★ 蔡曉蕾 蘇志揚 郭福裕 王德峻 陳能哲*（.德化縣醫(yī)院康復(fù)科 福建 德化36500；.南安市洪瀨中心衛(wèi)生院 福建 南安 36000）

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于椎動脈受壓迫或刺激而引起其供血不足，臨床上多表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頸項部疼痛、活動受限、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀。筆者綜述近幾年來中醫(yī)治療CSA 的臨床研究概況，歸納總結(jié)中醫(yī)治療CSA 的一系列方法，希望為探索CSA 的機(jī)理與臨床防治提供一定的參考。

1 中醫(yī)對CSA 的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并無關(guān)于CSA 的概念，大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其癥狀將其歸屬于“眩暈”范疇。對CSA 病因病機(jī)的認(rèn)識在幾千年的臨床實踐中不斷得以完善，概括起來有以下四個方面：（1）諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。先秦時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對眩暈提出了最基本的闡述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”最早指明了眩暈與肝、風(fēng)關(guān)系密切。若肝陰虧耗，肝陽上亢，上擾清竅；或肝郁乘脾，脾氣受損，運化失司，水濕內(nèi)停，醞釀成痰，而致氣機(jī)不暢，清竅失養(yǎng)；或肝失疏泄，肝風(fēng)內(nèi)動，清竅受擾，可致眩暈、耳鳴等。（2）無痰不作眩。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“心下有支飲，其人苦冒眩?！倍啻侮U述痰飲為眩暈發(fā)作的關(guān)鍵病因，其認(rèn)為痰為陰邪，可郁清陽，清陽不升則眩暈、耳鳴，主張用澤瀉湯或小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈。朱丹溪在《丹溪心法》中亦提出“無痰不作?！?，進(jìn)一步肯定了痰飲致眩的觀點。（3）無虛不作眩。朱丹溪在“無痰不作?！睂W(xué)術(shù)觀點之后，又補(bǔ)充了 “無虛不作眩”，明代張景岳在《景岳全書》中進(jìn)一步補(bǔ)充了“下虛致眩”，如“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下?！鼻以谥委熒咸岢隽恕瓣栔兄柼撜?，宜治其氣，如四君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯”，“陰中之陽虛者，宜補(bǔ)其精，如左歸飲、右歸飲、四物湯之類也”。（4）血瘀致眩。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首次闡述了“血瘀致眩”的理論，這是對眩暈病因病機(jī)認(rèn)識的一大進(jìn)步?！夺t(yī)林改錯》亦提出活血化瘀法治療痹病。自此，眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識更加全面化。

由上所述，本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛為肝腎不足、氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、瘀等邪瘀阻經(jīng)脈，擾動清竅，以致頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、頸部僵硬等。

2 臨床研究進(jìn)展

2.1 中藥治療 從神龍嘗百草到現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合的時代，中藥湯劑治療本病占有舉足輕重的地位。中醫(yī)藥在經(jīng)過長期的臨床實踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗，主要以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽、益氣健脾、燥濕化痰、祛瘀通竅為治則，在臨床上取得良好的療效。（1）滋補(bǔ)肝腎法：多以左歸丸為主。袁志光等［1］用加味左歸丸治療頸性眩暈，結(jié)果治療組總有效率87.5%，高于對照組（鹽酸氟桂利嗪膠囊治療）的68.8%，兩組總有效率比較差異顯著（P＜0.05）。（2）平肝潛陽法：方選天麻鉤藤飲。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，天麻鉤藤飲可促進(jìn)血漿CGRP 釋放，使血管擴(kuò)張［2］，達(dá)到改善血供效果。李瑞達(dá)等［3］用天麻鉤藤飲治療80 例肝陽上亢證者，結(jié)果治療組總有效率92.5 %，高于對照組的67.5 %。（3）益氣健脾法：方選補(bǔ)中益氣湯或益氣聰明湯。任永霞［4］對60 例CSA 患者進(jìn)行隨機(jī)對照治療，治療組在對照組（西比靈）基礎(chǔ)上加服補(bǔ)中益氣湯，結(jié)果治療組總有效率93 %，高于對照組的50 %。（4）燥濕化痰法：方選半夏白術(shù)天麻湯。若痰郁化火，上擾清竅，可用黃連溫膽湯加減治療。隨著物質(zhì)生活水平的提高，現(xiàn)代人大多肥膏厚味，痰濕聚集，所以臨床上因痰濕致病的較多見，在文獻(xiàn)中運用燥濕化痰法治療眩暈的記載也較多。（5）祛瘀通竅法：方選通竅活血湯。于瑞玲［12］運用通竅活血湯治療CSA，治療組在對照組（鹽酸氟桂利嗪和丁咯地爾）基礎(chǔ)上服用通竅活血湯，結(jié)果治療組在改善CSA 患者癥狀、體征及功能上效果更明顯，且在對椎基底動脈血流量、降低血管阻力及降低血液黏稠度方面效果更顯著。

