★ 葉小青 周嬌俐 黃勇 王茂泓***（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004 .江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

過敏性紫癜性腎炎（HSPNA）是因過敏性紫癜累及腎小球毛細血管和腎間質(zhì)血管而導致腎臟受損的疾病，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫或腎功能異常等癥狀［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用激素或免疫抑制劑等藥物治療，副作用大，且療效不佳。中醫(yī)認為，過敏性紫癜性腎炎屬于“血尿”“腎風”“水腫”等范疇［2］。一般認為，其主要病機為本虛標實，濕熱內(nèi)蘊、瘀毒傷絡(luò)，“濕熱”“瘀血”為病理因素，常采用清熱利濕、涼血化瘀、利水消腫等方法，療效亦不盡人意。王茂泓主任從六經(jīng)辨證入手，認為紫癜性腎炎多為少陽與少陰合病，病機關(guān)鍵為伏邪內(nèi)陷少陽、少陰，并從“伏邪”論治，不使用激索及免疫抑制劑等西藥，屢奏效驗，現(xiàn)介紹如下。

1 對伏邪的認識

伏邪，又稱伏氣，《中醫(yī)大詞典》謂：“伏邪是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏邪理論最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，意即冬季感受寒邪，未即時發(fā)病，至春季則易發(fā)生溫??；“冬不藏精，春必病溫”，是指冬季若腎精外泄，腎氣空虛，至春季也易發(fā)生溫病，此兩句被眾多醫(yī)家認為是伏邪學說的理論基礎(chǔ)。

宋代韓祗和提出了“伏陽致溫”的觀點，認為“寒毒薄于肌膚，陽氣不得散發(fā)而怫結(jié)，故傷寒反為熱病也”；張景岳提出“邪伏營衛(wèi)之間”的觀點。王茂泓主任綜合以上論述，結(jié)合多年臨床，認為過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病與伏邪有密切的關(guān)系。

2 對過敏性紫癜性腎炎病因病機的認識

一般認為，過敏性紫癜在病初多有外感，故其病因多與風、濕、熱、毒邪有關(guān)。發(fā)展至紫癜性腎炎，其病機多為風熱相搏或熱毒熾盛，或濕毒化熱，迫血妄行所致。但其進展的機理為何？又為何過敏性紫癜只有部分患者出現(xiàn)紫癜性腎炎？目前研究尚未深入。

《傷寒論·辨脈法》首次指出了伏邪出于咽的癥狀，認為：“師曰：伏氣之病，以意候之……假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛，似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛?！贝酥竿ㄟ^脈象及時氣來綜合辨別是否伏氣發(fā)病，春季脈微弱，伏邪必發(fā)，然其脈微弱又不離少陰。據(jù)此認識，結(jié)合臨床實際，王茂泓認為紫癜性腎炎的主要病因為外感風、寒，或濕濁、熱毒，其中以風為主因；基本病機為伏邪結(jié)于少陽，或郁于營分，或內(nèi)陷少陰。郁于營分則發(fā)紫癜；內(nèi)陷少陰則發(fā)腎炎。

紫癜性腎炎患者在發(fā)病前常有上呼吸道感染或者皮膚感染病史，上呼吸道感染后表現(xiàn)為咽喉紅腫、咽癢、咽痛、或鼻塞流涕等癥狀，皮膚感染后表現(xiàn)為皮膚紅腫、糜爛等癥狀。而無論是上呼吸道感染還是皮膚感染均屬于外來邪氣，或風、或寒、或濕濁、或熱毒，其中以風為主因。邪氣或從口鼻、或從皮毛而入，病變部位初起在表，屬于太陽病。當人體正氣不足時，邪氣入里，或傳至咽喉、或傳至焦膜、腠理，則發(fā)為少陽病。若邪氣結(jié)聚于咽喉，而咽喉在經(jīng)脈上與腎相連，正如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。當“冬傷于寒”或者“冬不藏精”而致少陰腎虛之時，邪氣結(jié)聚咽喉日久，則循足少陰腎經(jīng)下行，侵入腎臟，形成伏邪，內(nèi)陷少陰，故少陰腎虛之人易進展為紫癜性腎炎。如《諸病源候論·血病諸候》所說“風邪入于少陰則尿血”，邪入于腎，損傷腎絡(luò)，熱傷血絡(luò)，或腎氣虧虛，攝血失司，血溢于脈外而形成尿血；腎主藏精，腎失封藏，精微外泄，精脂下流，則見蛋白尿；腎主水，司氣化功能損傷，三焦水道決瀆失職，膀胱氣化不利，水液停滯，壅塞水道，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［3］。

