體而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，二陽(yáng)指陽(yáng)明，指出消渴病因病機(jī)為邪熱郁結(jié)于陽(yáng)明，使胃腸俱熱，繼而耗傷津液而成?！督饏T要略》設(shè)有“消渴小便不利淋病脈癥并治”篇，則更為完善的對(duì)消渴病因病機(jī)進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，可歸納為“胃熱致消”“因濕致消”“因瘀致消”“腎虛致消”四個(gè)方面?！吨T病源候論》提出久服石藥致消的病因，病機(jī)上強(qiáng)調(diào)“腎虛內(nèi)熱”?！肚Ы鸱健穼?duì)消渴病設(shè)專篇而論，提出久服丹藥，飲食不節(jié)、積熱傷津，房勞過(guò)度、腎精虧虛為其主要病因病機(jī)。劉河間所著《三消論》中提出消渴病的主要病機(jī)為燥熱。《丹溪心法》中正式提出上消、中消、下消之名，并分別闡述其病機(jī)治法。張景岳繼承了三消分類(lèi)方法，并提出“三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境狀態(tài)及人的飲食習(xí)慣、生活方式等，提出消渴病因多見(jiàn)于稟賦不足、飲食失節(jié)、勞逸失度、情志不遂［10］。對(duì)于其病機(jī)的認(rèn)識(shí)則各家有所側(cè)重，早在1982 年祝諶予首先在多年辨治糖尿病的基礎(chǔ)上提出了糖尿病血瘀證［11］，強(qiáng)調(diào)瘀血既是糖尿病的病理產(chǎn)物又是致病因素；仝小林［12］認(rèn)為：陰虛火旺為糖尿病的主要病機(jī)，火熱與陰傷并存；張玉萍［13］認(rèn)為：糖尿病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰不足、陰陽(yáng)兩虛為本；三焦郁熱、瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)。綜上所述，可將消渴病的病因病機(jī)概括為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，可分上、中、下三消［14］。

4 裂紋舌與消渴病的相關(guān)性研究

近年來(lái)，舌象作為糖尿病的特征性外候的研究不斷深入，如Guggenheimer J［15］發(fā)現(xiàn)糖尿病與裂紋舌顯著相關(guān)。張?jiān)伱返龋?6］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨床上有80 %的糖尿病患者均可見(jiàn)明顯的裂紋舌，其主要呈現(xiàn)出以“舌體中央為豎紋”的表現(xiàn)，且裂紋愈深愈長(zhǎng)則表明其血糖愈高，另外有較多的患者隨著其血糖的下降，其裂紋也會(huì)慢慢愈合。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，裂紋多出現(xiàn)在舌面前三分之一區(qū)域，呈縱行排列，空腹血糖升高以類(lèi)樹(shù)葉脈絡(luò)樣裂紋多見(jiàn)，餐后血糖升高以“爻”字樣裂紋多見(jiàn)，且裂紋多少與血糖高低呈正相關(guān)。

4.1 裂紋舌的形成機(jī)理與消渴病的主要病機(jī)存在一致性 裂紋舌的成因雖有熱邪（包括溫?zé)?、暑熱、火毒等）、濕邪、陰虛、血虛、?yáng)虛等不同，但其仍以熱所致者居多，實(shí)熱為陽(yáng)邪，其易傷津，舌體出現(xiàn)裂紋乃熱盛津傷所致。裂紋舌之虛，總以陰液虧耗為本，多因火熱傷陰而成，具體有肝陰虛、胃陰虛、腎陰虛和血虛之異。消渴病的病機(jī)雖有“胃熱致消”“因濕致消”“因瘀致消”“腎虛致消”不同，但主要病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)?？梢?jiàn)，兩者的病因病機(jī)不離“燥熱”與“陰虛”，存在高度一致性。故裂紋舌與消渴病存在高度相關(guān)性。

4.2 裂紋舌可指導(dǎo)糖尿病的診療 舌診對(duì)糖尿病的臨床診療及辨證分型有較為重要的指導(dǎo)作用，如闞紅星等［17］采用顏色、裂紋和齒痕等舌象特征識(shí)別方法實(shí)現(xiàn)糖尿病熱盛傷津證、氣陰兩虛夾瘀證、陰陽(yáng)兩虛證識(shí)別，結(jié)果表明隨機(jī)森林方法平均識(shí)別準(zhǔn)確率可達(dá)90.37 %，明顯優(yōu)于支持向量機(jī)。張?jiān)伱返龋?6］認(rèn)為裂紋舌多見(jiàn)于熱盛傷津的糖尿病患者，此類(lèi)患者的血糖多為重度升高，或伴有急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷）且嚴(yán)重脫水的患者。因此，糖尿病患者的舌象能夠從客觀的角度反映出其血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至膳食結(jié)構(gòu)狀況等。王露等［18］觀察中醫(yī)舌診對(duì)2 型糖尿病患者血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀況及膳食結(jié)構(gòu)的評(píng)估價(jià)值中，發(fā)現(xiàn)空腹血糖、餐后2 h 血糖異常組患者的舌苔厚薄、腐膩和舌色-R 指數(shù)明顯高于正常組；超重肥胖組患者的舌苔潤(rùn)燥、厚薄、腐膩及裂紋指數(shù)高于正常組；蛋白質(zhì)、脂肪攝入過(guò)高組患者的舌苔厚薄、腐膩和舌色-R 指數(shù)也顯著高于正常組。

5 問(wèn)題與展望

舌診是中醫(yī)的特色診法之一，是臨床辨證論治的主要手段。近年來(lái)對(duì)于舌診與糖尿病相關(guān)性研究的報(bào)道越來(lái)越多，但裂紋舌與糖尿病的相關(guān)性研究并不多見(jiàn)， 即使有也僅限于臨床觀察，對(duì)于裂紋舌對(duì)于糖尿病的早期診斷、與血糖的相關(guān)性及指導(dǎo)臨床治療，缺乏深入研究，且研究缺乏相對(duì)統(tǒng)一的研究方法與標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何使裂紋舌在糖尿病的診療辨治等方面更具科學(xué)性、指導(dǎo)性，將是我們下一步的研究重點(diǎn)。借助現(xiàn)代化采集分析舌象特征的儀器設(shè)備，將現(xiàn)代科技服務(wù)于古老的中醫(yī)，使舌上裂紋特征的采集更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而制訂裂紋舌與糖尿病血糖客觀量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，為糖尿病早期診斷和療效評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)，更好地提高中醫(yī)的辨證論治水平，推動(dòng)臨床診療水平的發(fā)展與提高。