2.2 針灸治療

2.2.1 毫針治療 現(xiàn)代研究表明，針刺能夠促進(jìn)局部肌肉、椎動脈等無菌性炎癥吸收，并且改善局部血液循環(huán)。目前，CSA 的針刺治療多采用傳統(tǒng)毫針針刺，穴取百會、風(fēng)池、完骨、天柱及枕后頸夾脊等腧穴，均取得良好療效［6-8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助彩超對頸椎動脈血流的觀察表明，針刺治療能起到擴(kuò)張血管，消除或緩解血管痙攣，改善椎動脈血供等效果［9-12］。蘇稼夫等［13］通過經(jīng)顱多普勒技術(shù)觀察到，針刺頸部不同穴位均可對椎基底動脈血流速度產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，可有效改善椎動脈的供血情況，糾正椎動脈血流動力紊亂，為針刺治療CSA 提供了可靠的理論依據(jù)。

2.2.2 腹針治療 艾宇［14］認(rèn)為在以神闕為核心的腹部，不僅存在著一個已知的與全身氣血運行相關(guān)的系統(tǒng)，并且還存在著一個尚未被知的全身高級調(diào)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅可向全身輸布?xì)庋?，還能對機(jī)體起到宏觀調(diào)控的作用，臨床上通過刺激腹部的特定穴位，可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)各臟腑、組織、器官的功能，達(dá)到調(diào)理氣血、平衡陰陽、扶正祛邪、治療疾病的目的。30 例患者針刺后，眩暈癥狀及功能評估量表評分與治療前比較顯著改善，且治療后椎動脈管徑、平均流速、每分鐘血流量亦有顯著改善（P＜0.01），說明腹針治療CSA 療效肯定。

2.2.3 火針治療 火針具有“針”與“灸”的雙重作用，在針刺治療的基礎(chǔ)上，還可以通過溫?zé)岽碳?，激發(fā)陽氣、鼓舞正氣，起到溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)等作用，起到緩解疼痛的治療效果。劉玲玲［15］應(yīng)用火針療法治療CSA，對照組用毫針針刺及西藥治療，結(jié)果總有效率火針組為96.7 %，毫針組為80.0 %，西藥組為66.7 %，火針組與毫針組、西藥組比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2.4 熱敏灸治療 熱敏灸療法全稱“腧穴熱敏化懸灸療法”，以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，用點燃的艾材懸灸熱敏穴位，達(dá)到透熱、擴(kuò)熱、傳熱，使得局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個體化施灸量，從而提高艾灸療效［16］。高峰等［17-18］用熱敏灸療法治療CSA 30 例，總有效率達(dá)93.3 %，認(rèn)為本法提高了CSA 的臨床療效。

2.2.5 針刀治療 針刀是將針與刀結(jié)合直接深入病變部位，對其進(jìn)行松解治療，從根本上解決肌肉等組織的壓迫及痙攣。馬軍光等［19］運用針刀治療CSA 28 例，對照組用毫針治療，結(jié)果針刀治療組近期總有效率為93 %，遠(yuǎn)期總有效率為89 %；針刺對照組近期總有效率為56 %，遠(yuǎn)期總有效率為30 %，治療組近期與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對照組，且有顯著性差異（P＜0.05），臨床上具有推廣意義。

2.2.6 穴位注射 穴位注射在達(dá)到針刺治療作用的同時也可將藥物直接注射到病變部位，對局部的血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)起積極作用，促使炎癥吸收，緩解肌肉緊張，有效緩解癥狀。高珊等［20］運用穴位注射頸夾脊穴治療CSA，治療有效率為97.5 %，高于電針組，且癥狀、體征及功能改善情況等明顯優(yōu)于電針組。

2.3 推拿配合牽引治療 推拿是中醫(yī)常用的外治法，其治療原則是以舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、理筋整復(fù)為主。牽引可改善頸椎力學(xué)平衡，能夠增大椎間隙和椎間孔的間距，改善椎間盤突出物、骨贅與周圍組織的相互關(guān)系，減輕或消除其對血管的刺激與壓迫，二者相互配合是治療CSA 的有效方法。白少聰［21］用推拿配合牽引治療CSA 80 例，臨床有效率為97.5 %。