3 從伏邪論治過敏性紫癜性腎炎

正氣是伏邪從少陽轉(zhuǎn)入少陰的關(guān)鍵，也是伏邪從少陰轉(zhuǎn)出少陽的關(guān)鍵。臨床發(fā)現(xiàn)，約有三分之一以上的紫癜性腎炎會出現(xiàn)咽喉的不適或紅腫，易于從此處轉(zhuǎn)入少陰。故亦需注意咽部的治療?！鹅`樞·憂恚無言》云：“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也。”咽喉既是呼吸出入鼻肺通道的樞紐，也是水谷由口入胃的竅道?！端貑枴り庩杽e論》進一步提出“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”，一陰指的是少陰，一陽指的是少陽。咽喉隸屬六經(jīng)之少陰、少陽，故紫癜性腎炎首先應(yīng)考慮從少陽、少陰論治。

此外，因紫癜性腎炎基本病機為伏邪結(jié)于少陽，內(nèi)陷少陰。而伏邪形成的原因為正氣不足?！靶爸鶞?，其氣必虛”，反之亦如此，因“冬傷于寒”之陽虛，“冬不藏精”之精虛，外邪入里，成為伏邪。伏邪結(jié)聚可成痰濕、熱郁、血瘀、毒聚，而伏風貫穿始終。正因為伏邪的特點為正虛邪伏，故紫癜性腎炎病情復雜，“冬傷于寒”可表現(xiàn)虛寒癥狀，“春必病溫”則表現(xiàn)溫熱癥狀，故其病情虛實夾雜、寒熱錯雜、表里同病，其治療原則也需扶正祛邪，溫清并用，托邪達表，如喻嘉言在《醫(yī)門法律·痢疾門》所言：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表。由表入里之邪，仍當使邪返回由表而去。”

依此治則，王茂泓在臨床治療紫癜性腎炎伏邪結(jié)于少陽、內(nèi)陷少陰者，多以小柴胡湯合麻黃附子細辛湯為基本方。小柴胡湯出自《傷寒論》，為治少陽病之主方，少陽乃開闔樞的樞機。方中柴胡透達少陽之邪，黃芩泄少陽之熱，二藥配伍以疏轉(zhuǎn)少陽之伏邪，半夏去痰，人參、生姜、大棗、甘草扶正托邪，小柴胡湯可以兼顧表里、寒熱、虛實，全方和解少陽，遏制郁火與痰濕生成，從本源上解決咽喉伏邪及不適的問題。其中以人參溫補元氣尤為重要，《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，外邪之所以會引動體內(nèi)伏邪發(fā)病，其本因乃正氣不足。少陽病的本質(zhì)是正氣已顯不足，故予以人參以補虛托邪，徐靈胎在《傷寒論類方》中提出：“小柴胡湯之妙在人參。”故予以小柴胡湯將伏結(jié)于咽喉的邪氣轉(zhuǎn)出太陽，從表而解。現(xiàn)代藥理研究亦表明，柴胡、黃芩、人參、甘草、大棗均具有顯著的免疫藥理活性，其作用趨向是抑制變態(tài)反應(yīng)，增強防御性免疫反應(yīng)［4］。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，是扶正、達表、透邪等治法的綜合運用。方中麻黃透邪發(fā)表；因邪氣內(nèi)陷于里，用細辛引麻黃入于少陰，以引出陷里之邪；附片溫少陰，內(nèi)固少陰之腎陽，則津液內(nèi)守，而不至于亡陽，并助麻黃以透邪出表［3］。正由里達表，從陰出陽之劑也。故對于正氣內(nèi)虛、風寒濕等邪氣深伏少陰之紫癜性腎炎患者，麻黃附子細辛湯溫腎助陽，透少陰之伏邪，從少陰出太陽而解，正為合拍。

