姚開源，楊愈剛，傅木海，郭銀樅

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院結直腸肛門外科，漳州 363000）

多原發(fā)性大腸癌 （multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）約占大腸癌病人的 2%-12.3%[1]，分為同時性和異時性MPCC[2]。 隨著對MPCC 認識增加，同時性多原發(fā)大腸癌診斷率較前明顯升高。對于MPCC 患者以往一般行全結腸或次全大腸切除，術后患者容易出現(xiàn)腹瀉[3]和營養(yǎng)并發(fā)癥。 我院自 2009 年 1 月至 2019 年 12 月為 23 例升結腸加直乙狀結腸同時性多原發(fā)癌實施了腹腔鏡分段腸切除手術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年 1 月-2019 年 12 月共 23例患者，其中男 14 例（60.9%），女 9 例（39.1%）；年齡 35-73 歲，其中＞65 歲 7 例，≤65 歲 16 例；術前均經(jīng)腸鏡、活檢病理、MR/CT 等檢查證實為升結腸加直乙狀結腸同時性多原發(fā)癌， 符合MPCC 的診斷標準，其中病灶為升結腸加直腸15 例（65.2%），升結腸加并乙狀結腸8 例（34.8%），術前臨床分期I-III 期。

1.2 方法 采用頭低改良截石位，臍下建立縱行觀察孔，建立氣腹，壓力13mmHg，右下腹腹直肌外側緣平髂前上棘建立12mm 主操作孔，左上腹腹直肌外側緣建立10mm 操作孔，右中腹及左下腹腹直肌外側緣建立兩個5mm 輔助操作孔，術者先于患者右側，完成腹腔探查后再次探查確認腫瘤的位置、腸管長度，確認手術方式，按內側中間入路行保留左結腸血管253 組清掃的乙狀結腸癌根治術/直腸前切除術；改頭高15°，術者改于患者左側，按內側中間入路行保留中結腸左支223 組淋巴結清掃的右半結腸切除術，向上繞臍右延長觀察孔作為輔助切口，行體外回腸橫結腸端側吻合，再于腔內行結腸直腸端端吻合，放置引流，完成手術。

2 結果

23 例患者均順利完成腹腔鏡手術。 手術時間（180.6±14.2）min，術中出血量（71.9±20.5）ml，術后肛門排氣時間（52.7±10.1）h，術后住院（8.2±1.0）d；術后無腸壞死、吻合口出血、吻合口瘺等嚴重手術并發(fā)癥及圍手術期死亡病例；術后病理檢查清掃淋巴結個數(shù)（41.5±10.6）枚，術后病理分期 I 期 2 例（8.7%），II 期 9 例（39.1%），III 期 12 例（52.2%）；隨訪 1-10 年，2 例 III 期患者分別于術后第 3、 第 5年出現(xiàn)遠處轉移死亡；術后隨訪患者無出現(xiàn)明顯腹瀉和營養(yǎng)并發(fā)癥。

3 討論

MPCC 在臨床上并不少見，約占大腸癌的2%-12.3%，蔡三軍提出[4]診斷標準：⑴每個大腸腫瘤均經(jīng)病理證實為癌； ⑵癌灶之間應有正常腸壁粘膜間隔； ⑶經(jīng)病理檢查除外一個腫瘤為另一個腫瘤的復發(fā)或轉移； ⑷除外家族性腺瘤病及潰瘍性結腸炎相關的大腸癌；以6 個月分為同時性和異時性多原發(fā)大腸癌[5]。 臨床表現(xiàn)與單發(fā)大腸癌無特異[6]，診斷主要依靠內鏡、CT/MR、 大腸鋇灌造影、CT 仿真內鏡、術中探查及術后解剖標本。 近年來隨著對MPCC 認識增加，發(fā)現(xiàn)率不斷提高。 但是一直以來漏診和誤診不低， 特別是同時性多原發(fā)性大腸癌，主要原因是遠端癌腫出現(xiàn)腸腔狹窄無法完成全結腸鏡檢查[2]，筆者認為對于該類患者，術中腸鏡是一個簡單有效而且必須的檢查方法。

MPCC 的治療中仍以手術治療為主[3]，療效不比單發(fā)大腸癌差[4]，這提示我們對于MPCC 治療要積極。 按各個單病灶所在位置需行的根治手術分為右半結腸切除術、橫結腸癌根治術、左半結腸切除術、乙狀結腸癌根治術/直腸前切除術、低位直腸前切除術、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術；并根據(jù)腸系膜上/下血管分為兩部分血供系統(tǒng)手術。 手術原則要考慮一下幾點：⑴同一手術部位：擴大切除[3]，注意切緣；⑵相鄰手術部位或者間隔一個手術部位：同一血供系統(tǒng)行聯(lián)合擴大切除 ， 不同一血供系統(tǒng)行次全大腸； ⑶相隔兩個手術部位以上： 可考慮分段切除， 比如右半結腸切除術 加乙狀結腸癌根治術/直腸前切除術， 橫結腸癌根治術加低位直腸前切除術；⑷有一手術部位行APR，那么另一手術部位在同一血供系統(tǒng)則行聯(lián)合擴大切除， 不同一血供系統(tǒng)則行分段切除； ⑸三個手術部位以上推薦行次全結腸或大腸切除術； ⑹有家族史或者合并多發(fā)散在息肉者，特別是HNPCC 患者，推薦行次全大腸或全大腸切除[7]。

本組病例行保留左結腸血管253 組淋巴結清掃的乙狀結腸癌根治術或直腸前切除術以及保留中結腸左支223 組淋巴結清掃的右半結腸切除術， 從腫瘤的根治性來說完成根部淋巴結清掃的保留左結腸血管乙狀結腸癌根治術或直腸前切除術[8]及保留中結腸左支的右半結腸切除術[9]與不保留血管的手術療效相當， 而保留了左結腸血管及中結腸血管左支可以保證保留的左半結腸的血供[10,11]。 該手術需注意：⑴選擇好觀察孔、操作孔位置可以減低手術難度； ⑵術前評估及術中探查病灶位置至關重要； ⑶一般先行腸系膜下血管系統(tǒng)手術 ； ⑷若出現(xiàn)重建困難或保留血管失敗時應及時更改術式[3]；⑸手術醫(yī)師需要有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗 。 本組病例術后無腸壞死、吻合口出血、吻合口瘺等嚴重手術并發(fā)癥， 進一步證明保留血管的分段腸切除手術是安全可行的， 而腹腔鏡手術有更好完成保留血管的根部淋巴結清掃[11-13]及微創(chuàng)的優(yōu)勢[14-15]。 從隨訪的情況來看5 年生存率與單發(fā)大腸癌沒有差異[3]，因此升結腸加直乙狀結腸同時性多原發(fā)癌的腹腔鏡手術是安全可行的、 療效是確切的，保留左半結腸后患者生活質量大大提高。由于本組病例不多， 且術前剔除了IV 期的患者，該方法療效有待進一步觀察。 我們期待開發(fā)更加有效的MPCC 診療方法， 進一步提高患者生活質量。