2.4 其他治療方法 CSA 的中醫(yī)治療方法還包括浮針療法、針刺肌筋膜觸發(fā)點、中藥熏蒸、鍛煉，等等。在臨床上常用這些方法輔助治療，增強(qiáng)治療效果。浮針療法通過刺激掃散淺筋膜及肌肉再灌注，促進(jìn)局部新陳代謝，消除或減輕炎癥，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。針刺肌筋膜觸發(fā)點是將針直接刺激肌筋膜觸發(fā)點，最大程度喚起機(jī)械感受興奮，以去除疼痛，緩解肌肉痙攣。中藥熏蒸可直接促進(jìn)特效藥物由角質(zhì)層直接進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，直達(dá)病所，局部用藥效果較好。

綜上可見，中醫(yī)治療CSA 的臨床報道較多，方法各異。但其治療方法均有其最佳的適應(yīng)范圍及人群，如火針療法，是在針刺的基礎(chǔ)上具有“灸”的作用，針對實寒證者更具療效；而熱敏灸則具有熱敏灸感及經(jīng)氣傳導(dǎo)，對虛寒證者則更為適合，但因患者的個體差異、熱敏穴位及灸量的飽和程度不同，對施灸者要求較高，需要較大的人力成本；浮針療法通過對肌肉進(jìn)行再灌注治療，可迅速改善肌肉血流供應(yīng)，快速消除炎癥，但治療時需要患者配合做對抗訓(xùn)練，對患者的配合度有一定要求；針刺肌筋膜觸發(fā)點可快速達(dá)到止痛效果，但因刺激量較大，針感強(qiáng)烈，適合耐受程度較大的患者；中醫(yī)藥治療CSA 療效確切，但需一定的治療時間，可配合針刺治療，提高臨床療效。

3 思考與展望

相關(guān)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前的CSA 中醫(yī)研究依然存在以下問題：（1）忽略了從中醫(yī)臨床辨證思維角度研究CSA 的中醫(yī)病理特點。由于病理特點不明確、不統(tǒng)一，因此，中醫(yī)藥的干預(yù)具有很大的盲目性，缺乏從辨證施治的角度制定治則和治法，中醫(yī)的優(yōu)勢難以全面發(fā)揮；（2）目前大多學(xué)者研究的重點主要集中在發(fā)病期，對其余各階段關(guān)注不夠，缺乏從整體角度全過程認(rèn)識CSA 的機(jī)理；（3）CSA中醫(yī)療法多，各具優(yōu)勢，但對其具體適應(yīng)范圍及人群未規(guī)范、明確，給臨床治療CSA 的方法選擇上帶來一定困難；（4）缺乏有效評價CSA 的中醫(yī)量表。因為中醫(yī)癥狀、體征術(shù)語沒有統(tǒng)一規(guī)范，概念內(nèi)涵和獲取方法也不統(tǒng)一，所以量表難以獲得最佳信度、效度和應(yīng)用于臨床研究。

中醫(yī)注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察，因此筆者對此提出以下幾點建議：（1）中醫(yī)研究CSA 的有關(guān)問題，必須在整體觀念的指導(dǎo)下，針對每個階段，把外部的環(huán)境因素和機(jī)體的聯(lián)系、變化有機(jī)結(jié)合起來，動態(tài)地看待病理生理過程，以期從共同的病理機(jī)制探討CSA 的本質(zhì)；（2）規(guī)范各種中醫(yī)治療方法的使用范圍及人群，使得在治療CSA 時可選擇最佳的治療手段，充分發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢，提高臨床療效，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。（3）目前關(guān)于CSA 中醫(yī)量表未見相關(guān)報道，因此編制符合中醫(yī)辨證思維、適應(yīng)CSA 不同時期的中醫(yī)量表非常重要，以此為中醫(yī)研究CSA 提供客觀、有效的工具；（4）利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、分子神經(jīng)生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、蛋白組學(xué)等學(xué)科，從細(xì)胞、分子、基因等多角度對CSA 進(jìn)行深入研究，并與中醫(yī)的病理因素有機(jī)聯(lián)系起來，加強(qiáng)中醫(yī)藥CSA 的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而推動中醫(yī)微觀辨證的發(fā)展。