4 驗案舉隅

患者魏某某，男，26 歲。2018 年6 月19 日初診。主訴：反復腰部酸痛伴咽癢2 年。 患者緣于2年前因感冒半月不愈，后出現(xiàn)雙下肢皮膚紫斑并輕度浮腫，就診于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，隱血2+，診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，予以強的松2 月，現(xiàn)雙下肢紫癜已消，但尿常規(guī)檢查仍為：尿蛋白3+ ，隱血2+，求進一步診治，故來我科門診就診?？滔掳Y見：雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙下肢無水腫，無皮疹，腰部酸痛，咽癢咽干，時咳嗽，痰薄白，大便偏稀，每天2～3 次，小便平，寐可，舌淡暗紅，苔薄黃，脈細弦滑，寸浮，右尺略沉。診斷：西醫(yī)：過敏性紫癜性腎炎；中醫(yī)：石水病（邪伏少陽，內(nèi)陷少陰）。 治予和解少陽，扶正透邪；方選小柴胡湯合麻黃附子細辛湯化裁：柴胡24 g、黃芩9 g、法半夏15 g、黨參15 g、炙甘草 6 g、麻黃6 g、制附片15 g先煎、細辛6 g、芡實30 g、紫金牛30 g、紫草12 g、蟬蛻4 g、僵蠶9 g，10 劑，水煎服，日一劑。

二診2018 年6 月28 日：藥后咽癢咳嗽減，大便稍結(jié)干，腰酸疼減，食納可，夜寐安，舌淡暗紅，苔薄黃，脈弦滑而濁，尺散，右寸浮，尿常規(guī)：隱血2+，蛋白2+。守方加補骨脂25 g，14 劑。

三診2018 年7 月12 日：咳嗽除，腰疼解，偶噴嚏，咽癢，口干，今早咽痛，食納可，大便日2 次，偏稀，小便平，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細弦滑，寸浮。尿常規(guī)：隱血1+，蛋白1+。守方紫草改15 g，14 劑。

四診2018 年7 月26 日：藥后咽癢口干除，納可，二便平，夜寐安，舌質(zhì)偏暗，苔薄黃，脈細弦滑，寸浮，尺略散，守方紫金牛改野葡萄藤30 g、玉米須30 g，14 劑。

五診2018 年8 月9 日：藥后無明顯不適，納可，二便平，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細弦滑，寸浮，尺略散。尿常規(guī)：蛋白陰性、隱血弱陽性。守方14 劑以鞏固療效。

按語：本例患者因外感引動伏邪，并常因外感而加重病情，使尿蛋白及隱血增加，邪伏少陰，發(fā)于少陽，邪伏于少陰，因誘因而發(fā)作，出現(xiàn)腰酸痛，尿蛋白及隱血。予以麻黃附子細辛湯使少陰伏邪由里達表，由陰出陽，邪發(fā)于少陽，出現(xiàn)咽喉疼痛，咳嗽，予以小柴胡湯，和解少陽，將體內(nèi)伏邪轉(zhuǎn)出太陽，從表而解，加紫金牛止咳化痰，蟬蛻即可利咽喉，又可托邪外出，有以皮達皮之效，紫草涼血透疹，既可清血分之熱毒，透疹又可托邪外出；僵蠶祛風解痙，化痰散結(jié)?！侗静輬D經(jīng)》謂其：“治中風，急喉痹，搗篩細末，生姜自然汁調(diào)灌之”。蟬蛻與僵蠶配伍，可以用于腎炎合并有急慢性咽炎和扁桃體炎患者，具有降尿蛋白功效［6］。野葡萄藤清熱涼血，利尿除濕，玉米須可以利尿消腫。共湊和解少陽，扶正透邪之功，故療效甚捷。